李蓓蕾

分三期內(nèi)外合治淋巴結(jié)核三例

李蓓蕾

三期；淋巴結(jié)核；內(nèi)外合治

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女，28歲。患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因右頸部耳下出現(xiàn)硬結(jié)3枚，大小不等，大者約3 cm×3 cm，皮色不變，按之堅(jiān)硬活動(dòng)，不痛；伴見(jiàn)納差、精神困倦，消瘦，無(wú)發(fā)熱。經(jīng)某醫(yī)院活檢為“淋巴結(jié)核”，X線(xiàn)胸透示“右上肺有鈣化點(diǎn)，肺門(mén)淋巴結(jié)增大”；查血沉60 mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×109/L，中性0.6，淋巴0.4。用抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腫塊逐漸增大，左頸部亦出現(xiàn)一花生大腫塊，特來(lái)求治。檢查：右頸耳下腫塊3個(gè)，排行整齊，腫塊約2 cm×3 cm～3 cm×3 cm；左頸腫塊3 cm×3 cm，并有黃豆大小核成串，按之堅(jiān)硬，推之活動(dòng)，皮色如常；形體消瘦，舌紅苔白，脈弱細(xì)數(shù)。

1.1.1 初診治療 辨證診斷為肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)引起的淋巴結(jié)核(瘰疬硬結(jié)期)，治療當(dāng)疏肝解郁，祛痰化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。

內(nèi)治處方：自擬舒肝軟堅(jiān)湯加減，柴胡12 g，郁金12 g，青皮12 g，浙貝12 g，膽南星12 g，貓爪草24 g，玄參15 g，夏枯草15 g，風(fēng)粟殼18 g，守宮12 g，田七10 g，川足3條；1劑/d，水煎2次,取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法：在腫塊頂端行丹火透熱療法，1次/d。

丹火透熱療法：將30 g硫磺末置銅勺中微火烊化，加入12 g雄黃、12 g朱砂調(diào)勻，倒在鋁平盆中冷卻成片狀，形成丹藥；將30 g法夏，30 g膽南星，30 g靈仙，12 g細(xì)辛，9 g田七研末，用蜂蜜調(diào)成膏狀，并捏成栗子大小中心凹陷的丹座，將丹座置于患處，將瓜子大小的丹藥片置于凹陷中，點(diǎn)燃，以皮膚灼熱感為度。熄火，外敷紗布固定，3 h后除去丹藥，1次/d。功效：溫經(jīng)通絡(luò)，行氣散結(jié)。

丹火透熱療法之后外敷瘰疬膏，每天換1次。

瘰疬膏組成與制作：大黃、綿地羅、山慈菇、郁金、皂角刺、草果、生地、乳香、沒(méi)藥、血蝎、木必肉各18 g，麻油1 800 g，黃丹800 g混合成膏。用法：將瘰疬膏放在鐵勺內(nèi)加溫溶化，攤在牛皮紙上或棉布上即可使用。

功效：化腐散結(jié)軟堅(jiān)。

主治：陰疽，瘰疬，痰濕流注，已潰未潰皆可用。

1.1.2 復(fù)診治療 服上藥7劑和外治后，頸部腫塊變軟，納可，乏力，口干，舌脈如前。按上方去田七，加丹參24 g，生地24 g，外治法同前。

1.1.3 三診治療 服上藥14劑和外治后，頸部腫塊縮小、變軟，最大者約1.5 cm×2 cm，繼續(xù)按上二法治療。

1.1.4 四診治療 繼續(xù)服藥14劑和外治后，精神、食欲好，腫塊已基本消失，右頸可觸到0.5 cm×1 cm結(jié)節(jié)2個(gè)，舌淡紅苔白，脈弱略數(shù)。

通過(guò)上述分析可以看出，西藏自治區(qū)生產(chǎn)總值與教育經(jīng)費(fèi)支出密切相關(guān)，教育經(jīng)費(fèi)占西藏自治區(qū)生產(chǎn)總值的比例呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。這充分說(shuō)明，只有西藏自治區(qū)的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)才能保證該地區(qū)財(cái)政支出和教育經(jīng)費(fèi)的穩(wěn)步增長(zhǎng)，即西藏自治區(qū)生產(chǎn)總值的穩(wěn)定增長(zhǎng)是西藏自治區(qū)教育經(jīng)費(fèi)投入的前提條件。因此，要實(shí)現(xiàn)西藏自治區(qū)生產(chǎn)總值的穩(wěn)定增長(zhǎng)，必須優(yōu)化西藏自治區(qū)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)西藏自治區(qū)生產(chǎn)總值的持續(xù)增長(zhǎng)為目標(biāo)。充分利用國(guó)家給予西藏自治區(qū)優(yōu)越的優(yōu)惠政策，培育綠色生態(tài)發(fā)展體系，促進(jìn)地區(qū)生產(chǎn)總值的持續(xù)增長(zhǎng)。

繼續(xù)按上二法治療1個(gè)月，硬結(jié)完全消失。復(fù)查血常規(guī)、血沉正常；X線(xiàn)胸透示“右上肺干酪樣鈣化”，余無(wú)特殊。隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā)。

1.2 病例2 患者，男，21歲?；颊?個(gè)月前右頸中出現(xiàn)一腫塊約3 cm×4 cm，經(jīng)某醫(yī)院活檢后診為“淋巴結(jié)核”，經(jīng)抗結(jié)核治療3個(gè)月未見(jiàn)明顯改善，腫塊逐漸增大、皮色轉(zhuǎn)暗、疼痛，低熱，盜汗，口干，故來(lái)求治。檢查：面色潮紅，體溫37.8℃，右頸3 cm×4 cm、左頸2 cm×3 cm腫塊2個(gè)，推之不動(dòng)，局部皮膚暗紅、微熱、中軟，按之應(yīng)指；舌紅苔少，脈弱數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，中性0.6，淋巴0.38，血沉70 mm/h。

1.2.1 初診治療 辨證診斷為肝腎陰虛，內(nèi)腐成膿而致的淋巴結(jié)核(瘰疬膿腫期)。治療以滋補(bǔ)肝腎，托毒排膿為主。內(nèi)治處方：自擬托里排膿湯加減，黃芪18 g，黨參15 g，炒山甲15 g(先煎)，升麻12 g，柴胡10 g，甘草9 g，當(dāng)歸10 g，皂角刺10 g，青皮12 g，守宮10 g，田七10 g，川足3條。1 劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法：病灶常規(guī)切開(kāi)引流，隔天更換引流管。

1.2.2 復(fù)診治療 服上藥7劑和引流后，無(wú)發(fā)熱，引流通暢，引流管仍有少許膿液流出。藥已對(duì)癥。上方去柴胡加白術(shù)15 g，地龍15 g。繼續(xù)保留引流法。

1.2.3 三診治療 服上藥7劑和引流后，無(wú)發(fā)熱，膿液流盡。內(nèi)服藥同上。外治法：用自配消炎水洗滌傷口后，以紅升丹少許輕撒于上，外敷腫塊膏，1次/d。

消炎水組成與制作法：青黛1 000 g，土銀花1 000 g，九里明2 000 g，紫花地丁1 000 g，甘草1 000 g，荊芥500 g，上藥加水24 L，煎至6 L，裝瓶備用即可。紅升丹組成與制作法：將15 g水銀，20 g火硝，15 g朱砂，15 g白礬研末調(diào)勻，裝瓶備用。功效：化腐散結(jié)。主治：一切陰疽瘡毒、潰瘍、瘺管。用法：輕輕撒在創(chuàng)面，注意不要撒到周?chē)Ｆつw，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者要慎用，對(duì)頭面部、頸項(xiàng)、口腔潰瘍應(yīng)慎用或不用。

腫塊膏組成與制作法：將等量炒山甲、皂角刺、貓爪草、昆布、蛤粉研末，用蜂蜜調(diào)勻?yàn)楦嗤夥蠹纯伞?/p>

功效：攻堅(jiān)消腫散結(jié)。

1.2.4 四診治療 服藥7劑和外治后，創(chuàng)口無(wú)滲出液，可見(jiàn)新鮮肉芽，精神好，舌淡紅苔白，脈和緩有力。內(nèi)治改以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血為主。黃芪18 g，全歸10 g，熟地18 g，桂枝9 g，甘草9 g，守宮18 g，川足2條，山萸肉18 g，黨參15 g，白芍15 g，丹參15 g，白術(shù)18 g。1劑/1d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治法：用生肌膏外敷，1次/d。

生肌膏組成：地龍90 g，象皮90 g，龍骨90 g，冰片3 g，血蝎12 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，凡士林700 g。上藥研末，與凡士林調(diào)成膏，裝瓶備用。功效：活血化瘀，生肌斂皰。用法：涂在紗布上外敷患處。該患者前后治療2個(gè)余月，創(chuàng)口斂后繼續(xù)內(nèi)服中藥?kù)柟摊熜ВS訪(fǎng)2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

1.3 病例3 患者，男，42歲。患者6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右頸腫塊3枚，大小不等，串珠狀排列；伴低熱、乏力、消瘦，經(jīng)某醫(yī)院檢查診斷為“淋巴結(jié)核”，經(jīng)抗結(jié)核治療1年仍未能控制。因耳鳴、面部麻痹感停藥1個(gè)月，右頸一腫塊自潰已3個(gè)月，經(jīng)久不斂，而來(lái)診治。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：納差，午后潮熱，面紅，精神疲乏，盜汗。檢查：體溫37.2℃，形體消瘦，面色潮紅；右頸兩處潰瘍約2 cm×3 cm，周?chē)t腫壓痛，有膿水滲出，潰口有豆渣樣絮狀物充塞，另可觸及一個(gè)1 cm×2 cm腫塊，活動(dòng)，質(zhì)中等，邊界清；舌淡紅苔薄黃略膩，脈細(xì)數(shù)。

1.3.1 初診治療 辨證診斷為氣血虧虛，痰瘀互結(jié)，內(nèi)腐成膿而致的淋巴結(jié)核(瘰疬破潰期)。治療以益氣養(yǎng)血，滋陰清熱，化痰散瘀，托毒排膿為主。

內(nèi)治處方：生地18 g，牡丹皮12 g，女貞子12 g，玄參18 g，白術(shù)18 g，全歸12 g，柴胡12 g，牡蠣30 g(先煎)，澤瀉18 g，地骨皮15 g，桔梗12 g，浙貝15 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治法：潰瘍處以消炎水沖洗后，輕撒少許紅升丹，外敷瘰疬膏，膿水多則1 d換藥2～3次。

1.3.2 復(fù)診治療 服藥14劑和外治后，已無(wú)低熱，胃納稍好，潰口仍有膿水滲出，質(zhì)清稀。治以調(diào)和氣血、托毒排膿為主。黃芪18 g，女貞子15 g，生地18 g，田七12 g，白芷12 g，全歸12 g，桔梗12 g，海龍12 g(先煎)，白術(shù)18 g，云苓15 g，玄參18 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治法同前。

1.3.3 三診治療 服藥7劑和外治后納可，精神好，無(wú)發(fā)熱、盜汗。內(nèi)外治法同上不變。

1.3.4 四診治療 服藥7劑和外治后潰口腐肉已去，有少許膿液滲出、質(zhì)黏稠，余無(wú)特殊不適；舌淡苔白，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)血活血為主。黃芪18 g，鹿角膠15 g(后下)，肉桂6 g(后下)，黨參15 g，云苓15 g，當(dāng)歸15 g，田七12 g，甘草10 g，白術(shù)15 g，全蟲(chóng)12 g，守宮12 g，川足2條。1 劑/d，水煎2 次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法同上。

1.3.5 五診治療 服藥7劑和外治后，潰口無(wú)膿水滲出，另一未潰腫塊已消，無(wú)其他不適，舌脈同上。擬予滋陰補(bǔ)虛。黃芪18 g，鹿角膠15 g(后下)，肉桂6 g(后下)，黨參15 g，海龍15 g(先煎)，紫河車(chē)10 g，白術(shù)18 g，甘草10 g，熟地18 g，女貞子15 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治：停用紅升丹及瘰疬膏，改用生肌膏外敷。

1.3.6 六診治療 服藥14劑和外治后，潰口基本已斂。囑服上方每周2劑以鞏固療效，同時(shí)仍外敷生肌膏7 d，隨訪(fǎng)2年未復(fù)發(fā)。

2 討論

淋巴結(jié)核是肺外結(jié)核病中最常見(jiàn)的疾病約占肺外結(jié)核病發(fā)生率的30%～40%，可于全身淋巴結(jié)處發(fā)病，但在頸部、腋下和腹股溝處發(fā)病最常見(jiàn)，其中頸部淋巴結(jié)核約占90%[1-2]。是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病之一，中醫(yī)稱(chēng)之為瘰疬[3]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心得》記載：“小者為瘰，大者為疬?！睔v代醫(yī)學(xué)按其形狀來(lái)描述而得名者有：形如串珠者稱(chēng)“連珠瘰疬”；數(shù)枚重疊堆起，則稱(chēng)“重瘰疬”；若破潰形成瘺管，底部互相通聯(lián)，形如鼠穴者，稱(chēng)為“鼠瘰疬”等。有云：“屬三陽(yáng)經(jīng)，頸前項(xiàng)后側(cè)旁生。”三陽(yáng)經(jīng)為頸前屬陽(yáng)明經(jīng)，頸后屬太陽(yáng)經(jīng)，頸兩側(cè)屬少陽(yáng)經(jīng)。一般認(rèn)為，本病多因肝郁氣滯，氣血不充，久而花火內(nèi)燔，煉液成痰，痰火上升，結(jié)于頸項(xiàng)；或因肺腎陰虛，陰虛火旺，肺失輸布，灼津?yàn)樘担祷鹉Y(jié)，亦可形成本病。我院在臨床治療中，將本病分為三期，現(xiàn)分述如下。

2.1 硬結(jié)期 病例1，為瘰疬初起，腫塊硬、皮色如常、不痛、活動(dòng)好。此時(shí)宜用消法，醫(yī)云“以消為貴，以破為畏”，應(yīng)不失時(shí)機(jī)。本病例的病機(jī)為肝郁氣結(jié)，痰瘀互結(jié)。依《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之，堅(jiān)者削之”的理論，治以疏肝解郁、祛瘀化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。藥用柴胡、郁金、青皮疏肝理氣，浙貝、膽南星、夏枯草、風(fēng)粟殼、貓爪草、玄參等清熱滋陰、化痰軟堅(jiān)，川足、守宮、田七等活血通絡(luò)。腫塊堅(jiān)硬可加用炒山甲、皂角刺攻堅(jiān)散結(jié)。其中必用守宮、川足或全蟲(chóng)等，動(dòng)物藥走竄通絡(luò)力強(qiáng)。外加丹火透熱療法及軟堅(jiān)散結(jié)、瀉熱散結(jié)之瘰疬膏外敷，內(nèi)外同治，臨床效果令人滿(mǎn)意。

2.2 膿腫期 病例2，病程長(zhǎng)，腫塊增大，與皮膚粘連，推之不動(dòng)，疼痛，皮色暗，微熱，按之中軟應(yīng)指，示膿已成。此時(shí)應(yīng)用托法，托里排膿，使邪外出而愈。除常規(guī)切開(kāi)引流外，以黃芪、黨參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血、扶正托毒；柴胡、升麻行氣通絡(luò)、生舉陽(yáng)氣，并配以青皮疏肝破氣、散結(jié)消滯，與柴胡、升麻有協(xié)同作用；炒山甲、皂角刺軟堅(jiān)攻積；川足、守宮攻竄搜剔力強(qiáng)，對(duì)病灶深層組織有滲透作用，同時(shí)以田七加強(qiáng)活血作用；甘草調(diào)和諸藥。全方起扶正托毒排膿之功。膿盡、潰口將斂之時(shí)，則改用生肌膏外敷，內(nèi)服藥亦去炒山甲、皂角刺、田七、青皮等攻邪之品，改投白術(shù)、白芍、熟地、黨參、山萸肉等補(bǔ)益肝腎；繼以黃芪、全歸、丹參、桂枝等調(diào)和氣血，以扶正為主。在此應(yīng)注意的是：膿出時(shí)忌投苦寒之品，以防關(guān)門(mén)留寇；膿未盡時(shí)不應(yīng)過(guò)早使用生肌膏。

2.3 潰破期 病例3，淋巴結(jié)核化膿，自行潰破，經(jīng)久不愈，潰口腐肉呈豆腐渣狀，形成瘺管，呈面小底大之深部潰瘍。病久必致氣血虧損，正不勝邪，臨床癥見(jiàn)一派虛象，如面色蒼白、雙頰潮紅、午后低熱、盜汗、形體消瘦、精神不振、胃納差。在治療上注重整體療法，內(nèi)外同治，以益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、化痰散瘀、托毒排膿為法。藥用生地、地骨皮滋陰清熱，玄參、丹皮清熱涼血，女貞子、全歸、白術(shù)益氣血養(yǎng)血扶正固本，柴胡理氣通絡(luò)，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，澤瀉、桔梗、浙貝化痰散結(jié)，配以消炎水消炎殺菌，并已紅升丹及瘰疬膏托毒排膿、軟堅(jiān)散結(jié)。治療后低熱退，盜汗止，精神、胃納好轉(zhuǎn)，膿液清稀，逐漸加重扶正之品，如黃芪等。同時(shí)以田七、海龍等活血通絡(luò)。隨著病情好轉(zhuǎn)，以扶正為主，加用鹿角膠、肉桂、黨參、紫河車(chē)、熟地、云苓等培補(bǔ)命門(mén)真火，海龍、守宮、全蟲(chóng)等透達(dá)病灶，促進(jìn)潰瘍愈合，外敷以生肌膏生肌斂皰。潰瘍愈合后，再內(nèi)服扶正之品以鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。在此應(yīng)注意的是：我們一般少用紅花、桃仁等來(lái)活血化瘀，而采用田七、丹參等以祛瘀而不傷正之品。

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2014-12-02)

1005-619X(2015)06-0663-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.060

116013 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)