郭 馥

護(hù) 理

交腿皮瓣移植修復(fù)下肢軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)

郭 馥

交腿皮瓣； 軟組織缺損； 下肢； 護(hù)理

自2010年1月至2014年10月，我科共收治18例交腿皮瓣移植的患者。在治療期間，對(duì)這些患者實(shí)行了規(guī)范、合理、高質(zhì)的護(hù)理，得到了滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共18例患者。男性13例，女性5例；年齡16～73歲，平均34.5歲。小腿部軟組織缺損7例，足背部軟組織缺損4例，足跟及踝部軟組織缺損4例，足底部軟組織缺損3例。所有患者均有不同程度的肌腱及骨外露。外傷所致皮膚及軟組織缺損12例，潰瘍及感染創(chuàng)面6例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 對(duì)有吸煙史的患者，建議其戒煙，同時(shí)對(duì)所在病房的其他患者及探視人員加強(qiáng)戒煙宣教，取得理解與支持。香煙中的尼古丁成分具有收縮血管的功能，會(huì)影響皮瓣的血液循環(huán)，從而降低皮瓣的存活率[1-2]。

2.1.2 心理護(hù)理 下肢軟組織缺損的患者，因行走困難甚至不能下床活動(dòng)而造成生活質(zhì)量下降，同時(shí)對(duì)交腿皮瓣移植手術(shù)信心不足，擔(dān)心手術(shù)失敗而累及健側(cè)肢體。通過正確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，向患者說明手術(shù)的必要性和可靠性，介紹此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和效果以及成功患者的隨訪結(jié)果，使患者消除疑慮，減輕思想負(fù)擔(dān)，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)并配合治療。

2.1.3 皮膚護(hù)理 皮膚缺損區(qū)：術(shù)前應(yīng)用抗生素及加強(qiáng)換藥，注意有無感染跡象，換藥至創(chuàng)面清潔、皮膚壞死缺損邊界清楚后才能實(shí)行手術(shù)。供皮區(qū)：術(shù)前3 d剔除供皮區(qū)毛發(fā)，溫水洗凈擦干，皮膚消毒后無菌棉墊包裹。術(shù)前2周開始對(duì)供皮區(qū)進(jìn)行按摩，適度牽拉使局部皮膚松弛，以利于皮瓣切取及創(chuàng)面的關(guān)閉。

2.1.4 體位鍛煉 由于患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)，術(shù)前1周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，幫助患者適應(yīng)制動(dòng)體位。術(shù)前1周訓(xùn)練患者在床上排便，正確使用便器。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 室內(nèi)保持空氣清新，定期紫外線照射，嚴(yán)禁吸煙，室溫保持在20 ℃～25 ℃，室溫過高，會(huì)讓患者自覺全身不適，引起情緒較大波動(dòng)；室溫過低，則影響皮瓣血運(yùn)[3]。注意皮瓣保溫，必要時(shí)用烤燈照射，一般使用60～100 W燈泡，距離30～40 cm，持續(xù)1周，保持皮瓣溫度在35 ℃左右為宜[4]。同時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，解除其煩躁心理，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝病痛的信心，積極配合治療及護(hù)理。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床4周，雙下肢給予石膏、繃帶捆綁等固定，保持雙小腿間距10 cm左右[5]，不能過大，以防止蒂部牽拉，同時(shí)，可在兩腿之間夾棉墊，以防止因間距過小而使皮瓣蒂部折疊受壓，從而影響血運(yùn)。雙下肢抬高制動(dòng)，高于心臟水平15～20 cm；皮瓣遠(yuǎn)端略高于蒂部，以利于靜脈回流；皮瓣近心端避免繃帶過緊纏繞，以防止靜脈回流受阻。術(shù)后第2天開始協(xié)助患者平臥位與健側(cè)臥位交替變換，仰臥位時(shí)，雙小腿處墊軟墊，架空皮瓣受壓處，足跟部懸空；側(cè)臥位時(shí)，臀部、背部靠軟墊，保持雙下肢與胸腹部在同一軸面。因下肢長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，肌肉易疲勞、麻木，在護(hù)理過程中，除每天常規(guī)預(yù)防褥瘡護(hù)理外，協(xié)助患者做2、3次的肌肉按摩，15 min/次。

2.2.3 皮瓣護(hù)理及血管危象的處理 術(shù)后應(yīng)密切觀察能夠反映皮瓣血運(yùn)情況的各項(xiàng)指標(biāo)：⑴色澤。術(shù)后移植皮瓣正常色澤應(yīng)較健側(cè)稍紅，如色澤青紫，常表示靜脈回流受阻，蒼白則表示動(dòng)脈供血不足。⑵皮溫。一般情況下，移植皮瓣的溫度應(yīng)該在33 ℃以上，如皮溫下降到31 ℃以下或低于健側(cè)皮膚溫度3 ℃以上，并伴有色澤的改變，提示有血運(yùn)障礙，需立即處理。⑶毛細(xì)血管充盈時(shí)間。用手指指腹輕壓移植皮瓣的皮膚，皮膚變?yōu)樯n白，放松壓迫，皮色在1～2 s轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，如超過5 s或反應(yīng)不明顯，應(yīng)考慮有循環(huán)障礙的存在。⑷皮瓣的腫脹程度。移植皮瓣在術(shù)后會(huì)有輕度腫脹，一般3～7 d消退，如皮瓣腫脹明顯，并且逐漸加重，皮紋消失，皮色轉(zhuǎn)為青紫色，表示靜脈回流受阻[6]。本組1例患者在術(shù)后6 h皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白，皮溫降低，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢，皮瓣創(chuàng)緣不出血，判斷發(fā)生了動(dòng)脈危象。立即松解敷料，提高室溫，局部保暖，并給予鎮(zhèn)痛、解痙、擴(kuò)血管藥物，30 min后皮瓣血運(yùn)改善。3例患者在術(shù)后12～24 h出現(xiàn)皮瓣張力增高，皮瓣創(chuàng)緣出血活躍，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)增快，甚至消失，判斷發(fā)生了靜脈危象。立即解除包扎敷料，抬高雙下肢，拆開過緊縫線，針刺放血，并將肝素以生理鹽水稀釋后，用紗布濕敷于紫紺處；2 h后，皮瓣血運(yùn)改善；24 h后，皮瓣色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。其余14例術(shù)后均未發(fā)生血管危象。

2.2.4 夾蒂訓(xùn)練 皮瓣建立充足的血液循環(huán)，大約需要3周[7]。早期合理的進(jìn)行血管阻斷訓(xùn)練，有利于皮瓣與患肢血供的早日建立，并促進(jìn)恢復(fù)進(jìn)程。訓(xùn)練方法：術(shù)后2周開始用橡皮條纏繞蒂部1周，注意不要太緊，并用紗布隔開，再用止血鉗夾緊橡皮條，夾緊的程度以能阻斷皮管的血流為宜。開始時(shí)，每次夾閉時(shí)間以5～10 min為宜，2、3次/d。夾閉時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，若夾閉2 h,皮瓣無明顯變化，證明血供重建良好。若夾閉時(shí)間延長(zhǎng)至24 h，皮瓣仍無血液循環(huán)障礙時(shí)，可考慮斷蒂。

2.2.5 功能鍛煉 功能鍛煉可根據(jù)斷蒂時(shí)間分為2個(gè)階段：⑴斷蒂前。被動(dòng)按摩雙側(cè)大腿肌肉，輕微地進(jìn)行踝、足趾關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，但幅度宜小，以不引起切口疼痛和皮瓣?duì)坷瓰樵瓌t，如此，既可以促進(jìn)血液循環(huán)，又可以避免血管痙攣的發(fā)生[8]。每日以溫毛巾濕敷或熱水袋熱敷，以擴(kuò)張血管促進(jìn)循環(huán)，但應(yīng)防止?fàn)C傷。⑵斷蒂后。皮瓣成活后可逐漸進(jìn)行患肢的無阻力和有阻力鍛煉，主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，循序漸進(jìn)，仍以不造成傷口疼痛和不增加皮瓣張力為原則。鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)膝、踝、足趾關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌的等長(zhǎng)收縮，并進(jìn)行皮瓣按摩[9-13]。值得注意的是，斷蒂初期，皮瓣感覺不敏感，應(yīng)注意保護(hù)皮瓣，防止?fàn)C傷、凍傷發(fā)生。

3 總結(jié)

本組18例移植皮瓣全部成活。隨訪6個(gè)月至2年，皮瓣彈性良好，外形美觀，肢體功能恢復(fù)滿意。良好的術(shù)前護(hù)理是保證術(shù)后患者康復(fù)的重要前提，而術(shù)后規(guī)范、合理、高質(zhì)的護(hù)理，是保證皮瓣存活和手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

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110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 骨外二科 作者簡(jiǎn)介：郭 馥 (1971-)，女，遼寧沈陽人，主管護(hù)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.022

2014-11-28)