張 歡

（西安630醫(yī)院，陜西　西安　710089）

引起心肌酶譜升高的疾病探討

張 歡

（西安630醫(yī)院，陜西西安710089）

心肌酶譜檢查是臨床廣泛應(yīng)用的血清學(xué)檢查指標(biāo)之一，同時(shí)是心肌損傷、壞死的血清學(xué)標(biāo)志物之一，常用于心肌梗死、心肌炎等疾病的輔助診斷及療效評(píng)價(jià)。臨床上心肌酶譜升高一般?？紤]為心血管系統(tǒng)疾病，但并非絕對(duì)，引起心肌酶譜升高的非心血管疾病較多，相關(guān)報(bào)道也極多。筆者就臨床上可能引發(fā)心肌酶譜升高的常見疾病做一介紹并探討其可能原因。

心肌酶譜升高；心血管疾病；非心血管疾??；CK及CK-MB

心肌酶譜檢查主要包括：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）。CK有三種同工酶，分別是CK-MM、CK-MB、CK-BB，CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM及CK-MB存在于各種組織肌肉中，骨骼肌中98%～99%是CK-MM，心肌中CK-MB占CK總量的15%～25%[1]，正常血清中主要為CK-MM，CK-MB，CK-BB幾乎忽略不計(jì)。與心血管疾病相關(guān)性較高的是CK及CK-MB，CK-MB是診斷心肌梗死的特異性指標(biāo)之一，其升高的程度及高峰出現(xiàn)早晚對(duì)心肌梗死的治療及預(yù)后有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。所以在臨床上也將CK-MB稱為特異性酶，其它四項(xiàng)稱為非特異性酶。臨床上常用的檢測(cè)方法為：免疫抑制法、瓊脂膠電泳法。診療活動(dòng)中一旦發(fā)現(xiàn)心肌酶譜升高，不管是心血管醫(yī)師還是非心血管醫(yī)師首先想到的是心臟疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心肌炎等，尤其是目前急性心肌梗死發(fā)病率較高，病死率高，需緊急搶救治療，所以對(duì)非心血管疾病導(dǎo)致的心肌酶譜升高認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致一些疾病的誤診、誤治，以下就臨床上可能引發(fā)心肌酶譜升高的常見疾病做一介紹并探討其可能原因。

1　心血管疾病

1.1急性心肌梗死

急性心肌梗死是臨床上常見引起心肌酶譜升高的疾病，急性心肌梗死時(shí)心肌細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)缺血、壞死，血清中CK活性明顯升高，發(fā)病4～6 h升高，12～24 h達(dá)到高峰，2～4天恢復(fù)正常。心肌細(xì)胞中的CK-MB大量釋放入血，發(fā)病4 h內(nèi)升高，24 h達(dá)到高峰，3～4天恢復(fù)正常。LDH發(fā)病8～10 h升高，2～3天達(dá)到高峰，1～2周恢復(fù)正常。AST發(fā)病6～12 h升高，24～48 h達(dá)到高峰，3～6天恢復(fù)正常。α-HBD活性明顯升高，但其特異性較差。在急性心梗時(shí)心肌酶譜升高呈動(dòng)態(tài)變化，強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，以CK-MB特異性最高，CK-MB/CK＞5%。同時(shí)伴有心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變，患者出現(xiàn)胸痛、氣短、胸悶等癥狀，但有時(shí)癥狀不一定典型。

1.2病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌細(xì)胞局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，心肌細(xì)胞損傷、壞死可導(dǎo)致心肌酶譜升高，CK及CK-MB升高，其心肌酶譜升高程度較心梗時(shí)程度輕，快速升高，持續(xù)時(shí)間短，下降速度快[2]。兒童及青年多見，經(jīng)及時(shí)治療，心肌酶譜可迅速恢復(fù)正常。

2　非心血管疾病

2.1骨骼肌疾?。I養(yǎng)不良、肌肉損傷、肌無

力、肌炎等）

心肌酶譜中CK的三種同工酶中CK-MM主要存在于骨骼肌中，骨骼肌細(xì)胞缺血、缺氧、壞死導(dǎo)致CK-MM大量釋放入外周血，CK總體活性增高，所以心肌酶譜表現(xiàn)以CK升高為主，CK-MB輕度升高，CKMB/CK＜5%，LDH、AST及α-HBD不同程度升高。

2.2甲狀腺功能減低

原發(fā)性甲狀腺功能減低癥是由于甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致全身代謝率降低所引起的臨床綜合征，發(fā)病較為隱匿，心血管系統(tǒng)受累最常見，在老年人中多以心血管癥狀為首發(fā)表現(xiàn)就診，易被誤認(rèn)為冠心病、心肌梗死。心肌酶譜升高以CK升高為主，CK-MB并不同步升高，CK-MB/CK比值明顯降低。心肌酶譜升高的原因并不明確，據(jù)報(bào)道可能與甲減時(shí)全身組織細(xì)胞能量代謝減低，心肌、骨骼肌細(xì)胞損傷及引起心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)[3]。

2.3腦組織損傷

一切可導(dǎo)致腦組織損傷的疾病均可引起心肌酶譜升高，如：腦炎、腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、腦外傷等。引起心肌酶譜升高的原因：腦組織損傷性疾病會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞和血腦屏障功能受損，腦組織中的CK-BB通過血腦屏障大量進(jìn)入外周血，而臨床常用的免疫抑制法檢測(cè)CK-MB是在默認(rèn)CK-BB忽略不計(jì)的前提下，抑制M亞基所測(cè)，一旦血中CK-BB增多，造成CK-MB異常升高，甚至高于CK活性。

2.4惡性腫瘤

來自機(jī)體任何部位的惡性腫瘤均可能引起心肌酶譜升高，原因：首先為血液中CK-BB含量升高造成的CK-MB假性升高，CK-BB濃度在正常人腦組織內(nèi)最高，肺、腎、前列腺、甲狀腺、胃腸道等組織中僅少量存在。但一旦這些部位發(fā)生腫瘤，腫瘤細(xì)胞的侵襲、破壞使CK-BB進(jìn)入血液導(dǎo)致免疫抑制法檢測(cè)的CK-MB升高。其次血液中出現(xiàn)異常CK，包括巨CK1和巨CK2，由于它們均不能被M抗體所抑制[4]，故其出現(xiàn)在血液中時(shí)，會(huì)使CK-MB活性測(cè)定值假性升高。

2.5低血糖

糖尿患者因降糖藥物使用不當(dāng)造成低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。血清學(xué)檢查可出現(xiàn)心肌酶譜升高，CK、CK-MB不同程度升高，與低血糖嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。考慮其發(fā)生原因可能為血糖突然降低，心肌細(xì)胞能量供給嚴(yán)重不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷所致。同時(shí)糖尿患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，低血糖時(shí)心率增快，心肌耗氧量增多，進(jìn)一步加重心肌缺血，甚至可能誘發(fā)心肌梗死。

2.6糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒時(shí)常常會(huì)引起心肌酶譜的升高，甚至易被誤診為心肌梗死，心肌酶譜檢查以CK升高為主，CK-MB/CK＜5%?？赡艿臋C(jī)制為：酸中毒對(duì)骨骼肌細(xì)胞的直接損傷，脫水、休克導(dǎo)致骨骼肌缺血；血漿滲透壓的改變導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的不平衡引起的細(xì)胞損傷等[5]。酮癥酸中毒時(shí)可能出現(xiàn)橫紋肌溶解，其發(fā)生率50%。以上均可使骨骼肌中的CK-MM釋放入外周血中。

2.7低氧血癥

慢性阻塞性肺疾?。–OPD），在急性發(fā)作期均存在不同程度的低氧血癥，尤其是中度至重度缺氧時(shí)，心肌酶譜明顯升高。機(jī)制可能為COPD急性發(fā)作期出現(xiàn)不同程度低氧血癥和（或）高碳酸血癥，由于肺動(dòng)脈對(duì)缺氧異常敏感，隨著缺氧的加重，可促使肺動(dòng)脈高壓形成，同時(shí)由于機(jī)體組織廣泛的缺氧，呼吸道的感染，加之細(xì)菌毒素的刺激導(dǎo)致器官組織代謝障礙，心肌細(xì)胞膜受損，細(xì)胞膜通透性增大，心肌細(xì)胞壞死和凋亡將AST、CK、CK-MB、α-HBDH、LDH釋放入血，使血清心肌酶水平發(fā)生改變[6]。

2.8中毒

一氧化碳中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性酒精中毒及鼠毒強(qiáng)中毒等均可引起心肌酶譜的升高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多。一氧化碳中毒引起全身組織缺氧，尤其對(duì)心、腦耗氧較多的器官損傷較大，CK-BB、CK-MB在以上兩器官中存量較多，所以引起心肌酶譜的升高。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性酒精中毒及鼠毒強(qiáng)中毒引起心肌酶譜升高機(jī)制并不明確，考慮為直接損傷心肌細(xì)胞所致。

導(dǎo)致心肌酶譜升高的疾病不止以上所列舉的，本文不再一一列舉，總之在日常診療活動(dòng)中時(shí)常會(huì)用到心肌酶譜檢查，針對(duì)異常結(jié)果需冷靜、沉著，要詳細(xì)了解患者既往病史及癥狀、體征，認(rèn)真分析其心肌酶譜升高的特點(diǎn)，對(duì)心肌酶譜進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合心電圖等其它輔助檢查結(jié)果，在首先考慮心血管疾病的同時(shí)，不能遺忘非心血管疾病所致的可能性，避免出現(xiàn)誤診、誤治。

[1] 王永峰,田 字,劉海楠.肌酸激酶同工酶兩種方法測(cè)定結(jié)果比較[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2008,5(13):813.

[2] 劉 瑤.肌鈣蛋白心肌酶譜及C-反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)病毒性心肌炎的診斷意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(9):964-965.

[3] 周 泉,李志梁,王赤華,等.大鼠甲狀腺功能狀態(tài)對(duì)心肌細(xì)胞凋亡的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,22(15):1388-1391.

[4] 李艷君,馬 驄.免疫抑制法測(cè)得CK-MB/CK大于30%的幾種情況分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(3):63-64.

[5] Koul PB,Sussmane JB.Metabolic hyperglycemic emergencies with acute pancreatitis in a child with known insulin-dependent diabetes mellitus[J].Eur J Emerg Med,2005,12:309-311.

[6] 何曉薇,林 田,嚴(yán)紅.慢性阻塞性肺病低氧血癥與心肌酶譜改變的關(guān)系探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(11):1090-1092.

本文編輯：楊 麗

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ISSN.2095-6681.2015.18.098.02