關(guān) 偉

北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院 (北京，100051)

錢英教授是第三、第四、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第二屆首都國醫(yī)名師。他從事中醫(yī)肝病臨床及教學(xué)科研工作50 余年，擅長治療慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇，其基本病機(jī)為肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停。證屬本虛標(biāo)實，常治以疏肝健脾、溫陽益氣、滋補(bǔ)肝腎等法，兼以行氣、活血、利水。錢老善用“滋腎柔肝法”治療肝硬化腹水，茲將其經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 錢老運(yùn)用“滋腎柔肝法”治療肝硬化腹水的理論依據(jù)

1.1 基于對“乙癸同源，肝腎同治”理論的認(rèn)識 明·李中梓在《乙癸同源論》中指出:肝腎同源于精血，精血可以互生，“血不足者濡之，水之屬也。壯水之源，木賴以榮”、“水木同府”，故可肝腎同治。

1.2 基于對“肝為剛臟”的正確理解“肝為剛臟”不能作為肝的生理特性去認(rèn)為肝性剛強(qiáng)躁急。正確認(rèn)識“肝為剛臟”應(yīng)當(dāng)是肝臟不易見陽虛病機(jī)而易見陰虛病機(jī)的病機(jī)易趨性。正如《臨證指南醫(yī)案》所云:“經(jīng)旨謂肝為剛臟，非柔不和”、“蓋肝為剛臟，必柔以濟(jì)之?！惫嗜~天士倡導(dǎo)“辛潤通絡(luò)”等法，以陰為養(yǎng)，以柔為生。

1.3 基于對晚期肝硬化腹水成因的準(zhǔn)確把握 肝硬化腹水常見脾腎陽虛證，用真武湯或腎氣丸補(bǔ)腎陽也可收效。但晚期肝硬化腹水多因郁熱傷陰，或長期使用西藥利尿劑傷陰，或濫用攻逐法瀉水傷陰，終至成為難治性或稱頑固性腹水。古今醫(yī)家對此多有共識:“舌紅陰虛”之肝硬化腹水比“舌淡陽虛”者更為難治，故應(yīng)盡早固護(hù)陰血。

1.4 基于對肝硬化腹水瘀血阻絡(luò)證治療的深入思考 肝硬化腹水常見瘀血阻絡(luò)證，“久病入絡(luò)”說明瘀血病位已縱深纏綿導(dǎo)致血絡(luò)包括孫絡(luò)、浮絡(luò)……不通。血絡(luò)具有滲灌氣血和濡養(yǎng)組織以調(diào)節(jié)營、血、津、液互化平衡等作用，與人體微循環(huán)有相似之處。當(dāng)血液粘稠凝滯時應(yīng)當(dāng)擴(kuò)充增液、稀釋通暢為治。錢老常言:“若欲通之，必先充之”，即指滋陰生津、和血潤絡(luò)是治療肝硬化腹水的前提。

2 錢老運(yùn)用“滋腎柔肝法”治療肝硬化腹水的代表方劑 錢老運(yùn)用“滋腎柔肝法”治療肝硬化腹水所擬的代表方劑來源于一貫煎合鱉甲煎丸并化裁至簡。一貫煎是清代魏之琇所著《柳州醫(yī)話》中所載之方。《柳州醫(yī)話》知曉者甚少，然一貫煎卻因其“滋養(yǎng)肝腎之陰兼以疏理條達(dá)肝氣”的療效卓著而聞名天下，歷代相傳。

方中生地、鱉甲為君藥:生地為一貫煎君藥，用量最大(原方用八錢至一兩四錢，折合現(xiàn)代每劑成人應(yīng)24g～42g)，功能滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎;鱉甲為鱉甲煎之君藥，功能軟堅散結(jié)、柔肝消積，《柳州醫(yī)話》指出:“脅痛作脹，按之堅硬加鱉甲”。生地與鱉甲相合，彰顯滋潤濡養(yǎng)，以柔克剛。北沙參、麥冬、當(dāng)歸身、枸杞子為臣藥:滋陰養(yǎng)血，輔助君藥以濡潤肝體。綠萼梅為佐使:一貫煎原方用川楝子疏肝理氣，是因多數(shù)疏肝理氣藥藥性偏香燥傷陰，與一貫煎滋陰柔潤之意相悖，唯獨(dú)川楝子其性苦寒而不溫燥。但因川楝子的毒性成分為川楝素毒蛋白，其損傷肝臟明顯［1］。用綠萼梅代替，因綠萼梅為采摘于初春的白梅花蕾未開之時，其功效如《本草綱目拾遺》所述:“能助清陽之氣上升，生津，滌煩，開胃，散邪”，使全方更完善，具有“滋陰養(yǎng)血而不遏滯氣機(jī)，疏肝理氣又不耗傷陰血”之功效。

3 驗案舉隅 白某，女性，42 歲，漢族，北京市通州區(qū)農(nóng)民。既往有慢性乙型肝炎病史23年，2006年3 月因“肝腹水”住北京某三甲醫(yī)院，確診為乙肝后肝硬化，失代償期。2007年7 月又因大量腹水再次住院治療，腹水消退后出院。2008年8 月18日又因腹水來錢老門診。癥見:五心煩熱，肌衄，口臭，口苦，月經(jīng)衍期，量多，有黑色血塊，口唇暗紅，面色青黑，肝掌色紅，蜘蛛痣明顯，脈沉細(xì)數(shù)無力，舌質(zhì)暗紅，舌根少量薄黃苔。HBsAg 陽性，抗-HBe 陽性，抗-HBc 陽性，HBV DNA 8.8 ×105copies/L，

AFP 44ng/L，WBC 2.6 ×109/L，PLT 44 ×109/L，AST 96U/L，ALT 73U/L，TBil 27.9μmol/L，Alb 40g/L，GLO 34g/L，A/G=1.18，腹部彩超示:腹水量中等，脾厚63mm。西醫(yī)診斷為:乙肝后肝硬化，失代償期。中醫(yī)診斷為:臌脹，衄血。辨證:肝腎陰虛，瘀熱血積，水停衄血。治法:滋補(bǔ)肝腎，軟堅散結(jié)，涼血柔肝。處方:一貫煎合鱉甲煎加減。方藥:生地、當(dāng)歸、女貞子、丹皮、制鱉甲(先煎)、楮實子、炒白術(shù)、丹參各15g，枸杞子、生牡蠣(先煎)、小薊各30g，莪術(shù)6g，水紅花子5g，三七塊3g，庵櫚子10g，阿膠珠20g，水牛角濃縮粉(沖)2g。14 劑，水煎服，兩日1 劑，早飯后1小時服用。

隨證時而輔以疏肝利膽，溫經(jīng)健脾之品，以此方為主共就診治療近5年，病情一直穩(wěn)定，未再出現(xiàn)大量腹水、出血等。末次就診為2013年7 月4 日。癥見:兩脅針刺樣疼痛，五心煩熱，眼干澀，尿黃，無肌衄、齒衄、鼻衄，大便時干，日一行，經(jīng)前顏面下肢中度浮腫，月經(jīng)周期20 天，行經(jīng)7 天，量中等，色不黑，無明顯血塊。脈沉細(xì)略數(shù)，舌質(zhì)紫黯，舌紅少苔。查體:腹軟，下肢無水腫，肝掌色紅，蜘蛛痣明顯。輔助檢查:AST 33 U/L，ALT 30 U/L，TBil 16.5μmol/L，Alb 44.4 g/L，GLO 32.9 g/L，A/G=1.3，AFP 3.3 ng/L，WBC 2.7 ×109/L，PLT 44 ×109/L，HBV DNA ＜5×102copies/L，腹部彩超示:脾厚51mm。中醫(yī)診斷:臌脹。辨證:肝腎陰虛，郁熱成積。治法:滋補(bǔ)肝腎，軟堅散結(jié)，通絡(luò)。處方:生地、女貞子各15g，當(dāng)歸、丹皮各12g，枸杞子、綠萼梅(后下)、杜仲、菟絲子各10g，麥冬、北沙參各20g，仙鶴草30g，三七6g，水牛角濃縮粉(沖)2g。20 劑，水煎服，3 日1 劑，早飯后1 小時服用。

療效評價:此患者的表現(xiàn)是典型的肝腎陰虛、日久生積證，治療采用滋腎柔肝法，5年來守一貫煎加鱉甲煎為基礎(chǔ)方隨癥加減，治療效果主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn):①患者的轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素已恢復(fù)正常;②HBV DNA 轉(zhuǎn)陰;③脾厚由原來的63mm 控制在51mm 左右;④AFP 已由44 ng/L 降至正常;⑤A/G 已有好轉(zhuǎn)，患者未再因腹水、出血而住院治療，一直在家干家務(wù)和輕度農(nóng)活。

4 體會 通過學(xué)習(xí)錢老“滋腎柔肝法”治療肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗，筆者有以下幾點(diǎn)體會:

4.1 準(zhǔn)確的辨證至關(guān)重要 該患者的癥、脈、舌均符合典型的“肝腎陰虛、日久生積證”，如腹大堅滿，甚則青筋暴露，四肢消瘦，腰酸，面色晦暗，小便短少，口咽干燥，有齒衄、肌衄、鼻衄等，脈弦細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅絳少津，舌下靜脈增粗，色黑。

其所見之肌衄、鼻衄、便血等出血現(xiàn)象乃因肝腎之陰受損，日久而生內(nèi)熱所致，提示治療時應(yīng)注意兼顧涼血、散血。詳見后4.4 另述。

4.2 施治以滋補(bǔ)肝腎之陰為治病求本 劉文蘭等［2］研究顯示，一貫煎能有效改善模型小鼠肝功能，并能減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)，抑制肝細(xì)胞的凋亡及壞死。炎癥的緩解，又可抑制肝纖維化的進(jìn)程，進(jìn)而延緩及控制腹水、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

國家中醫(yī)重點(diǎn)研究室課題“肝硬化中醫(yī)病機(jī)理論的研究”提示“肝腎陰虛證候存在于乙型肝炎肝硬化中晚期”，其蛋白質(zhì)組學(xué)研究還提示“在肝硬化的早期，肝腎陰虛證候已有表現(xiàn)，因此臨床治療肝硬化有必要未雨綢繆，注意顧護(hù)肝腎陰虛，……代償期及失代償期肝硬化均不可忽視‘滋養(yǎng)肝腎’?！保?］

4.3 正確處理“滋補(bǔ)肝腎”與“治療腹水”的關(guān)系 滋陰雖有戀濕之弊，但滋補(bǔ)肝腎之陰與治療肝硬化腹水所見之“病理之水”兩者截然不同。錢老的學(xué)術(shù)思想之一是“見肝之病，其源在腎，亟當(dāng)固腎”?！案尾」棠I”的理論基礎(chǔ)是“肝腎同源”，肝藏血，其性喜陰柔，“肝血易損，肝陰易傷”是慢性肝病的重要病因之一［4，5］。

唐容川曰:“血積既久，亦能化為痰水”，此“痰水”應(yīng)函括肝硬化腹水，此腹水是由長期慢性反復(fù)陰傷損肝所導(dǎo)致“血積”的病理過程和必然結(jié)果，治療應(yīng)滋陰柔肝、通絡(luò)化瘀。錢老倡導(dǎo)重用生地滋腎養(yǎng)陰，鱉甲柔肝消積，兩者合用為立方之君藥，關(guān)鍵在于滋腎與柔肝并用，可收滋腎消積、育陰利水之功。此案例方中加用楮實子甘寒滋腎而利水，也是此意。

4.4 治療出血應(yīng)在滋補(bǔ)真陰基礎(chǔ)上涼血散血 乙型肝炎是病毒性傳染病，屬溫病范疇。第二屆國醫(yī)大師李士懋曾指出:溫病的主要治療原則為清、透、滋三字。所謂“滋”是指溫病最易傷津耗液，治療核心在于保存陰液，故曰:“留得一分津液，便有一分生機(jī)?！弊剃幨菧夭≈委煹囊淮蠓ㄩT，重者，肝腎真陰耗傷，多取滋補(bǔ)真陰［6］。

葉天士說:“救陰不在血，而在津與汗”，所謂“津”是指陰津，所謂“汗”是指養(yǎng)陰滋汗液，甘寒清熱止汗，不能辛溫發(fā)汗。肝硬化腹水常見出血證，多為耗陰動血且有瘀者，應(yīng)當(dāng)用葉氏治療熱入血分之法，涼血散血，犀角地黃湯主之。此案例用水牛角濃縮粉、丹皮、小薊以涼血，用水紅花子以通絡(luò)散血。方中不用赤芍活血是因肝硬化腹水患者多合并慢性肝衰竭，存在凝血機(jī)制障礙，而不宜活血太過，以免增多出血之風(fēng)險，方中只用丹參一味足矣。

犀角地黃湯能“散血”并非單純活血化瘀，其含義是指滋陰養(yǎng)液使其聚可散，其流亦暢。方內(nèi)重用生地并加入阿膠珠、三七塊共煎亦即此意。

4.5 治療肝硬化腹水不可急于求成 錢老認(rèn)為:“肝硬化腹水臨床治療雖有腹水，也不可見水治水，強(qiáng)行利水，以免傷陰損腎。須兼顧肝腎兩虛，治療以滋腎柔肝，使腎氣充足，以助膀胱氣化，腹水減退，最終才能取得臨床實效。”誠如朱丹溪所言:“不要急于求成，當(dāng)慢慢養(yǎng)陰”、“病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！彼凇陡裰掠嗾摗る浾摗分赋?“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳?！?/p>

［1］錢英，王秀娟.肝病中醫(yī)治療合理用藥與常見中藥肝損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:236.

［2］劉文蘭，油紅捷，張紅月，等.一貫煎治療肝炎藥理機(jī)制的研究［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2010，5(16):192 -194.

［3］徐列明.肝硬化中醫(yī)病機(jī)理論的研究［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會第十五屆內(nèi)科肝膽病學(xué)術(shù)會議暨國家中醫(yī)藥管理局專科專病協(xié)作組(肝病組、傳染病組)會議論文匯編，濟(jì)南:2012:17.

［4］張秋云.錢英教授肝病固腎經(jīng)驗的臨床應(yīng)用研究［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會第十五屆內(nèi)科肝膽病學(xué)術(shù)會議暨國家中醫(yī)藥管理局?？茖２f(xié)作組(肝病組、傳染病組)會議論文匯編，濟(jì)南:2012:658.

［5］張秋云.錢英教授肝病固腎學(xué)術(shù)思想內(nèi)涵［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會第十五屆內(nèi)科肝膽病學(xué)術(shù)會議暨國家中醫(yī)藥管理局專科專病協(xié)作組(肝病組、傳染病組)會議論文匯編，濟(jì)南:2012:674.

［6］李士懋，田淑霄.溫病求索［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1996:68.