林秉滔 陳進 莊海珍 肖獻洪 曾臺文 許爛漫?

感染性腹瀉患者抗菌藥物臨床應用分析

林秉滔 陳進 莊海珍 肖獻洪 曾臺文 許爛漫?

目的 分析基層醫(yī)院感染性腹瀉的抗菌藥物治療現(xiàn)狀，為更加規(guī)范、合理使用抗菌藥物治療感染性腹瀉積累經(jīng)驗。方法 對2009年7月至2012年7月264例感染性腹瀉患者糞便培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，抗菌藥物治療情況如使用率、使用種類、方法、聯(lián)合用藥及療程等進行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 264例感染性腹瀉患者中，糞便培養(yǎng)陽性率僅為3.4%，抗菌藥物使用率為90.2%，共使用6類15種抗菌藥物，第三代頭孢菌素類占76.9%，喹諾酮類占65.1%；使用率排前三位的抗菌藥物為頭孢哌酮（58.8%）、左氧氟沙星（45.4%）、環(huán)丙沙星（17.2%）；靜脈注射占88.7%；聯(lián)合用藥占58.4%；抗菌藥物平均使用療程4.6d。結(jié)論 感染性腹瀉的抗菌藥物使用率較高，并以第三代頭孢菌素類與喹諾酮類為主，存在種類過多、靜脈注射過多、聯(lián)合用藥過多等不合理現(xiàn)象。

感染性腹瀉 抗菌藥物 抗菌治療 合理用藥

感染性腹瀉是由多種病原體感染所引起的以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的一組急性腸道傳染病，是一種常見多發(fā)病，尤以夏秋季多見，是一個倍受關注的公共衛(wèi)生問題。文獻報道［1］，感染性腹瀉病例中，多數(shù)可能為病毒感染，細菌感染＜50%，但近年來隨著抗菌藥物在感染性腹瀉中的廣泛應用，細菌耐藥、腸道菌群失調(diào)及偽膜性腸炎等逐漸增多。為更加規(guī)范、合理使用抗菌藥物治療感染性腹瀉積累經(jīng)驗，本文對玉環(huán)縣人民醫(yī)院感染科2009年7月至2012年7月收治的264例感染性腹瀉患者抗菌藥物應用進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 264例患者中，男143例，女121例；年齡16～94歲，平均58.7歲。其中＞50歲174例（65.9%），＞65歲患者126例（47.7%）。腹瀉264例，腹痛206例，發(fā)熱117例，嘔吐108例，腹部壓痛169例。195例（73.9%）患者同時存在＞1種合并癥或并發(fā)癥，其中高血壓病42例，糖尿病23例，膽囊結(jié)石22例，慢性胃炎18例，慢性乙肝17例，肺炎15例，感染性休克11例，慢性阻塞性肺病10例，冠心病9例，肝硬化8例，腸梗阻8例，妊娠8例，消化性潰瘍7例，敗血癥7例，腸癌術后7例，肝癌6例，慢性心功能不全5例，胃癌術后5例，膽囊切除術后4例，肝移植術后3例，類風濕性關節(jié)炎2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。所有患者入院后均常規(guī)采集糞便標本行細菌學檢測。

1.2 方法 對264例感染性腹瀉患者的抗菌藥物使用率、使用種類、使用方法、聯(lián)合用藥、療程等進行相應的回顧性調(diào)查分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糞便培養(yǎng)及藥敏檢測結(jié)果 在264例感染性腹瀉患者糞便標本中，共有9例檢出致病菌，檢出率僅為3.4%，其中沙門菌屬7例（2.7%），志賀菌屬2例（0.7%），有255例患者未檢出致病菌，占總病例數(shù)96.6%。致病菌對左氧氟沙星、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦三種藥物的敏感性高達100%，對頭孢他定的敏感性為88.9%，頭孢呋辛敏感性為55.6%，阿米卡星僅為44.4%（主要是沙門菌屬對阿米卡星耐藥明顯，檢出的7例沙門菌屬有5例對其耐藥）。而所有致病菌對第一代頭孢菌素類（頭孢唑啉）均耐藥（100%）。

2.2 抗菌藥物使用率及種類 264例患者中，有238例患者使用了抗菌藥物治療，使用率為90.2%。共有6類15種抗菌藥物被使用，第三代頭孢菌素類（頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶）183例（76.9%），喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星）155例（65.1%），第二代頭孢菌素類（頭孢呋辛、頭孢克肟）15例（6.3%），氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）11例（4.6%）。碳青霉烯類（亞胺培南）7例（2.9%）。β-內(nèi)酰胺酶類復合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦）6例（2.5%），排名前三位抗菌藥物分別為頭孢哌酮140例（58.8%）、左氧氟沙星108例（45.4%）、環(huán)丙沙星41例（17.2%）。

2.3 抗菌藥物使用方法 靜脈注射211例（88.7%），口服56例（23.5%），同一病例存在同時使用靜脈注射與口服兩種方法。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合用藥 在抗菌藥物聯(lián)合用藥方面，調(diào)查結(jié)果顯示單用99例（41.6%），聯(lián)合用藥139例（58.4%），其中二聯(lián)132例（55.5%），三聯(lián)7例（2.9%）。2.5 抗菌藥物使用療程及臨床療效 治療療程2～13d，平均療程4.6d。264例患者腹瀉消失時間1～7d，平均1.8d；117例伴有發(fā)熱患者退熱時間1～6d，平均1.4d。

3 討論

主要引起腹瀉的病原菌有病毒、細菌及寄生蟲等，其中病毒是首位。有文獻報道細菌性腹瀉僅占48.5%［2］。本資料結(jié)果顯示，264例腹瀉患者糞便培養(yǎng)細菌檢出率僅為3.4%，并且以沙門菌屬和志賀菌屬為主，與文獻報道相符［3］。本資料中細菌檢出率偏低，可能是部分患者已在院外或診所使用了某些抗菌藥物。

本資料結(jié)果表明≥50%的感染性腹瀉患者并不需要抗菌治療，然而本文中所示感染性腹瀉患者抗菌藥物使用率高達90.2%，過度使用現(xiàn)象比較明顯。另外藥敏結(jié)果提示致病菌對喹諾酮類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶類復合制劑、第三代頭孢菌素類均較敏感，對第二代頭孢菌素類、氨基糖苷類敏感性較差，第一代頭孢菌素類基本耐藥。在總共使用的15種抗菌藥物中，第三代頭孢菌素排在首位，究其原因，可能與本組病例以中老年人為主，多數(shù)患者同時存在≥1種合并癥或并發(fā)癥，患者住院后，基層醫(yī)院醫(yī)師在選用抗菌藥物時，常將安全、有效放在第一位，而第三代頭孢菌素具有抗菌譜廣、副作用少（如腎毒性非常低）等優(yōu)點。其中頭孢哌酮由于對革蘭陰性菌有較強的抗菌作用，因而使用率排在所有抗菌藥物首位。左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物對大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌活性，原為細菌性腹瀉最常用藥物之一，但由于長期濫用，耐藥率上升，近年來使用率反而有所下降，但有研究表明，喹諾酮類抗菌藥物仍是治療腸道致病菌較好的選擇［4］，本院感染科應用喹諾酮類占抗菌藥物65.1%，左氧氟沙星占45.4%，喹諾酮類亦是治療感染性腹瀉主要的抗菌藥物之一。氨基糖苷類使用率較低，僅4.6%，可能與該類藥物具有耳毒性、腎毒性等副作用有關。另外，碳青霉烯類（亞胺培南）使用率僅2.9%，且所有患者均并發(fā)感染性休克等嚴重感染，使用相對比較合理。

本組病例絕大多數(shù)患者采用靜脈注射，口服僅占23.5%，且多數(shù)患者口服抗菌藥僅作為聯(lián)合用藥或續(xù)貫治療應用的。在基層醫(yī)院，普遍認為住院患者應靜脈注射才安全有效，而實際上許多抗菌藥物，特別是喹諾酮類藥物，生物利用度高，口服用藥與靜脈給藥的生物利用度差別不大，臨床療效差異不明顯，更應積極采用口服方法給藥。臨床醫(yī)師及患者應該更新觀念，對于輕癥患者，積極提倡采用口服給藥的方式，或采用先靜脈注射，后口服的續(xù)貫治療方法，以減少治療成本。

本組病例雖然多數(shù)患者同時存在其它合并癥或并發(fā)癥，但真正存在免疫功能低下的或出現(xiàn)嚴重感染如感染性休克、敗血癥等患者并不多，而聯(lián)合治療率為58.4%，明顯偏高。因此，本組病例存在聯(lián)合用藥過多現(xiàn)象。

關于感染性腹瀉抗菌治療的合理療程目前尚無統(tǒng)一標準。參照其它細菌感染性疾病經(jīng)驗，感染性腹瀉抗菌治療一般可于熱退或腹瀉消失后2～3d停藥，若以此為標準，本資料中感染性腹瀉患者腹瀉消失平均1.8d，退熱時間平均1.4d，而抗菌藥物平均療程4.6d，療程基本合適。

總之，感染性腹瀉患者存在抗菌藥物過度使用、種類過多、靜脈注射過多、聯(lián)合用藥過多等不合理現(xiàn)象。抗菌藥物濫用易產(chǎn)生多重耐藥、腸道菌群失調(diào)、偽膜性腸炎及感染后腸易激綜合癥［5］等一系列不良反應的出現(xiàn)。因此，基層醫(yī)院醫(yī)師應嚴格把握抗菌藥物使用指征，適當減少抗菌藥物種類及靜脈注射，增加口服抗菌藥物的使用率，減少不必要的聯(lián)合用藥，在治療感染性腹瀉中，更加規(guī)范、合理地使用抗菌藥物。

1 繆曉輝．對感染性腹瀉的新認識．中華傳染病雜志,2 0 0 6, 24(4):217～219．

2 蒲增慧,趙茂茂,于紅霞,等．成人感染性腹瀉病原學分類與臨床分析．中國臨床醫(yī)生,2009,37(8):36～37．

3 婁茜,孫濱,張再寬,等．重慶地區(qū)成人感染性腹瀉病原學分析．中國微生態(tài)學雜志．2012,24(9):781～785．

4 李筱涵,曲芬,鮑春梅,等．氟喹諾酮類藥物對腸道致病菌體外耐藥及交叉耐藥．中國抗生素雜志,2009,34(4):251～253．

5 Brandon Dickinson, Christina M． Surawicz． Infectious Diarrhea:An Overview． Curr Gastroenterol Rep,2014,16(8):399．

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2014KYB155）

317600 浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院感染科（林秉滔 陳進 莊海珍 肖獻洪 曾臺文）

325000 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科（許爛漫）

*通訊作者