朱華鋒， 柏正群， 李 曼

臨床總結(jié)

改良鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部皮膚腫瘤術(shù)后缺損的臨床總結(jié)

朱華鋒， 柏正群， 李 曼

鼻唇溝皮瓣； 鼻部缺損； 皮膚腫瘤

鼻唇溝皮瓣質(zhì)地與鼻下部皮膚相似，且取材方便，切口隱蔽，因此，在鼻部軟組織缺損的修復(fù)中具有重要價(jià)值[1]。自2012-2014年，我們采用小于創(chuàng)面的鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部皮膚腫瘤術(shù)后缺損，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共10例患者。男性4例，女性6例；年齡34～68歲，平均52歲。其中尋常疣1例，黑素痣1例，基底細(xì)胞癌8例；位于鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻孔周?chē)?，切除后缺損面積為10 mm×10 mm～22 mm×25 mm，缺損累及2個(gè)亞單位及以上2例，洞穿性缺損1例。

2 手術(shù)方法

2.1 腫瘤切除 對(duì)于術(shù)前明確良性腫瘤的患者，在腫瘤外2 mm描記切除范圍；對(duì)于術(shù)前明確惡性腫瘤或有惡性腫瘤傾向的患者，根據(jù)Mohs手術(shù)的部分方法,以徹底切除腫瘤為目的，進(jìn)行腫瘤切除。在腫瘤外5 mm描記切除范圍，垂直皮膚切除柱形組織，邊緣和基底均要切除至肉眼觀察為正常組織，通常需切除至鼻骨、軟骨、黏膜或全層切除，并標(biāo)記切除組織的方向。術(shù)中冰凍切片證實(shí)切緣和基底均正常后再行修復(fù)。

2.2 皮瓣設(shè)計(jì)及切取 將無(wú)菌手套紙壓于創(chuàng)面上，根據(jù)創(chuàng)面在紙上留下的印記，剪成創(chuàng)面的形狀。在鼻唇溝區(qū)設(shè)計(jì)與創(chuàng)面大小相似的鼻唇溝皮瓣，并劃線標(biāo)記；根據(jù)鼻部缺損的可縮小程度以及鼻唇溝區(qū)皮膚的松弛、舒展程度，在劃線標(biāo)記的皮瓣區(qū)域內(nèi)“瘦身”縮小切取皮瓣，一般可以縮小3～5 mm；皮瓣逆行切取，梯形分離，由遠(yuǎn)端向蒂部逐漸變厚；術(shù)后供區(qū)直接縫合，受區(qū)、供區(qū)可放置皮片引流1～2 d，術(shù)后注意觀察皮瓣顏色，切口7～9 d拆線。

3 結(jié)果

本組9例皮瓣Ⅰ期成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，經(jīng)局部換藥后，延遲2周愈合。術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，供區(qū)和受區(qū)外形自然，瘢痕不明顯，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，患者滿意。

4 典型病例

例1，患者女性，34歲，平素體健，因“面部雀斑樣痣15年，鼻尖雀斑痣反復(fù)蛻皮結(jié)痂增生1年”入院。入院查體：面部皮膚粗糙，咖啡色斑塊布滿全臉，顴頰部較密，斑塊直徑2～5 mm，部分斑塊增生，有皮屑覆蓋。鼻尖有直徑為8 mm黑色結(jié)痂腫物，邊界不規(guī)則，邊緣水腫。入院診斷：皮膚腫瘤，懷疑惡性黑色素瘤。在局部麻醉下行腫瘤活檢，去除表面黑色結(jié)痂組織，發(fā)現(xiàn)痂下潰瘍，無(wú)法切取組織，遂距潰瘍邊緣5 mm擴(kuò)大切除腫瘤，基底達(dá)鼻翼軟骨，切除的組織邊緣和基底在肉眼下觀察為正常組織，術(shù)中冰凍結(jié)果提示為惡性腫瘤，懷疑為基底細(xì)胞癌，基底及切緣未發(fā)現(xiàn)殘留。切除后創(chuàng)面直徑18 mm，設(shè)計(jì)右側(cè)鼻唇溝皮瓣，皮瓣長(zhǎng)25 mm，寬15 mm，寬度縮小3 mm，蒂位于鼻唇溝上方，寬8 mm，采用明蒂。受區(qū)邊緣皮膚稍作分離，縮小創(chuàng)面，皮瓣和受區(qū)分層縫合，供區(qū)兩側(cè)皮下分離后，分層縫合。術(shù)后1周拆線，外形滿意。病理報(bào)告顯示為基底細(xì)胞癌，切緣和基底正常。術(shù)后腫瘤區(qū)域行電子射線照射治療。術(shù)后12個(gè)月隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，鼻外形自然，無(wú)畸形，供區(qū)和受區(qū)切口瘢痕不明顯(圖1)。

例2，患者男性，56歲，平素體健，因“左鼻孔皮膚黑褐色改變，伴潰瘍結(jié)節(jié)樣增生10個(gè)月”入院。入院查體：黑色潰瘍結(jié)節(jié)樣增生組織位于左側(cè)鼻孔下緣，呈黑褐色斑塊，分布于鼻前庭，鼻檻，鼻小柱，面積為12 mm×15 mm。入院診斷：左側(cè)前鼻孔腫瘤，懷疑基底細(xì)胞癌或惡性黑色素瘤。術(shù)前活檢提示：乳頭狀瘤，少量細(xì)胞深染，輕度異型。入院后在全身麻醉下行左側(cè)鼻孔腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中距離腫瘤邊緣5 mm擴(kuò)大切除，內(nèi)側(cè)切除部分鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，中央切除鼻前庭黏膜及唇部皮膚達(dá)口輪匝肌，外側(cè)切除部分鼻翼外側(cè)腳。術(shù)中冰凍切片提示惡性腫瘤，懷疑為基底細(xì)胞癌，基底及切緣未發(fā)現(xiàn)殘留。切除后缺損22 mm×25 mm，有軟骨顯露，缺損累及3個(gè)鼻亞單位。設(shè)計(jì)左側(cè)鼻唇溝皮瓣，長(zhǎng)55 mm,寬18 mm，寬度縮小4 mm，蒂位于鼻唇溝下方，蒂寬8 mm，采用明蒂。受區(qū)邊緣皮膚稍作分離，縮小創(chuàng)面，保持鼻孔對(duì)稱，分層縫合皮瓣，遠(yuǎn)端打包加壓，供區(qū)兩側(cè)皮下分離后，分層縫合。術(shù)后3 d遠(yuǎn)端包堆拆除，皮瓣色澤良好，2 d后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后病理報(bào)告顯示基底細(xì)胞癌，切緣和基底正常。術(shù)后腫瘤區(qū)域行電子射線照射治療。術(shù)后15個(gè)月隨訪，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，雙側(cè)鼻孔基本對(duì)稱，左側(cè)因組織去除較多，鼻孔的形態(tài)不自然，部分結(jié)構(gòu)缺失，鼻前庭無(wú)鼻毛，鼻孔干燥，因鼻檻缺失，容易流鼻涕，供區(qū)和受區(qū)切口瘢痕并不明顯(圖2)。

5 討論

鼻部是面部皮膚腫瘤的好發(fā)部位，其中惡性腫瘤多為基底細(xì)胞癌，鱗癌則較少見(jiàn)[2]，手術(shù)擴(kuò)大切除是基底細(xì)胞癌的首選治療方法[3]。Mohs顯微描記手術(shù)是處理頭面頸部皮膚腫瘤(非黑色素瘤)的金標(biāo)準(zhǔn)，可以提高腫瘤的切除率，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，同時(shí)，應(yīng)盡可能保留正常組織，將創(chuàng)傷控制到最小，為面部的美容修復(fù)創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)和必要的條件[4-5]。但Mohs手術(shù)比較費(fèi)時(shí)間[6-7]，患者等待時(shí)間較長(zhǎng)，并需反復(fù)進(jìn)出手術(shù)室，導(dǎo)致患者心理壓力較大，因此，在國(guó)內(nèi)尚未普遍開(kāi)展。我們按照Mohs手術(shù)的部分方法，以徹底切除腫瘤為目的，并標(biāo)記切除組織的方向，術(shù)中冰凍切片確定切緣和基底為正常組織后，再進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。

鼻唇溝位于鼻頰和鼻唇的結(jié)合處，是人體美學(xué)的自然連接線，鼻唇溝皮瓣就是設(shè)計(jì)在這條天然的褶皺線上。這里有面動(dòng)脈主干及其分支和眶下動(dòng)脈主干及其分支，血供非常豐富，面部動(dòng)脈多以動(dòng)脈穿支的形式分布到周?chē)つw[8]。因此，鼻唇溝皮瓣的設(shè)計(jì)一般不需要攜帶知名血管，可直接采用任意皮瓣[9]。蒂部血供來(lái)源于豐富而密集的真皮下血管網(wǎng)或穿支，因此，皮瓣設(shè)計(jì)比較靈活，用途比較廣泛。鼻唇溝皮瓣質(zhì)地與鼻下部皮膚十分接近，可以修復(fù)鼻下部多個(gè)部位，是一個(gè)“全能”皮瓣[10]。

我們應(yīng)用小于創(chuàng)面的鼻唇溝皮瓣修復(fù)缺損，有如下4點(diǎn)注意事項(xiàng)：⑴以局部徹底切除腫瘤為目的。在腫瘤邊緣劃線，垂直切除柱形組織，肉眼下觀察切除組織切緣和基底是否正常。往往腫瘤組織越大、越厚，其浸潤(rùn)范圍也越大，切除范圍和深度也越大。術(shù)中標(biāo)本用縫線標(biāo)記切除組織的方向，冰凍切片明確腫瘤的良、惡性質(zhì)，以及切緣和基底是否為正常組織。對(duì)于術(shù)前明確為良性腫瘤的患者，距離腫瘤邊緣2 mm切除；對(duì)于明確為惡性腫瘤的患者，一般距離腫瘤邊緣5 mm切除，盡量一次完整切除腫瘤，避免術(shù)中二次擴(kuò)大切除，以提高手術(shù)效率。如果切除未徹底，再行殘留部位擴(kuò)大3 mm切除，直至腫瘤徹底切除干凈。⑵鼻唇溝皮瓣的設(shè)計(jì)和切取。首先，如腫瘤位于鼻尖、鼻翼及其以上部位，設(shè)計(jì)蒂位于上方的鼻唇溝皮瓣，皮瓣蒂部在鼻翼上方旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)角為銳角，以減少貓耳形成和蒂部血管受壓。皮瓣質(zhì)地應(yīng)相對(duì)較厚，如此，可以與鼻尖、鼻翼部的組織厚度相近；如腫瘤位于鼻孔、鼻小柱部位，設(shè)計(jì)蒂位于下方的鼻唇溝皮瓣，皮瓣蒂部在鼻翼下方旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后可以到達(dá)鼻下部的任何部位，而且皮瓣順行，可使血供更充足。皮瓣可以較薄，這樣可以很好地覆蓋和塑形鼻孔以及鼻小柱周?chē)Y(jié)構(gòu)，使鼻孔不狹窄。如果形成洞穿缺損，若直徑在5 mm以內(nèi)，可以在缺損兩側(cè)的黏膜下稍作分離，直接縫合；若缺損較大，需要折疊皮瓣，行全層再造。其次，設(shè)計(jì)小于創(chuàng)面的皮瓣。筆者認(rèn)為，缺損區(qū)的面積是在最大張力下的面積，可以分離兩側(cè)皮下組織，向中央縮小創(chuàng)面。而設(shè)計(jì)的供區(qū)皮瓣，是在無(wú)張力條件下要切取的皮瓣，因皮膚有一定的松弛度，取下的皮瓣具有一定的伸展性，而且隨年齡的上升，鼻唇溝皮膚松弛更加明顯，皮瓣伸展性更大。此外，皮下組織越少，皮瓣的伸展性就越好，因此，較薄的皮瓣，其覆蓋面積會(huì)更大。在皮瓣面積一定的情況下，可以將皮瓣長(zhǎng)度上的優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為寬度上的延伸，這樣也能增加皮瓣的寬度。因此，設(shè)計(jì)寬度小于創(chuàng)面的皮瓣，完全可行，尤其在修復(fù)較大缺損時(shí)，有重要意義。但具體縮小的范圍，要根據(jù)缺損區(qū)域可以縮小的范圍和供區(qū)皮瓣伸展范圍而定，一般可以縮小3～5 mm。因鼻唇溝皮瓣血供豐富，發(fā)生缺血、壞死的風(fēng)險(xiǎn)較小，受區(qū)縫合時(shí)，應(yīng)保持較小的張力，以利于皮瓣的舒展，使其不受擠壓，不影響其血供，但縫合時(shí)張力一定要放在皮下，皮膚表面不能有張力。最后，皮瓣切取時(shí)，要保護(hù)好皮瓣真皮下血管網(wǎng)[11]，皮瓣蒂部要保留部分皮下脂肪或少許肌肉，以保證穿支血管不被切斷。一般認(rèn)為，蒂部寬度和皮瓣長(zhǎng)度比例不應(yīng)超過(guò)1∶3[12]。而我們認(rèn)為，蒂部帶有穿支血管的皮瓣，蒂部寬度和皮瓣長(zhǎng)度的比例可達(dá)1∶5以上，主要根據(jù)術(shù)中皮瓣遠(yuǎn)端血供情況而決定。皮瓣寬度設(shè)計(jì)如不超過(guò)30 mm[13]，一般都能做到無(wú)張力縫合供區(qū)，但對(duì)于年輕且較肥胖的患者，如皮瓣寬度超過(guò)25 mm，其縫合就比較困難或張力較大[14]。⑶蒂部的選擇。大多采用明蒂，皮瓣蒂部通過(guò)明道鋪平，不受壓、不臃腫，以減少去皮后對(duì)蒂部血供的破壞，其缺點(diǎn)是增加輔助切口，可能導(dǎo)致瘢痕發(fā)生。⑷并發(fā)癥的預(yù)防及處理。常見(jiàn)并發(fā)癥為感染、血腫、皮瓣壞死、局部瘢痕、繼發(fā)畸形等。感染，面部皮瓣感染率較低，原因多為術(shù)中消毒不嚴(yán)格，此外，術(shù)后包扎不完善，暴露較早，也容易造成感染；血腫，術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后放置引流可減少其發(fā)生。皮瓣壞死的原因?yàn)椋孩倨ぐ觊L(zhǎng)寬比例較大；②切取皮瓣太薄或蒂部沒(méi)有保留必要的穿支血管；③皮瓣旋轉(zhuǎn)角度較大或蒂部受壓造成血供不足；④受區(qū)和皮瓣結(jié)合不牢或血腫發(fā)生。術(shù)后早期適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物及激素，可以緩解血管痙攣，降低缺血損傷的發(fā)生。本組1例皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，可能與皮瓣遠(yuǎn)端較薄，皮瓣較長(zhǎng)，且回流不暢有關(guān)，也與受區(qū)基底為軟骨有關(guān)；局部瘢痕，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，降低縫合張力，并做抗瘢痕處理，半年后瘢痕一般不明顯；繼發(fā)畸形，注意切口選擇隱蔽位置，修復(fù)時(shí)做到無(wú)張力，無(wú)牽拉，皮瓣無(wú)扭轉(zhuǎn)，遵循鼻亞單位修復(fù)原則，做到功能和美觀統(tǒng)一[15]。

圖1 鼻尖基底細(xì)胞癌手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻 c.術(shù)后12個(gè)月 圖2 左鼻孔基底細(xì)胞癌手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻 c.術(shù)后15個(gè)月

總之，鼻唇溝皮瓣是鼻部缺損修復(fù)的優(yōu)先選擇。切取寬度小于創(chuàng)面的皮瓣，不僅可減少供區(qū)的損傷，而且能增加皮瓣的利用率，不影響修復(fù)效果，不失為一種“以小勝大”的策略。

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201203 上海,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 整形美容科(朱華鋒)；江蘇省大豐市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科(柏正群,李 曼) 第一作者：朱華鋒(1975-)，男，江蘇大豐人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.011

2014-09-31)