李丹 何嘉琳

宮腔粘連中西醫(yī)研究進展

李丹 何嘉琳

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱Asheman綜合征（Asherman's syndrome，AS）或Fritsch 綜合征（Fritsch syndrome），1894年德國婦產(chǎn)科醫(yī)師Heinrich Fritsch［1］最先描述其相關(guān)癥狀，在1948年由以色列產(chǎn)科醫(yī)師Joseph Asherman進一步闡述而命名［2］。宮腔粘連的現(xiàn)代醫(yī)學定義是：由于手術(shù)、刮宮、電灼和藥物腐蝕等原因而導致子宮內(nèi)膜損傷以及感染引起的子宮頸管、子宮內(nèi)膜和子宮肌層粘連，宮腔變形、月經(jīng)失調(diào)和不孕綜合征［3］。宮腔粘連在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中并無定義，在臨床中根據(jù)其月經(jīng)量過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹痛、復發(fā)性流產(chǎn)以及繼發(fā)不孕等癥狀，一般被歸入“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“痛經(jīng)”、“滑胎”、“不孕癥”等范疇。近年來，宮腔粘連的發(fā)病率逐漸升高，這與宮腔的操作次數(shù)增加、臨床醫(yī)生的重視程度和三維超聲、宮腔鏡等輔助檢查的普及有較大關(guān)系。本文通過對近年來的文獻資料回顧，將宮腔粘連在現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)方面的研究進展綜述如下。

1 病因及相關(guān)疾病

現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學一致認為，發(fā)生宮腔粘連的大部分直接原因是流產(chǎn)或刮宮［4］，而根據(jù)不同的理論與角度對病因進行了分析。

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學分析 任何導致子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷的因素均可能引發(fā)宮腔粘連，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究，其發(fā)生主要有以下原因：（1）妊娠期子宮損傷。這種原因?qū)е碌膶m腔粘連常發(fā)生于產(chǎn)后刮宮、自然流產(chǎn)、終止妊娠后或剖宮產(chǎn)后。依據(jù)Schenker［5］報道，宮腔粘連66.7%發(fā)生于流產(chǎn)后，21.5%發(fā)生于足月產(chǎn)后，2%發(fā)生于剖宮產(chǎn)后，0.6%發(fā)生于葡萄胎清宮后，主要由于手術(shù)后的雌激素水平下降影響了內(nèi)膜再生，另外，妊娠期子宮變得脆弱，內(nèi)膜基底層更易受損。（2）非妊娠期子宮損傷。依據(jù)Schenker的報道，宮腔粘連1.6%發(fā)生于診刮后，1.3%發(fā)生于經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)后，0.5%發(fā)生于宮頸活檢或息肉切除術(shù)后，0.2%發(fā)生于放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）后。并且作為診治宮腔粘連的手術(shù)，宮腔鏡術(shù)后亦有一定粘連風險，如縱隔切除術(shù)后的發(fā)生率為6.7%，黏膜下肌瘤切除術(shù)后的發(fā)生率為31%～45%［4］。（3）感染。術(shù)前的慢性生殖系統(tǒng)感染以及術(shù)后的感染亦是引起宮腔粘連的主要原因之一。另外，臨床上仍有部分患者并無明確的宮腔操作史，所以有學者推測隱性的宮腔感染亦可能是導致宮腔粘連的重要原因之一［6］。（4）不規(guī)范的宮腔手術(shù)操作。由于妊娠期的子宮壁較軟，人工流產(chǎn)時過度搔刮宮腔，吸宮時的負壓過高、吸刮時間過長，吸頭、刮匙等多次反復進出宮頸口，造成組織的嚴重創(chuàng)傷，均可使宮腔發(fā)生粘連［7］。（5）子宮先天畸形。1985 年由Stillman發(fā)現(xiàn)了宮腔粘連與苗勒氏管發(fā)育異常有相關(guān)性，尤其是縱隔子宮，其發(fā)生宮腔粘連的原因主要是由復發(fā)流產(chǎn)（RSA）：引起［4］。（6）副中腎管畸形。該種畸形可使月經(jīng)碎片和陳舊性血液積存于宮腔內(nèi)而致炎癥和繼發(fā)性粘連的形成，在副中腎管畸形的宮腔鏡探查中常可見到不同程度的宮腔粘連［8］。（7）遺傳、年齡、個體差異和自身免疫因素等［9］。

1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學分析 宮腔粘連在傳統(tǒng)醫(yī)藥古籍中并無記載，其臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)藥歸為“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“痛經(jīng)”、“滑胎”、“不孕癥”等。有學者［10］認為本病反復刮宮屬金刃所傷，或產(chǎn)后余血未凈，邪氣乘虛而入，瘀血阻滯于沖任胞宮，或因反復流產(chǎn)而損傷腎氣，沖任血海虧虛，從而出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等癥，多數(shù)學者認為本病是以腎虛為本，血瘀為標，屬于本虛標實之證。依據(jù)南宋陳無極的三因理論，這些癥狀的病因可分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三大類：（1）內(nèi)因：可分為虛實兩端。虛者，乃胞宮之術(shù)損傷沖任及腎氣，因而腎精匱乏，氣血不足，經(jīng)血則無以化源；腎精不足，沖任虧虛，故無力系胎。實者，則多為邪毒瘀血阻滯胞宮，導致沖任不通［11］。（2）外因，為邪毒感染?；蛞蛐g(shù)者操作不規(guī)范，或因手術(shù)前后，邪氣乘虛而入，感染生殖道，造成胞宮瘀濁內(nèi)阻，致使沖任氣血運行不暢引起經(jīng)少、經(jīng)閉［12］。（3）不內(nèi)外因。刮宮中胞宮受金刃所傷，損傷胞宮胞脈，造成臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血失調(diào)、腎肝脾虛弱，沖任氣血不足而致經(jīng)少、經(jīng)閉。另有患者天賦異稟，胞宮發(fā)育異常，易致墮胎而發(fā)生粘連［11］。

1.3 相關(guān)疾病 （1）復發(fā)性流產(chǎn)：指連續(xù)發(fā)生≥2次自然流產(chǎn)者［13］。臨床中發(fā)生于孕12周之前者多見，稱之為復發(fā)性早期流產(chǎn)（RESA）。復發(fā)性流產(chǎn)是臨床常見病，病因復雜，目前已知的病因有染色體異常、子宮解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染、免疫因素、全身性疾病及男性因素等［14］。張旭賓等［13］通過對164例復發(fā)性早期流產(chǎn)患者進行宮腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性宮腔粘連是發(fā)生RESA的常見因素，占總體宮腔異常的近1/3。而另一方面，創(chuàng)傷性宮腔粘連常為產(chǎn)后吸刮宮過度，損傷了子宮內(nèi)膜基底層，或由于手術(shù)后感染等因素干擾了子宮內(nèi)膜的修復，以致宮腔發(fā)生粘連［13］。因此，復發(fā)性流產(chǎn)與宮腔粘連互為因果，其危害甚大。（2）繼發(fā)不孕：指有妊娠史，后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者［15］。劉敏華等［16］對673例不孕癥患者的宮腔鏡檢查結(jié)果進行分析后發(fā)現(xiàn)宮腔因素是導致不孕的一個重要原因，繼發(fā)不孕組中宮腔粘連患者占26.67%。楊海燕等［17］對110例繼發(fā)不孕進行宮腔鏡診治后發(fā)現(xiàn)宮腔異常情況為80例（71.17%），其中宮腔粘連42例（38.18%）。由此可見，宮腔粘連是引起繼發(fā)不孕的一個重要因素。

2 診斷

2.1 宮腔鏡 目前，宮腔鏡是宮腔粘連診斷的金標準。不僅可確定粘連的部位、范圍、組織類型和程度，還能夠為手術(shù)難易的估計、術(shù)后用藥及預后判斷提供可靠依據(jù)，并在檢查的同時進行準確的粘連分離及輸卵管插管通液術(shù)，可避免盲目分離的弊端［18］。

宮腔鏡檢查確認后，其結(jié)果根據(jù)宮腔粘連范圍可分為輕、中、重三度［19］。輕度：宮腔粘連范圍＜1/4的宮腔。中度：宮腔粘連范圍＜1/2 的宮腔但≥1/4的宮腔。重度：宮腔粘連范圍＞1/2的宮腔。根據(jù)宮腔粘連的性質(zhì)可分為內(nèi)膜性粘連、肌性粘連和結(jié)締組織性（纖維性）粘連。歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）提出宮腔粘連分類標準［20］：Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁之間有致密的纖維狀粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分及兩側(cè)宮角閉鎖。V度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。其中Ⅰ度為輕度，Ⅱ度、Ⅲ度為中度，Ⅳ度、 Ⅴ度為重度。

宮腔鏡雖然是宮腔粘連診斷的金標準，但屬于有創(chuàng)檢查，給患者帶來一定痛苦，且操作較復雜，常須住院診療，故不能成為臨床初步診斷宮腔粘連和術(shù)后隨訪的首選檢查方法。2.2 三維超聲 經(jīng)陰道三維超聲成像能夠簡便、有效、無創(chuàng)地診斷宮腔粘連，具有較好的臨床應用價值，尤其是在宮腔鏡術(shù)后有無再粘連的評估方面，有較大價值。王雅琴等［21］研究結(jié)果顯示三維超聲對輕度宮腔粘連的檢出率為87.88%，對中、重度宮腔粘連的檢出率為100%。盡管如此，三維超聲對宮腔粘連的診斷亦存在一定的漏診和誤診［22］，并且依賴于超聲診斷醫(yī)師自身對圖像的辨別能力。

因此，經(jīng)陰道三維超聲檢查操作簡單快捷、無創(chuàng)傷，是初步診斷宮腔粘連的首選檢查，而宮腔鏡則是進一步診治宮腔粘連最準確、最理想的方法，不僅可以明確病因，還能對粘連范圍、程度以及組織類型作出準確評估。

3 治療

3.1 現(xiàn)代醫(yī)藥治療 宮腔粘連的現(xiàn)代醫(yī)學治療原則是手術(shù)分離粘連，術(shù)后輔助治療促進子宮內(nèi)膜的修復，預防粘連的復發(fā)，增加受孕機會［23］。（1）手術(shù)治療：由宮腔粘連引起的反復流產(chǎn)、不孕和慢性盆腔痛是手術(shù)的主要適應證，對于無臨床癥狀且無生育要求的患者可以觀察隨訪而不予治療，對于月經(jīng)過少且無生育要求的患者，手術(shù)的必要性在學術(shù)界仍存有爭議。對于不孕、反復流產(chǎn)，尤其是已經(jīng)排除其他因素引起生育問題的患者，粘連分離術(shù)可作為首選的治療手段［9］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是直視下有針對性地分離或切除宮腔內(nèi)粘連，使患者術(shù)后恢復正常月經(jīng)，改善妊娠和分娩結(jié)局的標準方法。手術(shù)原則為恢復宮腔正常形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開口，減少對殘留內(nèi)膜的損害［24］。宮腔粘連手術(shù)方法包括機械性手術(shù)、能源性手術(shù)和其他方法手術(shù)［25］。（2）再粘連的預防：宮腔粘連分離術(shù)后宮腔再粘連是影響術(shù)后療效的最主要因素。有文獻報道［19］，術(shù)后粘連的復發(fā)率為3.1%～23.5%，重度粘連復發(fā)率竟高達20%～62.5%。術(shù)后如何防止新的粘連形成并促進內(nèi)膜的覆蓋引起了較多學者的重視。①激素周期療法。宮腔粘連分離術(shù)后采用大劑量的激素周期治療是目前廣泛采用的防粘連方法。國外有大量報告已證實［26，27］，術(shù)后進行雌激素治療（口服劑量為2.5mg/d，結(jié)合雌激素治療2～3個周期）對預防粘連的復發(fā)有確切療效。②放置IUD。術(shù)后宮內(nèi)放置IUD是傳統(tǒng)有效預防粘連復發(fā)的方法之一。王茹娜［28］報告，在輕、中度宮腔粘連患者中，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器來預防粘連復發(fā)的效果較好。③放置球囊導尿管。傳統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器阻斷子宮各個側(cè)壁接觸的能力有限，術(shù)后再粘連的發(fā)生率極高，而球囊導尿管除了有支撐和阻止子宮側(cè)壁相互接觸的作用外，還可對子宮內(nèi)因手術(shù)以及黏膜分離破損引起的積血等液體進行引流，降低宮內(nèi)感染的發(fā)生率，進而降低宮腔粘連的再次發(fā)生［29］。④透明質(zhì)酸鈉凝膠與醫(yī)用幾丁糖的應用。透明質(zhì)酸鈉凝膠是廣泛存在于生物體內(nèi)的生物活性物質(zhì)，具有減少纖維組織及炎細胞的滲出，降低炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合等作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)其在預防粘連和修復軟組織方面療效明顯［30］。醫(yī)用幾丁糖具有生物學屏障作用，有良好的生物相容性，且可促進生理性修復以減少血腫及瘢痕形成。

對于上述方法，臨床上常聯(lián)合應用。其中人工周期+IUD為傳統(tǒng)方法，且因其便捷而廣泛使用，但放置IUD可能引起宮腔內(nèi)無菌性炎癥反應誘發(fā)再次粘連［31］而術(shù)后放置宮內(nèi)球囊導尿管聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉或幾丁糖的方法已被較多醫(yī)者實踐，發(fā)現(xiàn)其能使宮腔再次粘連的發(fā)生率顯著下降，尤其可以減少重度粘連的發(fā)生，利于子宮內(nèi)膜的修復［32］。

3.2 傳統(tǒng)醫(yī)藥治療 傳統(tǒng)醫(yī)對宮腔粘連的治療，采用辨證施治的方法，近年來以基本方加減的專方治療文獻報道明顯增多，臨床均取得較好的療效。（1）辨證分型治療：王忠民等［33］將宮腔粘連患者按傳統(tǒng)醫(yī)辨證分為六型證治：氣血瘀滯型治以舒達氣機、化瘀通經(jīng)。沖任損傷型法用調(diào)補沖任、化瘀通經(jīng)。痰濕阻遏型治用化痰祛瘀、活血通經(jīng)。寒凝胞宮型治以溫經(jīng)散寒、化瘀通經(jīng)。濕熱困擾型法用清熱利濕、化瘀通經(jīng)。氣虛血瘀型治用益氣生新、化瘀通經(jīng)。孫永忠［12］將宮腔粘連患者分為四型：氣虛、血虛、陰虛、陽虛。江偉華［34］將宮腔粘連患者分為五型：腎虛肝郁型、腎陽虛型、肝腎陰虛型、痰濕阻滯型、氣滯血瘀型。（2）專方驗方：江偉華［34］加味七子毓麟湯：本方用五子衍宗丸補腎為主藥，加用女貞子、 桑椹子補腎益精成七子毓麟湯資先天之源以加強育子之功。孫永忠［12］益腎活血調(diào)沖湯：方中熟地黃大滋腎陰，填精補髓，壯水之主，是精不足者補之以味；山藥、太子參補氣健脾、滋生化源，以培癸水之上源。配以菟絲子辛甘平，補腎之陰陽，益精髓；枸杞子甘酸化陰，補腎陰；再用巴戟天、淫羊藿補腎壯陽。上藥合用，補腎陽能鼓動腎氣，補腎陰能增加精液。許雪梅［35］保宮湯：方中鹿角膠、龜甲膠二藥善通督任，峻補腎陰腎陽，有助陽而不剛燥，益陰而不寒膩；巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子溫養(yǎng)奇脈，溫而不傷陰；山茱萸、熟地黃、枸杞子補腎填精；當歸、丹參、香附養(yǎng)血活血，疏肝開郁；紅藤清熱解毒，化瘀散結(jié)。諸藥合用，補腎養(yǎng)血活血，使精充血足，沖任調(diào)達，經(jīng)候如期，胎孕自成。

總體而言，傳統(tǒng)醫(yī)藥療法的優(yōu)勢在于對身體進行全局的調(diào)理，改善患者的體質(zhì)，但單純依靠中藥治療對宮腔粘連效果不如手術(shù)精確和有效，故中西醫(yī)結(jié)合治療宮腔粘連是最佳的治療方法［36］。

4 結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學一致認為，宮腔粘連由近期妊娠子宮損傷后瘢痕愈合所致，＞90%的宮腔粘連由刮宮引起。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)及不孕等。宮腔鏡是診斷宮腔粘連最準確的方法，而三維超聲因其無創(chuàng)與便捷在初步診斷上有較大價值。現(xiàn)代醫(yī)學實踐中，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前宮腔粘連的主要治療方法，術(shù)后結(jié)合大劑量雌孕激素周期治療及宮內(nèi)介質(zhì)的應用，對治療及術(shù)后預防宮腔粘連均取得一定療效。而傳統(tǒng)醫(yī)藥的應用在一定程度上提高了臨床治療效果，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式既可有效解除癥狀，又可更好的術(shù)后調(diào)理及防止復發(fā)，具有巨大的探索和應用價值。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院

310007 杭州市中醫(yī)院中婦科