劉彥晶 劉鐵軍

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2012 級師承制博士研究生 (黑龍江 哈爾濱，150040) 2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

劉鐵軍教授系吉林省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承導(dǎo)師，行醫(yī)30 余載，學(xué)驗俱豐，秉承“扶正解毒通絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，形成獨特的治療肝癌的思路與方法。筆者有幸隨侍師側(cè)，聆聽教誨，收益頗豐?，F(xiàn)將其應(yīng)用中醫(yī)藥治療肝癌的經(jīng)驗小結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

肝癌是原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其病死率居消化道惡性腫瘤第三位，僅次于胃癌和食管癌［1］。因其起病隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，惡性程度高，死亡率高，被稱為“癌中之王”。早期多表現(xiàn)為消化道癥狀，如上腹部不適、腹脹、納呆、乏力、脅痛等，晚期則以腹部腫塊、持續(xù)性疼痛、腹脹、納差、黃疸、腹水、消瘦等為主要表現(xiàn)。如患者出現(xiàn)腫瘤破裂出血、消化道出血、肝昏迷等并發(fā)癥，多危及生命。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無系統(tǒng)論述，但多種病證如“癥瘕”、“積聚”、“黃疸”、“鼓脹”、“脅痛”等都有類似于肝癌的描述，目前多以“肝積”稱之［2］。

劉師認(rèn)為，正氣不足，瘀熱痰毒互結(jié)，肝絡(luò)失養(yǎng)，正虛絡(luò)阻而發(fā)為本病。正氣不足是肝癌發(fā)病的關(guān)鍵所在，患者多由于正氣虧損，不能有效抵御毒邪而致腫瘤形成?！秲?nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛。”《諸病源候論》指出:“癥者，由寒溫失節(jié)，致臟腑之氣弱，而飲食不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長塊段，盤牢不移動者，是也，言其形狀可征驗也。若積引歲月，人即柴瘦，腹轉(zhuǎn)大，遂致死。”其次，飲食不節(jié)或不潔、情志失暢、外感淫邪，均能傷及人體臟腑，使人體正氣虧損，陰陽失調(diào)，氣血運行失司。氣為血帥，氣虛則無力推動血液正常運行，導(dǎo)致血阻臟腑脈絡(luò);而肝為剛臟，藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，氣血運行不及，往往導(dǎo)致血阻肝絡(luò)，特別是慢性肝病患者，由于病久遷延，一方面邪毒內(nèi)積，滯留不去，另一方面正氣虧損，臟腑失調(diào)，導(dǎo)致痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物停留，兩邪相客，互相搏結(jié)則為積。總之，肝癌屬本虛標(biāo)實之證，本虛主要為脾腎兩虛，標(biāo)實則為熱毒內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)。本病發(fā)病之初多為肝郁脾虛、氣滯血瘀，若邪毒久耗，則氣郁化火，濕熱內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，肝腎虧損，臨床可見消瘦、積塊、黃疸、臌脹、疼痛等癥狀。晚期因邪毒耗氣傷陰，則正氣虧損，可致脾腎兩虛;氣虛不攝，血動竅閉，臨床可見消化道出血、肝昏迷等癥。故劉師認(rèn)為，瘀熱痰毒貫穿于本病始終，正虛絡(luò)阻為病機(jī)關(guān)鍵［3］。

2 診治特點

2.1 扶正為本 《醫(yī)宗必讀》指出:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”李東垣《脾胃論》有云:“脾病，當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛，動氣筑筑然，堅牢如有積而硬，若似痛也，甚則亦大痛，有是，則脾虛病也”，其中“按之牢若痛”、“甚則亦大痛”、“堅牢如有積而硬”等癥狀，東垣均指為“脾病”，且明確指出為“脾虛病也”。而健脾理氣佐以解毒通絡(luò)之法治療肝癌，其實質(zhì)就是理順脾胃之納與化、升與降的正常關(guān)系，加強(qiáng)恢復(fù)其固有的“原動力”，使之生生不息，以克頑疾。由于癌毒附于有形之邪上，其性膠著，病情纏綿不愈，久必傷腎，造成脾腎虧損，故補益脾腎為扶助正氣之本，并貫穿于治療的始終。重施補益以增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高機(jī)體耐受能力，提高抗癌能力，配合施以抗癌祛邪使癌毒消散、腫瘤停止發(fā)展［4］。治療上多選用在四君子湯的基礎(chǔ)上加用補腎藥物，如肉蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、制黃精、首烏等補腎益精之品。

2.2 祛邪除因 肝癌是由于氣滯、血瘀、濕濁、痰凝、濕熱、熱毒等多因素膠合，內(nèi)生癌毒，癌毒襲人，凝滯氣血津液，肝膽惡肉生成所致。毒邪在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要的致病作用，肝癌病程中多兼挾濕、熱、痰、虛、瘀，體現(xiàn)出了毒邪的特點。肝癌的癌毒熾盛，為多種病理因素合并，故祛邪之法當(dāng)貫穿治療的始終。因為邪能傷正，祛邪則正安，故只有強(qiáng)化祛邪抗癌，才能消除多種病理因素，消解癌毒，減小瘤體體積，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)祛邪抗癌在肝癌中的運用。如張子和所言“若先論攻其邪，邪去則元氣自復(fù)”。祛邪抗癌是主動的、積極的、進(jìn)攻性的病因治療，為治癌之關(guān)鍵。只有消除癌毒，祛除病因，氣血津液運行才能正常，臟腑功能才能恢復(fù)。常用的抗癌祛邪藥有全蝎、蜈蚣、蟾皮、土鱉蟲、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、穿心蓮等。

清代醫(yī)家葉天士提出了“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”學(xué)說，他還指出:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病久痛久則入血絡(luò)”。肝癌患者失治誤治，或病重纏綿，日久不愈，經(jīng)氣之傷漸入血絡(luò)，經(jīng)脈失和，血失通利，為痰為瘀，并阻脈道，形成久病入絡(luò)的病機(jī)。而毒邪很少單獨致病，通常是由毒兼挾它邪混雜而發(fā)病。病初屬濕熱之邪擾動肝絡(luò)，濕熱毒邪內(nèi)盛日久煎灼津液，化生痰毒，肝絡(luò)不暢，氣血不行，而成血瘀。濕、熱、痰、瘀損傷肝絡(luò)，絡(luò)脈虛滯失養(yǎng)，出現(xiàn)正虛血瘀絡(luò)阻而發(fā)病。故抗癌解毒的同時佐以通絡(luò)是治療本病的基本方法。常用的化瘀通絡(luò)藥有:紅花、赤芍、川芎、丹參、莪術(shù)、水蛭、乳香、沒藥、炮山甲等。

3 治療原則

3.1 扶正解毒通絡(luò)為根本大法 《醫(yī)宗必讀·積聚》:“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻;中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補;末者，病魔經(jīng)久，受病漸久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”［5］。在肝癌的不同階段，掌握運用祛邪與扶正的時機(jī)。肝癌早期正氣未衰，治則重在祛邪;肝癌中期，癌腫發(fā)展到一定程度，癌毒耗損機(jī)體正氣，邪盛正虛，宜攻補兼施;肝癌晚期，正氣大傷，機(jī)體不能任受攻伐，治療宜采用大補小攻的措施，補虛扶正為主，兼以抗癌解毒通絡(luò)。

3.2 辨證論治，分期遣藥 初期:患者多呈邪實之象，可見兩脅脹滿疼痛，按之更甚，精神尚可，口干苦，大便干，舌紅、苔黃膩，脈弦等癥。張子和云:“夫病之為物，非人身素有之也，速攻之可也，速去之可也……去邪即是扶正。”王旭高言:“補臟陰為治本之緩圖，清郁熱乃救陰之先著?！眲熣J(rèn)為此期患者正氣尚存，邪實初起，治療重在“消”，祛邪以安正，以抗癌解毒、化瘀通絡(luò)為大法。

中期:患者多見脅部腫塊漸大，多見消瘦乏力明顯，精神萎靡，少氣懶言，大便稀溏或干，舌淡紅、苔薄白膩，脈細(xì)等癥。此時邪毒內(nèi)侵，患者正氣已虛，治療重在“平”，以扶正為主，著重調(diào)理中焦、顧護(hù)胃氣，兼顧祛邪。

晚期:腫瘤增大或轉(zhuǎn)移，患者多見形體消瘦如柴，面色晦暗，腹脹如鼓，舌質(zhì)暗、苔少，脈沉細(xì)等癥。此時患者正氣大虧，邪氣盤踞，治療重在“補”，治宜健脾補腎、顧本滋元、寓攻于補，萬不可圖一時之快，猛伐邪氣，而犯虛虛實實之戒，使得正虧病進(jìn)，治無效驗。

4 病案舉例

李某，男，62 歲。初診日期:2012年5 月10 日?；颊呒韧新砸倚透窝撞∈?0 余年，乙型肝炎肝硬化病史8年，有乙型肝炎家族史。2011年11 月因右脅肋疼痛前往某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)肝臟核磁共振檢查示肝右葉占位性病變(腫塊大小為3.2cm×2.5cm)，AFP 462μg/L，建議介入治療?；颊呦群蠼邮芨伟┙槿胫委? 次，效果不顯。診見:右脅疼痛，面色晦暗，形體消瘦，倦怠乏力，腰膝酸軟，語聲低微，納呆，眠差，小便黃，大便干，3 日一行，舌質(zhì)暗淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)澀。肝功能:ALT 44U/L，ALP 328U/L，GGT 356U/L。辨證:正虛血瘀;治法:扶正解毒通絡(luò)。處方:黃芪、鱉甲(先煎)各30g，茯苓、懷牛膝、當(dāng)歸、白花蛇舌草、半邊蓮各20g，白術(shù)、虎杖、肉蓯蓉、黃精、延胡索、赤芍、紅花各15g，制大黃、川楝子各10g。每日1 劑，水煎，早晚分服。服藥15 劑后，脅痛、納差、乏力改善，大便暢，自覺腹脹。上方加全瓜蔞20g，蘇子、萊菔子各15g，大黃減為6g。1 個月后復(fù)診:偶有肝區(qū)不適，精神可，時有乏力，腰酸減輕，納谷香，睡眠可，二便調(diào)。復(fù)查肝功能ALP 205U/L，GGT 157U/L。繼以上方加減調(diào)治半年，患者病情穩(wěn)定，肝內(nèi)腫物未見增大。

按語:本案系慢性乙型肝炎后肝癌?；颊呔妙绢B疾，耗傷正氣，脾氣失健，運化失司，水谷精微不能濡養(yǎng)四肢百骸，遂見形體消瘦，倦怠乏力;久病及腎，腎陽虛損，溫煦不及，腰腑失養(yǎng)，故見面色晦暗，腰膝酸軟，語聲低微;氣虛血不得運，瘀阻肝絡(luò)，不通則痛，故患者右脅疼痛;熱毒內(nèi)聚，耗氣傷津，陰津虧虛，腸道干澀，則見大便干結(jié);舌暗淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)澀均為正虛血瘀之象。治宜扶正解毒通絡(luò)，方中黃芪、茯苓、白術(shù)健脾益氣;黃精、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血;肉蓯蓉補腎助陽;虎杖、白花蛇舌草、半邊蓮清熱解毒;紅花、赤芍、鱉甲化瘀通絡(luò)，軟堅散結(jié);延胡索、川楝子理氣止痛;制大黃通腑泄熱;懷牛膝活血祛瘀，引血下行。全方攻補兼施，益氣健脾、養(yǎng)陰補腎、清熱解毒、化瘀通絡(luò)，藥證相符，收效良好。

［1］余文燕，許建華，王國娟，等.范忠澤教授診治肝癌臨證思路及臨床經(jīng)驗［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21(2):93 -95.

［2］劉亞嫻.中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:316.

［3］張景洲.基于毒邪和絡(luò)病理論治療原發(fā)性肝癌［J］.中國中醫(yī)藥資訊，2012，4(1):424 -425.

［4］葉麗紅，程海波，章永紅，等.原發(fā)性肝癌的中醫(yī)治則與治法探討［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，26(1):10 -13.

［5］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1997:253.