趙亞鵬 牛一山

牙齒磨損是由單純的機械摩擦造成的牙體硬組織的慢性喪失。根據(jù)硬組織喪失的病因、速度和危害，常分為牙齒磨耗，牙齒酸蝕，牙齒磨損。牙齒磨耗是通過牙齒牙合面及鄰面接觸所產(chǎn)生的生理性牙體硬組織喪失。其臨床特征是牙合面光滑且有光澤平坦的面，在顯微鏡下觀察其外觀有細(xì)小的平行劃痕[1]。在人的一生中，少量的、逐漸的牙齒磨耗屬于生理現(xiàn)象，是增齡性變化[2，3]。牙齒酸蝕是指牙體硬組織在酸性物質(zhì)中的脫礦與溶解。酸性物質(zhì)可以是人體自身的胃酸或者是外源性的酸性工業(yè)蒸汽(鹽酸等)和膳食成分(如飲料，酸性水果等)。牙齒磨損是由牙齒與其他材料即除牙齒以外的物體之間的相互作用而導(dǎo)致的牙體缺損[2]?？稍斐裳辣举|(zhì)暴露、食物嵌塞和牙周病等，嚴(yán)重者會造成口頜系統(tǒng)的功能紊亂[4]。牙齒重度磨損通常是由多種因素共同作用的結(jié)果?，F(xiàn)將當(dāng)前多數(shù)學(xué)者的觀點分為牙齒硬組織因素、化學(xué)因素、生物因素、物理因素及其他因素幾方面進(jìn)行闡述。

1. 牙體硬組織因素

1.1 牙釉質(zhì) 牙釉質(zhì)是牙齒的最外層結(jié)構(gòu)，是牙齒自身對抗磨損的首道防線。所以牙釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)及發(fā)育情況是影響其喪失的重要因素。釉柱的摩擦性能呈現(xiàn)出明顯的非均質(zhì)性和各向異性[5]，釉質(zhì)喪失速度決定于所測部位及該部位的化學(xué)組成以及釉柱排列方向。黃毅等學(xué)者[6]將納米壓痕/ 劃痕儀應(yīng)用于研究牙釉質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)及釉柱的納米摩擦性能，發(fā)現(xiàn)恒牙釉質(zhì)力學(xué)性能從外層到內(nèi)層存在較大差異，外層牙釉質(zhì)硬度要比釉牙本質(zhì)界附近的釉質(zhì)硬度降低很多。牙釉質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)為釉柱，其中心區(qū)域的摩擦性能最好，從釉柱邊緣向中心呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。其中，釉柱頭部的耐磨性能優(yōu)于尾部。隨著施加于釉質(zhì)表面的力和作用點的不斷擴(kuò)大，其表面會產(chǎn)生脆性剝脫，開始出現(xiàn)磨擦碎屑，呈現(xiàn)出實質(zhì)性可見的磨損。在牙齒的不同面上的牙釉質(zhì)摩擦磨損性能有明顯差異，不同載荷下咬合面的耐磨性較軸面好[7]。Zheng SY 等[8]通過納米劃痕實驗發(fā)現(xiàn)劃痕平行于釉柱方向的磨損量小于垂直于釉柱方向。這與釉柱與釉間質(zhì)區(qū)的硬度與彈性模量比有關(guān)。二者之間的差異與其微觀結(jié)構(gòu)、化學(xué)和物理性質(zhì)密不可分。釉間質(zhì)與釉柱相互配合，使釉質(zhì)有更好的耐磨性。

釉質(zhì)發(fā)育不全：是指在兒童的發(fā)育過程中，由于基因變異造成蛋白發(fā)育異常，而導(dǎo)致釉質(zhì)晶體結(jié)構(gòu)發(fā)育的不完全[9]。釉質(zhì)發(fā)育不全中的牙釉質(zhì)與正常牙釉質(zhì)相比，無機質(zhì)含量較低，而對應(yīng)的有機質(zhì)含量升高。正常牙釉質(zhì)中，無機質(zhì)為其主要成分，只含有少量有機質(zhì)，兩者有序緊密的排列，這種釉質(zhì)結(jié)構(gòu)有較強的對抗外界的摩擦磨損和酸蝕等能力。李悅等學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)無論用電子顯微鏡還是原子力顯微鏡(AFM)觀察，同等載荷下釉質(zhì)發(fā)育不全牙的摩擦性能明顯低于正常牙。其中釉質(zhì)發(fā)育不全中的釉質(zhì)礦化不全，牙齒剛萌出到口腔便出現(xiàn)明顯的磨損現(xiàn)象。

四環(huán)素牙：牙齒發(fā)育鈣化過程中四環(huán)素對牙齒中的鈣離子有較強的親和性，形成四環(huán)素鈣復(fù)合物沉積于牙齒組織內(nèi)，導(dǎo)致牙齒釉質(zhì)層釉柱疏松，部分區(qū)域釉間質(zhì)喪失，造成釉質(zhì)發(fā)育不完全。較正常發(fā)育牙齒更易發(fā)生牙齒磨損，且隨其染色程度的增加而其耐磨性降低[11]。

氟斑牙：鄭輝等學(xué)者[12]通過分層比較正常牙及氟斑牙牙體硬組織硬度發(fā)現(xiàn)，正常牙的外層釉質(zhì)硬度明顯高于氟斑牙。隨著氟斑牙嚴(yán)重程度的增加，牙齒的摩擦性能也相應(yīng)降低。

1.2 牙本質(zhì) 牙本質(zhì)富有一定的彈性，其主要由牙本質(zhì)小管構(gòu)成，管周牙本質(zhì)包裹在牙本質(zhì)小管周圍，管間牙本質(zhì)充滿其中。張杰等學(xué)者[13]對牙本質(zhì)的硬度進(jìn)行研究，結(jié)果顯示離牙髓越近，硬度下降越明顯。得出內(nèi)層牙本質(zhì)的耐磨性明顯低于外層牙本質(zhì)。牙本質(zhì)的耐磨性與牙本質(zhì)小管的排列方向密切相關(guān)，當(dāng)力的方向平行于牙本質(zhì)小管時牙本質(zhì)較耐磨，而當(dāng)力的方向垂直牙本質(zhì)小管時牙本質(zhì)易磨損。

牙本質(zhì)發(fā)育不全：是一種罕見的常染色體顯性遺傳牙本質(zhì)發(fā)育異常的疾病，牙本質(zhì)發(fā)育不全的牙釉質(zhì)容易從釉牙本質(zhì)界剝脫，導(dǎo)致牙本質(zhì)直接暴露于口腔中，加快牙齒磨損，易造成髓腔的部分或完全暴露。

2. 化學(xué)因素

從化學(xué)角度來看，最常見的即為酸性食物飲料等，包括酸性食物如柑橘類水果和酸性飲料和一些藥物如泡騰維生素C 制劑，咀嚼維生素C 片，鐵補品等。其次為自身消化道產(chǎn)生的酸，包括由于心理障礙導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性嘔吐，如厭食癥和暴食癥，或因為一些異常胃腸道疾病導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。胃內(nèi)容物反流患者，其唾液流速較低、緩沖能力較差容易加重牙齒磨損[14]。另一個重要原因是空氣中的酸性物質(zhì)可加重牙齒磨損，多見于長期暴露在酸性空氣中的特定職業(yè)人群。此外，頻繁的在氯化物消毒的水中游泳會造成牙釉質(zhì)表面的酸蝕[15]。被酸蝕后牙齒的耐磨性會明顯降低。也有研究發(fā)現(xiàn)[16]，前牙磨損與喜食酸性食物無關(guān)。

3. 生物因素

口腔是一個極其復(fù)雜的環(huán)境，唾液是其重要的組成成分。唾液由口腔中的唾液腺分泌，通常呈中性，可以稀釋進(jìn)入口腔中的酸性物質(zhì)。食入口腔中的食物復(fù)雜多變，唾液的pH 值也隨之變動。若牙齒長期處于pH ＜7 的唾液中，較容易發(fā)生磨損，且隨著pH 值的降低，牙齒磨損亦隨之加重[17]。在口腔正常環(huán)境中，唾液可以對牙齒起到保護(hù)作用?？谇恢型僖毫吭黾?，流動性增強，緩沖能力會明顯增加，牙齒的耐磨性亦會明顯增強[18]。唾液的另一個重要作用是對牙齒形成保護(hù)膜，有效降低羥基磷灰石的溶解速率，且可以保護(hù)被酸蝕后的牙齒在刷牙過程中的硬組織喪失。唾液也可以使已經(jīng)脫礦的牙釉質(zhì)再礦化，實行一定程度的修復(fù)，增加牙釉質(zhì)的硬度[19]，但其并不能完全阻止牙齒磨損。

4. 物理因素

刷牙是一種保持良好口腔衛(wèi)生的方法，亦為造成牙齒磨損的物理因素。經(jīng)過酸蝕的牙齒刷牙后硬組織喪失明顯大于只經(jīng)酸蝕的牙齒。經(jīng)酸蝕后的牙齒在唾液中隨著再礦化時間的延長，刷牙會明顯減少釉質(zhì)或牙本質(zhì)磨損的量[20]。具有美白功效的牙膏更能導(dǎo)致顯著的磨損和腐蝕。其中以碳酸鈣作為摩擦劑的美白牙膏對加重牙齒磨損作用最明顯[21]。牙齒的磨損程度與刷牙的方法，力度，頻率等也息息相關(guān)[22]。

5. 其他因素

5.1 口頜系統(tǒng) 牙齒重度磨損的形成與咬合力的變化密切相關(guān)[23]。錯牙合畸形會在一顆或一組牙齒上產(chǎn)生應(yīng)力集中區(qū)，長期過大的咬合力會加速牙齒磨損。國外學(xué)者[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)錯牙合畸形與磨牙癥的發(fā)病密切相關(guān)。ui-sn 角和SN 交角減小均與下頜切牙磨損程度的增加有關(guān)。Cunha-Cruz J 等學(xué)者[25]報道，安氏Ⅰ類錯牙合畸形中上頜切牙和尖牙切緣的磨損較突出。而安氏Ⅱ類Ⅱ分類下頜切牙的唇面，上頜和下頜前磨牙的咬合面與下頜前磨牙與第一磨牙頰面的磨損較明顯。亦有學(xué)者[26]研究發(fā)現(xiàn)部分錯牙合畸形不會加重牙齒磨損，甚至正常牙合型的全牙列磨損程度高于錯牙合畸形中的前牙深覆蓋、后牙對刃及前牙反牙合。但是前牙對刃牙合者的磨損程度較重。

5.2 飲食習(xí)慣 喜食硬物的人群牙齒磨損較明顯。周丹等人[27]通過激光共聚焦掃描顯微鏡在體外實驗觀察，食物粒度或硬度越大，磨損越明顯。喜食辛辣飲酒等也會加重牙齒磨損。偏側(cè)咀嚼導(dǎo)致咀嚼側(cè)牙齒磨損較重[28]，一方面是因為長期單側(cè)咀嚼壓力增加接觸時間，另一方面由于偏側(cè)咀嚼容易導(dǎo)致咀嚼肌代償性發(fā)育從而加大咬合力。

5.3 年齡因素 牙齒的重度磨損的程度和患病率隨著年齡的增長而增加，有學(xué)者調(diào)查統(tǒng)計顯示，20 歲的人群中出現(xiàn)牙齒嚴(yán)重磨損的病例為3%，而在70 歲人群中其患病率高達(dá)到17%[29]。乳牙和恒牙的磨損行為亦會有較大差異，耐磨性最差的是乳牙牙本質(zhì)，其次為乳牙牙釉質(zhì)及恒牙牙本質(zhì)，恒牙牙釉質(zhì)最耐磨。乳恒牙耐磨性均取決于牙齒的功能面硬度與摩擦磨損性能及其顯微組織結(jié)構(gòu)[23]。

5.4 性別 大量文獻(xiàn)報道牙齒重度磨損的發(fā)病率與性別相關(guān)，男性比女性更容易發(fā)生牙齒磨損[30]，是因為男性的咬肌等肌肉纖維有更強的力量，在咀嚼過程中產(chǎn)生較大的咀嚼壓力，使得男性出現(xiàn)牙齒磨耗的比率相對較高。

5.5 非功能性的牙合因素 包括磨牙癥和口腔不良習(xí)慣等，磨牙癥(bruxism)是指在非生理狀態(tài)下咀嚼肌產(chǎn)生不自主收縮，使上頜與下頜牙齒發(fā)生磨動，并使下頜正常生理休息位暫停的現(xiàn)象[31]。通常可以產(chǎn)生100kg 的牙合力，比正常咀嚼高出5 倍之多。磨牙癥患者的所有牙齒均比非磨牙癥患者的牙齒磨損嚴(yán)重，而磨牙癥患者中磨牙聲音越明亮，頻率越高且持續(xù)時間越長者，牙齒磨損越嚴(yán)重[32]?？谇徊涣剂?xí)慣包括習(xí)慣性緊咬牙，磕瓜子，啃指甲、鉛筆等，這些不良習(xí)慣也可加重個別牙的局部牙齒磨損。

5.6 牙列缺損 牙列缺損可導(dǎo)致余留牙齒的咬合壓力過大，從而加重牙齒磨損。當(dāng)上下頜牙列中余留牙齒總數(shù)小于10 顆時，牙齒牙合面磨損程度會顯著增加，是牙齒功能面磨損的主要危險因素[33]。

5.7 口腔修復(fù)材料 當(dāng)牙列缺損后，用于修復(fù)的種植義齒，活動義齒，固定義齒等某些修復(fù)材料會加重牙齒磨損。研究表明非貴金屬會加重天然牙的磨損，而貴金屬合金對天然牙的磨損相對較小。目前最常用的陶瓷材料如氧化鋯陶瓷及飾瓷會增加牙齒的磨損[34]。

以上文獻(xiàn)簡要回顧得出，牙齒磨損是多種因素共同作用的結(jié)果。在臨床中，牙齒磨損可以引起一系列并發(fā)癥，應(yīng)該引起足夠的重視。很多年齡較小的患者牙體硬組織就因磨損而永久喪失，甚至失牙，對患者的身心健康造成嚴(yán)重的威脅。只有充分了解牙齒磨損的致病因素才能夠有效的預(yù)防并對其進(jìn)行早期診斷治療。綜上所述應(yīng)加強對牙齒磨損病因的宣傳，從而降低其發(fā)病率。

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