李輝華　徐小平　張永濤

損傷控制性手術(shù)在肝癌自發(fā)性破裂大出血治療中的價值

李輝華徐小平張永濤

目的 探討損傷控制性手術(shù)（DCS）理念在肝癌自發(fā)性破裂大出血中的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析2001年1月至2010年5月采用DCS治療21例肝癌自發(fā)性破裂大出血患者的臨床資料。結(jié)果 21例患者取得滿意效果，1例患者術(shù)后第7天死于肝功能衰竭，肺部感染4例，膽瘺2例，切口感染3例。結(jié)論 肝癌自發(fā)性破裂大出血患者，按照DCS原則，可降低手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，使患者及時康復(fù)。

損傷控制性手術(shù) 肝癌 自發(fā)性破裂大出血

損傷控制性手術(shù)（DCS）是1983年由Stone首先提出，是近年來比較受重視的一種外科治療新理念，其多應(yīng)用于較嚴重的創(chuàng)傷救治，現(xiàn)逐漸發(fā)展應(yīng)用于非創(chuàng)傷的嚴重外科疾病。2001年1月至2010年5月，本院采用DCS原則分階段、分步驟治療21例肝癌自發(fā)性破裂大出血患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組21例患者中，男9例，女12例；年齡34～79歲，平均58.6歲。所有患者均無外傷史；均有不同程度上腹部疼痛；伴有休克或休克前期癥狀；均行腹腔穿刺抽出不凝血；術(shù)前明確診斷原發(fā)性肝癌14例；有乙型肝炎病史18例；行B超檢查或CT檢查腫瘤提示肝內(nèi)占位17例。入院時肝功能按Child-Pugh分級：A級0例，B級7例，C級14例。

1.2治療方法 13例患者采取急診手術(shù)，術(shù)中出血量為2000～4000ml，采用紗布填塞7例，單純縫合止血3例，肝動脈結(jié)扎+縫合止血3例，出血控制后放置腹腔引流管，臨時關(guān)腹或快速關(guān)腹；8例行肝動脈栓塞治療（TAE），將導(dǎo)管插至肝總或肝固有動脈進行造影，明確腫瘤血管及出血情況后，注入碘化油或明膠海綿，使腫瘤血供栓塞，達到止血目的。所有患者均入住ICU復(fù)蘇，主要是針對患者休克后產(chǎn)生的低溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙進行治療，包括體液復(fù)蘇、機械通氣、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血功能障礙。一般需要24～48h，患者體溫、凝血系統(tǒng)，血漿乳酸鹽水平，肝功能恢復(fù)正常后，完善相關(guān)檢查后再次行手術(shù)，行肝癌不規(guī)則切除術(shù)16例，其中5例因腫瘤大、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移無法手術(shù)治療，遂注射無水乙醇和術(shù)中行射頻消融術(shù)。

2　結(jié)果

21例患者取得滿意效果，1例患者術(shù)后第7天死于肝功能衰竭，肺部感染4例，膽瘺2例，切口感染3例。

3　討論

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對DCS在嚴重創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用極為重視，從嚴重創(chuàng)傷擴展到危重癥治療，從而提高危重癥治療水平。DCS是指在處理嚴重創(chuàng)傷時，采用快速、簡單操作，但又能控制病情的進一步惡化，保留進一步處理的條件，使患者獲得復(fù)蘇時間，在患者生命得以保全、病情比較平穩(wěn)后再行進一步復(fù)蘇，有機會再進行完整、合理的再次或分期手術(shù)［1］。

DSC的病理生理基礎(chǔ)：（1）低體溫（指體溫＜35°）：低體溫能抑制血小板功能，損壞凝血機制，增加纖溶蛋白的活性，導(dǎo)致凝血功能障礙，還可造成致死性心律失常，全身血管外周阻力增加［2］，低溫時間越長，全身多器官功能衰竭綜合征發(fā)生率越高，病死率越高。（2）代謝性酸中毒：嚴重失血患者，全身組織灌流不足，細胞代謝失常，無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒。血乳酸水平高低與患者預(yù)后有關(guān)，目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。本資料顯示，如果患者能夠在24h內(nèi)清除血乳酸，存活率可達100%，而在24h～48h內(nèi)清除者存活率僅為14%［3］。（3）凝血功能障礙：低體溫、大量輸血及輸液、酸中毒激活纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致凝血功能障礙，特別是低體溫影響更大，能導(dǎo)致DIC。

DCS包括3個階段：（1）簡化手術(shù)，用最簡單的方法控制病情。（2）重癥監(jiān)護室的復(fù)蘇、包括恢復(fù)血容量、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸支持、糾正低溫、凝血障礙和酸中毒［4］。（3）當(dāng)患者生理條件允許時行腹部確定手術(shù)，通常在首次手術(shù)后≥48h進行［5］，包括去除填塞，探查重建，關(guān)閉腹腔等。

實施DCS適應(yīng)證包括［6～10］：（1）低血壓和休克時間持續(xù)時間＞70min。（2）嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.25，堿剩余＜-8mmol/L，血乳酸＞5mmol/L）。（3）低體溫（＜35°）。（4）凝血功能紊亂（PT＞19s，APTT＞60s）。（5）輸血＞10U。（6）術(shù)中輸液量≥12000ml。若出現(xiàn)以上任何一種情況時，宜早行DCS。

肝癌自發(fā)性大出血是中晚期肝癌嚴重并發(fā)癥，約占14%，如搶救不及時，多數(shù)患者因失血性休克而死亡，約占肝癌死亡的9%［11］。肝癌自發(fā)性破裂治療方案有：保守治療、介入治療、手術(shù)治療。少部分肝癌破裂出血患者入院時生命體征平穩(wěn)、肝功能A級，可急診行Ⅰ期肝切除；但大多數(shù)肝癌破裂出血患者，入院時有休克或休克前期表現(xiàn)，肝功能＞B級，不能行Ⅰ期肝切除，術(shù)者應(yīng)盡快判斷患者的出血及肝功能情況，預(yù)先做出判斷［12］，采用DSC處理。對于能快速糾正休克的患者可考慮介入手術(shù)，控制出血，對于不能糾正休克患者，應(yīng)立即采取手術(shù)控制出血。雖然Ⅰ期肝切除能有效止血并且切除病灶，防止腹腔轉(zhuǎn)移，一次手術(shù)即可，減少患者再次手術(shù)痛苦；但是當(dāng)行肝葉切除手術(shù)時，患者常因手術(shù)時間長，出血多，凝血功能障礙，術(shù)前肝功能差，準(zhǔn)備不充分而出現(xiàn)肝功能衰竭，術(shù)后出血、腫瘤殘留或復(fù)發(fā)等情況；研究表明Ⅰ期手術(shù)切除住院期間病死率高于Ⅱ期手術(shù)病死率［13］，故肝癌破裂大出血患者手術(shù)目的是控制出血，糾正休克。本組患者術(shù)前均有休克或休克前期表現(xiàn)，肝功能均＞B級，均采用損傷控制性手術(shù)，取得滿意效果。

肝癌自發(fā)性破裂大出血危重患者常出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙及高分解代謝狀態(tài)，此時進行創(chuàng)傷大、復(fù)雜肝葉切除的手術(shù)，其結(jié)果可能加重機體生理代謝紊亂，使復(fù)蘇更困難，在這種情況下應(yīng)考慮DCS。肝癌自發(fā)性破裂出血患者本身不是決定長期生存的主要因素，決定長期生存及療效差別主要因素是治療方法的選擇，因此采用DCS治療肝癌自發(fā)性破裂大出血的患者，待患者出血停止，肝功能正常，酸中毒糾正，全身情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)，可降低患者手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)并發(fā)癥及病死率，使患者早期康復(fù)。

1 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國實用外科雜志,2006,26（8）：561～562.

2 Rotondo MF,Zonies DH.The damage control sequence and underlying logic.Surg Clin North Am,1997,77（4）：761～777.

3 Abramson D,Scalea TM,Hitckhcock R,et al.Lactate clearance and survival following injury.J Trauma,1993,35（4）：584～589.

4 Parr MJ,Alabdi T.Damage control surgery and intensive care.Injury, 2004, 35（7）： 713～722.

5 Johnson JW,Gracias VH,Schwab CW,et al.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury.J Trauma,2001, 51（2）：261～271.

6 Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Hasevolution in awareness of guidelines for institution of damge control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen.Arch Surg, 2004, 139（2）： 209～214.

7 趙小剛,江觀玉.多發(fā)傷救治的損傷控制策略.中華創(chuàng)傷雜志,2006,22（5）：334～335.

8 李喆,華積德.損傷控制外科理念在嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷救治中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷雜志,2006,22（5）：321～323.

9 李德輝,孫備.腹部損傷控制手術(shù)的研究進展.中國實用外科雜志,2006,26（8）：638～640.

10 李寧.外科新理念：損傷控制性手術(shù).中國實用外科雜志,2007, 27（1）：28～31.

11 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.1230.

12 Loveland JA, Boffard KD.Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg,2004,91（9）：1095～1101.

13 趙紅川,耿小平,朱立新.肝細胞肝癌自發(fā)性破裂的診斷與治療.中華普通外科雜志,2011,26（2）：170～172.

321400 武警浙江總隊嘉興醫(yī)院外一科