尹常健

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科 (山東 濟(jì)南，250011)

近年來(lái)，肝病中成藥的臨床應(yīng)用日趨廣泛，應(yīng)用范圍和領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，已成為中西醫(yī)結(jié)合肝病治療的重要方法和手段，而如何合理應(yīng)用肝病中成藥也就成為中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的重大課題而引起人們的關(guān)注和重視。現(xiàn)就肝病中成藥的合理應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題結(jié)合個(gè)人幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)談幾點(diǎn)粗淺認(rèn)識(shí)，以供同道們參考。

1 肝病中成藥的分類(lèi)

肝病常用中成藥大致可分為3 類(lèi)，即傳統(tǒng)中成藥、現(xiàn)代中成藥和中藥提取物制劑。

1.1 傳統(tǒng)中成藥 所謂傳統(tǒng)中成藥并不僅僅是單指其研制和應(yīng)用的歷史悠久，更重要的是傳統(tǒng)中成藥是以中醫(yī)病因病機(jī)和相應(yīng)的中醫(yī)證候作為針對(duì)目標(biāo)，即只針對(duì)中醫(yī)相應(yīng)的“證”而不針對(duì)西醫(yī)固定的“病”，無(wú)論何種西醫(yī)肝病只要有相應(yīng)證候者均可用之。傳統(tǒng)中成藥以君臣佐使為配伍原則，以膏、丹、丸、散為主要?jiǎng)┬停珏羞b丸、龍膽瀉肝丸、杞菊地黃丸等。

1.2 現(xiàn)代中成藥 現(xiàn)代中成藥是近幾十年特別是近20年來(lái)各地在總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合肝病研究新經(jīng)驗(yàn)、新成果的基礎(chǔ)上，以西醫(yī)“病”為治療目標(biāo)，以中醫(yī)辨證論治之“證型”為適應(yīng)癥和組方依據(jù)，按中醫(yī)藥新藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工藝要求研制的一類(lèi)中成藥。這類(lèi)中成藥在體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治特色的同時(shí)，更多地借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新成果，摸索、創(chuàng)立和采用了許多中藥新藥制劑的新的規(guī)范和工藝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了更多的現(xiàn)代科學(xué)元素。主要?jiǎng)┬蜑槟z囊、片劑、顆粒、口服液、丸劑等，如護(hù)肝片、扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、和絡(luò)疏肝膠囊等。

1.3 中藥提取物制劑 中藥提取物制劑是指以西醫(yī)疾病或某一病理變化或某一客觀(guān)指標(biāo)異常為治療靶點(diǎn)，以中藥現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論為依據(jù)，采用現(xiàn)代科學(xué)方法和技術(shù)從一種或多種中藥中提取有效單體或成分，以特定工藝制成的新藥制劑，如從甘草中提取甘草酸單胺或甘草酸二胺制成強(qiáng)力寧、甘利欣和天晴甘平;從五味子中乙醇提取并合成五味子丙素制成聯(lián)苯雙酯;用茵陳、梔子、黃芩、金銀花的提取物制成茵梔黃顆粒等。由于這類(lèi)藥物以西醫(yī)“病”為治療靶點(diǎn)，采用現(xiàn)代科學(xué)方法和技術(shù)，因此，對(duì)這類(lèi)制劑的分類(lèi)向來(lái)多有歧義，有人認(rèn)為這類(lèi)藥應(yīng)劃歸西藥范疇。個(gè)人認(rèn)為，就中成藥即中藥成品藥的概念而言，用中藥成分研制的成品藥歸為中成藥是完全可行和恰當(dāng)?shù)?，這種分類(lèi)方法也更有利于指導(dǎo)臨床應(yīng)用，這類(lèi)藥主要?jiǎng)┬陀衅瑒⒛z囊、膠丸、注射劑等。

2 肝病中成藥臨床應(yīng)用的重要意義

2.1 豐富和完善中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床治療學(xué)內(nèi)容的重要路徑 近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的深入開(kāi)展，肝病治療的新方法、新藥物不斷增加，但在肝病治療的許多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)仍有眾多難題沒(méi)有解決或解決得不好，總體而言，治療手段和藥物還是很有限的，迫切需要不斷增添新的藥物用于臨床，同時(shí)由于中藥復(fù)方湯劑本身的局限和不足，也需要更多中成藥進(jìn)行方法學(xué)完善，而肝病中成藥的廣泛應(yīng)用在某種程度上正可以彌補(bǔ)這些局限和不足，從而成為豐富完善肝病治療學(xué)內(nèi)容的重要路徑。

2.2 克服傳統(tǒng)中藥復(fù)方湯劑治療局限性的有效方法傳統(tǒng)中藥復(fù)方湯劑治療是在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，雖然具有整體調(diào)控、因人因證而異、靈活用藥等優(yōu)勢(shì)及湯劑口服吸收較充分、收效快捷等特點(diǎn)，但在適應(yīng)癥限制和治療依從性等方面的局限性往往難以克服;另外，診斷方法的直觀(guān)籠統(tǒng)性、處方用藥的主觀(guān)隨意性等不足也還遠(yuǎn)未解決，湯劑量效關(guān)系較難明確，臨床療程常難確定，調(diào)方指征不易把握等缺陷更在很大程度上影響了臨床治療的進(jìn)程和疾病預(yù)后，成為臨床研究的短板。相對(duì)而言，肝病中成藥劑量固定，量效關(guān)系較易明確，療程較易確定，療效評(píng)判相對(duì)客觀(guān)，人為干擾因素較少，這對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)研究的理論意義與臨床實(shí)用價(jià)值都是不言而喻的。

2.3 提高患者中醫(yī)治療依從性的重要途徑 肝病特別是慢性肝病，治療環(huán)節(jié)多、臨床療程長(zhǎng)、長(zhǎng)期湯劑口服的依從性難度顯而易見(jiàn)，肝病重癥時(shí)湯劑口服的局限性和困難更為突出和嚴(yán)重，另外，大學(xué)生、農(nóng)民工等特殊群體湯劑治療往往難以進(jìn)行。不同劑型的肝病中成藥易于保存，便于攜帶和服用，適用于絕大部分患者，無(wú)疑是提高患者治療依從性的最佳途徑。

3 肝病中成藥的優(yōu)勢(shì)與不足

如上所述，與中藥復(fù)方湯劑相比肝病中成藥治療靶點(diǎn)與作用機(jī)制基本清晰，部分中成藥有效組分基本明確，含量穩(wěn)定;量效關(guān)系相對(duì)明確，臨床療程較易確定，便于保存攜帶，服用方便，適應(yīng)癥限制較少，治療依從性較好。

當(dāng)然，這些優(yōu)勢(shì)都是相對(duì)的，從目前常用肝病中成藥看，還存在許多局限和不足甚至缺陷。首先，中成藥療效力度相對(duì)不足，應(yīng)用單一品種，中成藥療效一般小于中藥湯劑，因?yàn)橹谐伤幵幏剿幬逗蛣┝恳话憔?其次，由于中西醫(yī)結(jié)合肝病研究還遠(yuǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正的理論溝通和銜接，如中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”之間并不一定完全對(duì)應(yīng)和相關(guān)，有時(shí)甚至出現(xiàn)背離，這就為現(xiàn)代中成藥研制帶來(lái)很大的理論障礙和方法學(xué)誤區(qū)，中成藥的作用功效與適應(yīng)癥之間常會(huì)出現(xiàn)分離現(xiàn)象，給臨床選用帶來(lái)困難，也往往難以達(dá)到中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”同步改善的理想目標(biāo);其三，目前，部分中成藥往往缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床試驗(yàn)樣本較小，結(jié)論難以令人信服，也使實(shí)際療效大打折扣。

4 肝病中成藥應(yīng)用的現(xiàn)狀與問(wèn)題

4.1 應(yīng)用現(xiàn)狀 目前肝病中成藥應(yīng)用現(xiàn)狀主要表現(xiàn)在:一是臨床應(yīng)用中成藥的醫(yī)生非常普遍，中醫(yī)用、西醫(yī)用、專(zhuān)家教授用、普通醫(yī)生用、實(shí)習(xí)醫(yī)生用、甚至患者自行購(gòu)藥用;二是應(yīng)用機(jī)構(gòu)涵蓋面甚廣，表現(xiàn)在大醫(yī)院用、中小醫(yī)院用、個(gè)體診所用、中醫(yī)院用、西醫(yī)院用、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院也在用。這種應(yīng)用亂象也就必然使肝病中成藥臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題多多。

4.2 存在問(wèn)題 當(dāng)前肝病中成藥應(yīng)用普遍存在以下三大問(wèn)題:第一，盲目用，首先是不辨證，藥證不符或相悖的狀況時(shí)有發(fā)生，甚至作用于不同中醫(yī)病因病機(jī)的中成藥混雜應(yīng)用;其次是不辨病，治療靶點(diǎn)不明確，針對(duì)目標(biāo)不清晰;第二，疊加用，同類(lèi)中成藥并用使藥味和藥量發(fā)生疊加或類(lèi)似作用的中西藥物并用而無(wú)視其協(xié)同作用;第三，重復(fù)用，同類(lèi)藥物多途徑給藥重復(fù)應(yīng)用，如甘草制劑注射劑甘利欣與天晴甘平膠囊口服同時(shí)應(yīng)用等。

4.3 可能后果 肝病中成藥應(yīng)用現(xiàn)狀和問(wèn)題可能導(dǎo)致的后果主要為浪費(fèi)醫(yī)藥資源，加重患者負(fù)擔(dān)，或有不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生醫(yī)源性危害，理應(yīng)引起我們的足夠重視。

5 臨床應(yīng)對(duì)的總體策略

針對(duì)當(dāng)前肝病中成藥臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，個(gè)人認(rèn)為應(yīng)采取以下對(duì)策:第一，應(yīng)明確肝病中成藥臨床應(yīng)用的基本原則，那就是辨好證、辨準(zhǔn)病、把握好適應(yīng)癥，既要準(zhǔn)確掌握中成藥的中醫(yī)功效和主治，又要明確其具體的治療靶點(diǎn)，從而選準(zhǔn)中成藥品種;第二，要根據(jù)病情需要和治療依從性需求等，選準(zhǔn)臨床應(yīng)用的時(shí)機(jī);第三，掌握正確的應(yīng)用方法，根據(jù)臨床需要確定單獨(dú)用、聯(lián)合用、交替用、序貫用等不同方式;第四，把握好臨床應(yīng)用的眾多技術(shù)細(xì)節(jié)。采取以上應(yīng)對(duì)策略有可能使中成藥應(yīng)用逐漸趨于規(guī)范和合理，從而發(fā)揮好中成藥應(yīng)有的作用，取得較好療效。

6 肝病中成藥臨床應(yīng)用的主要方法

6.1 單獨(dú)用 病情較輕或肝病恢復(fù)期善后治療時(shí)可選擇相應(yīng)的中成藥單獨(dú)應(yīng)用，如慢性乙型肝炎(CHB)患者肝功能、影像學(xué)、病毒學(xué)指標(biāo)等基本正常，僅有脅痛肋脹，煩躁易怒等癥者則可單獨(dú)用逍遙丸、疏肝丸等;食少腹脹者可單用六味能消膠囊;腰膝酸軟、二目干澀者可單用杞菊地黃丸等等。肝硬化腹水患者經(jīng)治療腹水消失后，也可單獨(dú)用扶正化瘀膠囊或安絡(luò)化纖丸等較長(zhǎng)期應(yīng)用，以鞏固療效。

6.2 聯(lián)合用

6.2.1 與抗病毒藥聯(lián)合 對(duì)于具備抗病毒治療指征的CHB、慢性丙型肝炎、肝硬化患者，除正確運(yùn)用抗乙肝病毒和抗丙肝病毒藥物治療外，可根據(jù)患者不同的中醫(yī)證候選用相應(yīng)的中成藥，如CHB 患者肋痛腹脹、脅下痞塊、便溏等癥可選用疏肝健脾之肝達(dá)康;如見(jiàn)惡心厭油、食少納呆、大便不爽、小便黃赤等濕熱證者則可選用雙虎清肝顆?；蛞鹕徢甯晤w粒;如身黃、目黃、尿黃、膽紅素升高者可選用茵梔黃顆粒等;肝硬化、肝脾腫大者可選用安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等。中成藥與抗病毒藥聯(lián)合用，因果兼顧，可以提高療效，改善預(yù)后。

6.2.2 與護(hù)肝藥聯(lián)合 肝臟活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)為ALT、AST 等生化指標(biāo)異常升高者，可根據(jù)病情選用相應(yīng)的中成藥如甘草制劑、五味子制劑、水飛素制劑等與谷胱甘肽，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、硫普羅寧、肌苷及維生素等護(hù)肝藥物聯(lián)合應(yīng)用。

6.2.3 與利水藥聯(lián)合 肝硬化腹水患者在用西藥利水或中藥復(fù)方利水治療的同時(shí)，可酌情選用扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、和絡(luò)舒肝膠囊等抗肝纖維化和肝硬化的中成藥聯(lián)合應(yīng)用，標(biāo)本兼顧;如活動(dòng)性肝硬化ALT、AST 升高者可選用護(hù)肝中成藥如水林佳、當(dāng)飛利肝寧等與利水藥聯(lián)合應(yīng)用。

6.2.4 與介入治療聯(lián)合 肝癌患者具備介入治療適應(yīng)癥者，可在介入治療的同時(shí)，選用康賽迪或樓蓮膠囊等具有抗腫瘤作用的中成藥同時(shí)應(yīng)用，以提高療效。

6.2.5 與中藥湯劑聯(lián)合 與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用主要有兩個(gè)目的，一是發(fā)揮增效作用，如中藥退黃湯劑聯(lián)合中成藥甘草制劑可提高退黃效果;二是兼顧兩個(gè)以上的針對(duì)目標(biāo)，如CHB 患者TBil 升高，同時(shí)表現(xiàn)為惡心厭油、納呆腹脹、困重乏力、大便不爽、小便黃赤者，就可選用茵梔黃顆粒針對(duì)黃疸，中藥辨證可用芳香化濕、調(diào)中和胃的中藥復(fù)方重點(diǎn)針對(duì)臨床證候，則有望達(dá)到客觀(guān)指標(biāo)與證候的同步改善。

6.2.6 兩種中成藥聯(lián)合用 兩種中成藥聯(lián)合用一是為增效，二是兼顧兩個(gè)或兩個(gè)以上的治療目標(biāo)，如CHB患者ALT 升高，TBil 升高，就可選用甘草制劑和茵梔黃顆粒聯(lián)合用，以使TBil 和ATL 均獲得改善或復(fù)常。

6.3 交替用 交替用有兩種情況，一是與中藥復(fù)方湯劑交替用，主要目的是在保證療效的基礎(chǔ)上提高患者的治療依從性，如肝硬化患者療程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用復(fù)方湯劑會(huì)使患者依從性下降，可采用湯劑與相應(yīng)的中成藥以3 天/2 天、3 天/1 天、2 天/1 天的頻率交替服用，既可以發(fā)揮中藥辨證復(fù)方的整體性和靈活性，體現(xiàn)個(gè)體化診療特色，又減輕了患者的依從性難度，同時(shí)又保持了藥效的連續(xù)性;其二是兩種中成藥交替用，如CHB患者表現(xiàn)為脅脹肋痛、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、肝脾腫大等氣郁絡(luò)阻證候者，則可用逍遙丸與和絡(luò)疏肝膠囊隔1天交替服用，兩者雖都有疏肝行氣功效，但前者重在疏達(dá)肝氣，后者重在通絡(luò)止痛，交替用既避免了類(lèi)似中成藥的重復(fù)使用，又可收到兩個(gè)方面的療效。

6.4 序貫用 序貫用主要用于各種肝病的善后治療，目的在于鞏固取得的療效。

6.4.1 先用護(hù)肝藥再用中成藥 對(duì)肝臟活動(dòng)性炎癥可先用中西護(hù)肝藥，待生化指標(biāo)復(fù)常后，再用中成藥，如具有清熱利濕、清肝利膽的中成藥既可鞏固護(hù)肝療效，又可使相應(yīng)的臨床癥狀得到改善。

6.4.2 先用利水藥再用中成藥 腹水患者先用中西利水藥物治療，腹水消退后則可酌情選用參苓白術(shù)丸、扶正化瘀膠囊或濟(jì)生腎氣丸等以鞏固療效，防止腹水再生或延緩腹水再生的時(shí)間。

6.4.3 先用中藥湯劑再用中成藥 對(duì)某些肝病或肝病的某些階段可先用中藥湯劑發(fā)揮其量大力專(zhuān)、吸收充分、收效快捷的特點(diǎn)，待病情緩解或主要目標(biāo)得以解決或減輕后再服用作用相近的中成藥以作后續(xù)治療，如黃疸患者可先用湯劑，黃退或黃退大半后再用茵梔黃顆粒等中成藥。

7 把握肝病中成藥臨床應(yīng)用的技術(shù)細(xì)節(jié)

7.1 同類(lèi)中成藥應(yīng)區(qū)分其作用功效的細(xì)微差別 同類(lèi)中成藥是指治法功效和適應(yīng)癥大致類(lèi)同的中成藥，如扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、和絡(luò)疏肝膠囊是目前國(guó)內(nèi)最常用的一組治療肝纖維化、肝硬化的中成藥，都具有活血化瘀、化積消癥的功效，適應(yīng)癥均為肝纖維化和肝硬化，但由于方藥組成的差異，它們的作用功效也還是有很多細(xì)微差別。一般而言，扶正化瘀膠囊長(zhǎng)于扶正，宜用于肝硬化氣血虧虛或脾切除術(shù)后;安絡(luò)化纖丸長(zhǎng)于清利，宜用于肝硬化兼有濕熱證候者;復(fù)方鱉甲軟肝片長(zhǎng)于散結(jié)，較宜用于肝硬化有實(shí)性結(jié)節(jié)者，而和絡(luò)疏肝膠囊則長(zhǎng)于止痛，較宜用于脅肋脹痛者。再如水林佳、西利賓胺、當(dāng)飛利肝寧均為水飛薊制劑，都具有護(hù)肝作用，但水林佳采用卵磷脂分散技術(shù)，不但使吸收和生物利用度大大提高，還具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用，更適用于脂肪性肝病;西利賓胺能增高肝細(xì)胞微粒體酶的活性，加速肝臟解毒功能，更宜于中毒性肝損傷如藥物性肝損傷;而當(dāng)飛利肝寧除護(hù)肝作用外，兼能清熱利濕、益肝退黃，更宜于肝損傷而兼有肝膽濕熱證候者。

7.2 選擇適宜劑型 肝硬化門(mén)脈高壓伴食管靜脈曲張患者不宜選用膠囊而宜用片劑或顆粒劑;血糖升高者則不宜用含糖的顆粒劑等。

7.3 避免應(yīng)用禁忌 肝癌患者不宜用活血化瘀中成藥，以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移;腹水患者不宜用甘草制劑以防止水鈉潴留;另外約有近半數(shù)肝病中成藥對(duì)不良反應(yīng)和應(yīng)用禁忌的標(biāo)注是“尚不明確”，但是應(yīng)用這類(lèi)中成藥的醫(yī)生卻應(yīng)當(dāng)十分明確，應(yīng)根據(jù)病情和藥物組成對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)用禁忌作出判斷和預(yù)測(cè)，以切實(shí)避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

7.4 防止某些生化指標(biāo)停藥后發(fā)生反跳 五味子制劑、甘草制劑、水飛薊素制劑等在停藥后都有不同程度的反跳率，防止生化指標(biāo)停藥后反跳一般可采用以下措施，第一，遞減用量，如五味子制劑、甘草制劑等應(yīng)用時(shí)在生化指標(biāo)復(fù)常后可不立即停藥，應(yīng)遞減用量，緩慢停藥，以減少反跳現(xiàn)象發(fā)生;第二，改變劑型，如用甘利欣、天晴甘美等注射劑治療，患者ALT、AST 復(fù)常后，可再口服天晴甘平膠囊維持治療，然后緩慢停藥;第三，改換品種，如五味子制劑以聯(lián)苯雙酯起效最快，作用最強(qiáng)，停藥后反跳率也最高，而五酯顆粒次之，降酶靈又次之，護(hù)肝片更次之，用聯(lián)苯雙酯治療ALT 復(fù)常后，可先換用五酯顆粒，一個(gè)相對(duì)固定的療程之后，再根據(jù)需要依次換用降酶靈、護(hù)肝片等，由強(qiáng)到弱，以達(dá)到防止生化指標(biāo)反跳的目標(biāo)，筆者臨床所見(jiàn)這些確不失為可行性方法。

8 結(jié)語(yǔ)

合理應(yīng)用中成藥，減少用藥的盲目性與隨意性是肝病中醫(yī)規(guī)范化診療的重要內(nèi)容，不僅事關(guān)療效優(yōu)劣和疾病預(yù)后，也是檢驗(yàn)和衡量我們中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床研究水平的標(biāo)尺和試金石。