劉 毅

述 評

自體脂肪移植的共識與爭議：制訂自體脂肪移植臨床操作規(guī)范的必要性

劉 毅

自體脂肪移植； 安全性； 有效性； 臨床操作規(guī)范

自體脂肪組織被認為是最理想的軟組織填充材料[1]，因此，自體脂肪移植已成為目前應用最為廣泛的整形美容技術之一[2-3]。由于缺乏統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范，導致術后效果的不確定、遠期效果不甚理想以及出現(xiàn)術后各種并發(fā)癥，使自體脂肪移植成為最具爭議的整形美容技術[4-5]。其爭議主要涵蓋該技術的安全性與有效性，以及所有操作環(huán)節(jié)，包括：供區(qū)選擇、脂肪獲取、脂肪處理、移植方法、矯枉過正、術后處理、移植后脂肪的存活過程與存活率、添加劑的使用、冷凍保存以及各種輔助技術的應用等[5-7]。

1 自體脂肪移植的安全性與有效性

1.1 安全性 2013年，國內(nèi)某地一美容診所通過炒作“新維度隆乳、韓式豐乳、活細胞輔助移植”等，為求美者實施自體脂肪移植隆乳術，術后8～9個月，許多求美者雙側乳房均形成巨大的硬結，引起中央媒體的持續(xù)關注，并由此引發(fā)了對脂肪移植安全性和有效性的質(zhì)疑。鑒于此，國家衛(wèi)計委委托中國整形美容協(xié)會法律顧問辦公室，邀請國內(nèi)10位專家專門就此進行論證后，得出如下結論：自體脂肪移植是一項成熟的整形美容技術，個別美容機構出現(xiàn)問題的原因是成熟的技術被技術不熟練的人不恰當?shù)膽盟隆鈱W者報道的1453例自體脂肪移植隆乳者中，有15.6%發(fā)生并發(fā)癥，其中近一半無需手術處理，而且，發(fā)生嚴重并發(fā)癥者非常罕見，未見導致死亡的報道[6]。目前，多數(shù)學者認為，該技術安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥較低、恢復較快、操作簡單[8-12]。為降低脂肪移植的風險，有學者提出應避免一次大量移植，倡導分次小量移植[13]。

1.2 有效性 自Van der Meulen開展脂肪組織游離移植至今已歷時百余年，期間歷經(jīng)坎坷，有成功的報道，更多是失敗的總結[14]。20世紀80年代，伴隨脂肪抽吸技術的問世，自體脂肪注射移植技術應運而生[7]，但是，由于存在移植脂肪存活率較低，吸收明顯，且缺乏遠期療效觀察，因此，曾受到歐美等國行業(yè)協(xié)會的質(zhì)疑[13]。隨著大量實驗與臨床研究的不斷深入，該項技術日臻成熟，不斷完善。針對其有效性，盡管還存在不同的聲音[5]，但是，大量的臨床實踐已證明該項技術是有效的[5,8,10,15-16]。近年來，Brava技術的問世，使得大容量脂肪移植隆乳成為可能。該技術的原理為：借助機械牽引力促進毛細血管再生，增加受區(qū)術前的容量并促進血管化，使大容量的移植脂肪得以播散[17]。該研究9年中476例的遠期隨訪結果證明其安全、有效[18]。

2 脂肪移植的重要環(huán)節(jié)

2.1 供區(qū)選擇 對于自體脂肪組織的理想供區(qū)，一直沒有明確的科學定論。通過對機體各個部位皮下脂肪組織的研究發(fā)現(xiàn)，在脂肪細胞的活性方面差別不大[19]，而且移植后移植物的質(zhì)量和組織形態(tài)學也沒有明顯差別[20]。但下腹部與大腿內(nèi)側脂肪組織中的脂肪細胞和ADSCs數(shù)量最高，并且這些部位的脂肪細胞具有α2受體[5,21-22]，其具有抗脂肪分解和對營養(yǎng)的反應較低的特性，其移植后存活的可能性較大。ADSCs則有助于減少移植細胞早期的死亡，維持持久的移植效果。所以，目前多數(shù)學者認為，下腹部和大腿內(nèi)側為最佳供區(qū)[1，4]。

2.2 脂肪獲取 采用腫脹技術+負壓吸脂技術取材已成為共識，但如何獲取對脂肪組織的活性影響最小，仍存爭議。目前常用方法有注射器法和機械抽取法。研究表明，傳統(tǒng)的負壓吸脂與注射器法相比，其細胞增殖能力沒有顯著差異[23]。使用較小容量的注射器或低負壓裝置取材，較傳統(tǒng)的吸脂法或較大容量的注射器，更能保持脂肪細胞的活性與代謝功能[7]。但也有研究顯示，注射器法優(yōu)于負壓吸脂法，前者僅損失5%的脂肪細胞，而后者的損失高達90%[24]。針對不同負壓獲取的脂肪組織中脂肪細胞的形態(tài)學研究表明，當負壓大于-700 mmHg時，脂肪細胞就會因損傷而破裂[25]。采用負壓吸脂法抽取的脂肪組織，盡管保持著正常的組織結構和近似正常脂肪組織的有活性的脂肪細胞數(shù)量，但其脂肪細胞功能較弱，移植后不易存活[4]。經(jīng)Coleman 法與傳統(tǒng)負壓吸脂法比較發(fā)現(xiàn)，前者可以獲得數(shù)量更大、功能良好的有活性的脂肪細胞，因此認為，Coleman 法是最適宜的脂肪獲取方法[4，26]。

關于取材時如何選擇吸脂針和注射器，有學者認為，吸脂針直徑越大，有活性的脂肪細胞數(shù)量就越多[27]。因此，大多數(shù)醫(yī)師建議使用直徑3～4 mm的鈍頭吸脂針，以最低的負壓吸脂取材[6]。但有研究證實，采用直徑2 mm，鈍頭帶若干側孔的吸脂針和10 ml注射器，較直徑3 mm吸脂針連接60 ml注射器取材效果更佳[28]。

2.3 脂肪處理 脂肪處理的目的是去除失活細胞、細胞碎片、血液、游離脂質(zhì)、腫脹液等，以純化脂肪組織，更有益于移植脂肪的存活[6-7]。盡管仍存在不同的意見[7]，但脂肪組織在移植前必須要經(jīng)過處理已成為共識。靜置沉淀法、濾過法和離心法是目前臨床常用的處理方法[6]。有研究顯示，采用這3種方法處理的脂肪組織在移植后1年,其結果并沒有差別，而且是否離心以及采用什么條件離心，在脂肪細胞破損的比例方面也并無差別[5，7]。那么究竟采用什么方法處理對脂肪組織造成的損傷最小呢[4]？研究表明，離心速度與脂肪移植物的活性呈線性關系，速度越快，活性越低，當離心速度達到4000 r/min時，脂肪細胞就會破裂[29]，當離心速度在1500～3000 r/min，離心時間超過5 min時，或離心速度5000 r/min，離心時間為1 min時，脂肪細胞存活率均非常低，因此，提出以1500～3000 r/min，離心3 min為處理脂肪的最適宜條件[30]。研究發(fā)現(xiàn)，以棉墊濾過或紗布濾過處理的脂肪組織，與離心法處理的脂肪組織相比，移植脂肪存活率的差異并無統(tǒng)計學意義[4，31]，而采用靜置沉淀法處理后，移植物中仍殘留較多的血液細胞，且干細胞數(shù)量很少[32]。有學者認為，離心處理只適用于小量注射，對于大量移植并不適用[5]。所以，目前在脂肪處理方面還未形成共識。

2.4 移植方法 脂肪移植的方法包括：注射器法、注射槍法、螺旋推注法、螺紋推注法、氣壓推注法、電動推注法等[5,22,33]，每一種方法都各有特點，關鍵在于如何注射才能保證移植脂肪的存活。研究顯示：受區(qū)通過血漿浸出，只能為距其(1.5±0.5) mm的移植脂肪提供營養(yǎng)，僅40%的移植脂肪可以借助這種途徑存活[4]。而且，移植脂肪的存活率還取決于移植脂肪的厚度與幾何形狀[12]。Coleman主張使用1 ml或2 ml的注射器連接17號針，以多個隧道將較小量的脂肪移植到眾多區(qū)域[34]。注射平面對移植脂肪存活影響的研究發(fā)現(xiàn)，注射到肌肉淺面較注射到皮下與肌肉深面，其存活率更高，皮下注射的遠期效果更佳[22]。有學者主張多平面注射[4，6]，且注射時應采用直徑2 mm的鈍頭注射針，呈扇形邊退針邊注射，每個隧道注射1/30 ml，如此，可獲得82%的存活率[4]。也有學者主張每個隧道注射1～3 ml[1]，且主張30%～50%矯往過正[5]。

綜上所述，根據(jù)大量的實驗和臨床研究，獲得多數(shù)學者認可的脂肪移植技術是“三低三多”原則，即：低壓抽吸、低速離心、低容量注射；多隧道、多平面、多點注射[3,5,22,35]。

3 制訂脂肪移植臨床操作規(guī)范的必要性

由于自體脂肪移植缺乏公認的臨床操作規(guī)范，操作方法五花八門，其結果多種多樣[5，31]，而且還涉及諸多筆者沒有述及的爭議和問題，導致出現(xiàn)目前臨床操作無章可循，出現(xiàn)問題無章可依的局面。因此，為了確保脂肪移植技術的安全性和有效性，非常有必要借助循證醫(yī)學原則和方法，由行業(yè)協(xié)會或?qū)W會牽頭，通過組織全國范圍的多中心、大樣本、臨床隨機對照研究，制訂脂肪移植技術的臨床操作規(guī)范，使臨床操作有章可循，出現(xiàn)問題有章可依。

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【編后語】 本文在復習了大量國內(nèi)外文獻的基礎上，全面論述了“自體脂肪移植的共識與爭議”。論文確認“自體脂肪移植被認為是最理想的軟組織填充材料，因此，自體脂肪移植已成為目前應用最廣泛的美容技術之一”，有共識，但也有爭議，其爭議點是目前仍缺乏自體脂肪移植的操作規(guī)范，有必要將其規(guī)范化。

自體脂肪移植是一項活細胞移植術，亦稱細胞替代養(yǎng)生、刺激技術，也就是活細胞移植之后再存活，起到細胞替代和容量填充作用。與其他生物材料填充劑作用的不同點在于，自體脂肪移植是通過再生起到持續(xù)性填充作用，因此，亦稱自體脂肪移植物為再生劑，有必要對脂肪移植之后的再生問題進行深入廣泛的研究，以提高其療效。

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心 作者簡介:劉 毅(1964-)，男，江蘇鹽城人，主任醫(yī)師，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.001

2014-12-26)