韓慧娟 申鐵兵

單側(cè)唇裂修復(fù)方法的發(fā)展

韓慧娟 申鐵兵

唇裂在我國屬于較常見的先天性畸形，發(fā)病率約為0.182%，并且呈逐年上升趨勢，本文分析了唇裂的發(fā)病情況及特點(diǎn)，總結(jié)了國內(nèi)外不斷發(fā)展更新的單側(cè)唇裂修復(fù)方法，簡述了每種方法的操作原則，指出了各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，探討手術(shù)時(shí)機(jī)，展望單側(cè)唇裂治療的未來發(fā)展方向。

單側(cè)唇裂；治療；發(fā)展

唇裂和腭裂是常見的先天性畸形[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國新生兒的發(fā)病率約為1‰，其中，單側(cè)多見于雙側(cè)[2]，單側(cè)唇裂主要表現(xiàn)為患者從一側(cè)上唇紅唇至鼻基底部存在不同程度的裂隙。近年來，對(duì)先天性唇裂病因?qū)W的研究揭示唇裂的發(fā)生可能與孕期早期的環(huán)境因素、多基因遺傳和血型等因素有關(guān)[3]。唇裂主要對(duì)患者的容貌和唇部生理活動(dòng)產(chǎn)生影響，更重要的是對(duì)患者心理造成不容忽視的傷害。據(jù)記載，世界上最早是由一位我國學(xué)者報(bào)道了唇裂修復(fù)術(shù)，自此，從最初局限于對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，到現(xiàn)在對(duì)幾何學(xué)理論的研究，唇裂修復(fù)術(shù)的理論和技術(shù)不斷發(fā)展改進(jìn)[4]，到目前為止，對(duì)唇裂的主要修復(fù)治療仍然是采用手術(shù)方法。

1 單側(cè)唇裂的手術(shù)時(shí)機(jī)及修復(fù)要求

雖然唇裂修復(fù)術(shù)發(fā)展歷史悠久，但對(duì)最佳手術(shù)時(shí)間的選擇仍未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。唇裂可導(dǎo)致患兒進(jìn)食、發(fā)音和外貌等多項(xiàng)生理功能的障礙，目前國內(nèi)外多公認(rèn)早期修復(fù)的理念[5]。盡管近年來對(duì)唇裂患兒一出生即施術(shù)的觀點(diǎn)也得到了各方面的大力支持，但考慮多方面因素，常規(guī)觀點(diǎn)認(rèn)為單側(cè)唇裂最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)為出生后3～6個(gè)月，主要遵循“4個(gè)10的標(biāo)準(zhǔn)”[6]。此時(shí)，患兒頜面部進(jìn)一步發(fā)育，組織彈性良好，結(jié)構(gòu)較清晰，同時(shí)，患兒全身情況趨于穩(wěn)定，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。

與其他外科手術(shù)不同的是，唇裂修復(fù)術(shù)不僅要求關(guān)閉修復(fù)上唇裂隙、恢復(fù)患者的正常生理功能，對(duì)美觀的修復(fù)也是同等重視。石冰等[6-7]在分析國際上相關(guān)技術(shù)和理論后，提出唇裂修復(fù)中首先要求考慮和恢復(fù)移位組織，同時(shí)根據(jù)不同組織缺損程度采取相應(yīng)方法矯正。這就要求術(shù)者不僅要掌握一般外科手術(shù)的原則技巧，還應(yīng)具備整形外科的技巧和知識(shí)，同時(shí)對(duì)審美觀的要求也較高。

2 單側(cè)唇裂的手術(shù)方法

2.1 直線或曲線法的手術(shù)設(shè)計(jì)(以直線修復(fù)術(shù)為代表) 直線修復(fù)術(shù)，是由Rose在1591年首先提出，該方法以曲線長于直線的原理為基礎(chǔ)，在裂隙兩側(cè)各作弧形切口，凹面相對(duì)，自鼻底至紅唇緣全層切開后分層縫合成一條直線，使上唇高度增加，以獲得正常唇高，并使唇紅更豐滿。此法優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，切口瘢痕與人中嵴重疊，適用于Ⅰ°唇裂或唇隱裂，曾被沿用長達(dá)30年之久，但該方法存在明顯的缺點(diǎn)和不足，包括：術(shù)后直線瘢痕收縮，去除組織較多，美觀性不足，對(duì)鼻部畸形亦未能加以修復(fù)，隨科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸退出歷史長河。

2.2 矩形組織瓣 矩形組織瓣是由Le Mesurier在1948年使用并提出的，不同于之前的手術(shù)方法，矩形組織瓣法作出了唇弓，并可保留所有的唇紅組織。之后，我國學(xué)者結(jié)合宋儒耀在1999年提出的鼻小柱側(cè)面皮瓣法唇裂修復(fù)術(shù)，將矩形組織瓣法發(fā)展更新，提出了鼻前庭矩形組織瓣法修復(fù)單側(cè)唇裂[8]。本方法不僅利用下降的鼻前庭矩形瓣增加了患側(cè)上唇組織，而且沒有形成會(huì)減少上唇組織的唇瓣，這就進(jìn)一步補(bǔ)充了患側(cè)不足的人中長度，進(jìn)而術(shù)后的上唇形態(tài)良好，具備較自然的人中嵴和足夠的人中長度。

2.3 唇粘連術(shù) 唇粘連術(shù)由Millard于1963年最早應(yīng)用于臨床，Randall在1965年首次報(bào)告。由于唇裂修復(fù)工程長期復(fù)雜，尤其對(duì)于完全性唇裂并不能達(dá)到無張力縫合，不能完全使上唇下降到與正常側(cè)相對(duì)應(yīng)的位置[9]。Randall最初設(shè)計(jì)了在唇裂兩側(cè)的邊緣部形成寬短的三角瓣，并將其重疊縫合的唇粘連的方法。之后不斷改進(jìn)，通過肌肉層與對(duì)側(cè)相對(duì)的皮膚部位穿出的基礎(chǔ)上，再次從同一針孔穿入，通過唇組織全層，然后從黏膜側(cè)穿出并打結(jié)完成手術(shù)。該方法適用于單側(cè)完全性唇裂的早期修復(fù)。優(yōu)點(diǎn)是降低唇部張力，將復(fù)雜的完全性唇裂改變?yōu)椴煌耆源搅眩档土讼乱徊酱搅研迯?fù)的難度，還可以限制上頜骨向前上生長，同時(shí)限制鼻翼的異位畸形生長，但最嚴(yán)重的并發(fā)癥則是切口裂開[10]，對(duì)術(shù)后護(hù)理及進(jìn)一步治療要求高。

2.4 三角形組織瓣 時(shí)間大約起于19世紀(jì)后期，該階段手術(shù)設(shè)計(jì)方式非常豐富，并且還在不斷的發(fā)展和完善，各種改良方法或新的創(chuàng)意性設(shè)計(jì)在目前的臨床工作中繼續(xù)涌現(xiàn)出來。其中最具有代表性的是下三角瓣法和旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法。

2.4.1 下三角瓣法(Tennison氏法) 下三角瓣手術(shù)法是由Tennison于1953年提出的術(shù)式改良而來。Tennison氏法之所以又稱為下三角瓣法，是在健側(cè)唇裂隙邊緣的下方設(shè)計(jì)一三角形缺隙而由患側(cè)唇作成相似的三角形組織瓣嵌入來修復(fù)上唇缺損。此法的優(yōu)點(diǎn)是定點(diǎn)測量明確，初學(xué)者易于掌握，并保存了唇緣的自然解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患側(cè)的唇高易于恢復(fù)，與健側(cè)對(duì)稱[11]。缺點(diǎn)是患側(cè)要切除一些正常的唇組織，故術(shù)后上唇橫向組織較緊因而具張力，另一缺點(diǎn)是由于三角瓣嵌入上唇下1/3部，瓣尖又剛好在人中下部，破壞了人中凹的正常形態(tài)，不利于術(shù)后的美觀效果[12]。該方法常發(fā)生的術(shù)后繼發(fā)畸形為患側(cè)唇高較健側(cè)過長，而對(duì)其發(fā)生的原因則眾說紛云[13]。

2.4.2 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法(Millard法) Millard法又稱上三角瓣法，為Millard在1958年提出，后經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者們做了不少改進(jìn)，形成了許多改良方法。主要優(yōu)點(diǎn)[14]是切除組織少，可最大限度保留唇部自然的解剖結(jié)構(gòu)，上唇下部組織豐滿，恢復(fù)了唇下緣，瘢痕線與人中嵴近似，鼻小柱復(fù)位較完全。缺點(diǎn)是定點(diǎn)靈活性較大，初學(xué)者一般不易掌握。Millard法分為Ⅰ式和Ⅱ式。

2.4.2.1 MillardⅠ式 MillardⅠ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法定點(diǎn)不像其他方法可以實(shí)際測量，先定點(diǎn)唇峰和人中切跡，若患側(cè)唇峰不明顯，則可據(jù)健側(cè)唇峰至人中切跡距離測定。被稱為是不完全性唇裂的最佳修復(fù)方法。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)過程步驟靈活，術(shù)中可進(jìn)行調(diào)整修改，唇弓和人中嵴外形好，唇下半部分組織豐滿微翹，而且后期較少見兩側(cè)生長不均衡現(xiàn)象。

2.4.2.2 MillardⅡ式 為彌補(bǔ)在MillardⅠ式中的不足，特別是其難以使裂隙寬的完全性唇裂中唇弓充分旋轉(zhuǎn)下降，Millard進(jìn)一步設(shè)計(jì)并提出了MillardⅡ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，定點(diǎn)依然遵循保留唇弓形態(tài)的原則。并且不僅保留了MillardⅠ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的全部優(yōu)點(diǎn)，還可以延長鼻小柱，矯正鼻穹窿畸形，鼻翼外形良好。由于MillardⅠ式中用于修復(fù)鼻底的瓣在Ⅱ式中用于延長鼻小柱，因此，對(duì)患側(cè)組織瓣有額外要求，增加了手術(shù)難度，即既要患側(cè)唇瓣想健側(cè)充分推進(jìn)，又不明顯影響患側(cè)唇寬。在不同病例個(gè)體中，隨鼻部特征及組織量的差異，MillardⅡ式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法體現(xiàn)出的效果也不完全相同[15-16]。

2.5 個(gè)體化修復(fù)方法 石冰等[17-18]通過研究分析上唇解剖結(jié)構(gòu)及唇裂修復(fù)術(shù)的幾何學(xué)原理、總結(jié)已有的唇裂修復(fù)方法，提出了個(gè)體化單側(cè)唇裂修復(fù)方法。單側(cè)唇裂患者的局部裂隙差異導(dǎo)致每個(gè)個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)的改變不同，表現(xiàn)出畸形程度也不盡相同，若采用單一固定的修復(fù)方法，并不能獲得理想的術(shù)后效果[17]。這就要求術(shù)者不僅要具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的技能，還要在術(shù)前詳細(xì)分析每位患者的畸形特點(diǎn)，針對(duì)不同特點(diǎn)設(shè)計(jì)切口和定點(diǎn)，即采用個(gè)體化修復(fù)方法。并且最新研究[19]也證實(shí)了個(gè)體化修復(fù)方法存在較大優(yōu)勢，切口和定點(diǎn)更加科學(xué)準(zhǔn)確、術(shù)中靈活多變，臨床上應(yīng)用范圍更廣，術(shù)后療效更佳。許多學(xué)者也在過去的基礎(chǔ)上，總結(jié)并設(shè)計(jì)出了適合不同病例的個(gè)體化修復(fù)方法[19-20]，并提出了序列治療的新概念[21]。

2.6 序列治療 所謂的序列治療就是指在整個(gè)治療周期內(nèi)，將相關(guān)學(xué)科的包括麻醉、口腔正畸、護(hù)理、外科、心理等多學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員組成一個(gè)專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)，針對(duì)不同患者，制定相應(yīng)有序的治療計(jì)劃，按治療時(shí)序表進(jìn)行，保證患者每個(gè)階段得到相應(yīng)治療并將結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。序列治療的優(yōu)點(diǎn)就是將各種不同階段的治療方法整合在一起，相輔相成，更加有助于最終治療效果的提高。

3 展望

單側(cè)唇裂的治療方法逐步完善，目前已達(dá)較高水平，隨之相伴的，口腔正畸等相關(guān)學(xué)科在唇裂序列治療的研究取得了較好成績，我們?cè)诖搅堰z傳學(xué)、病因?qū)W及術(shù)后評(píng)估方面的研究也在日趨完善，對(duì)病因?qū)W的研究可以引導(dǎo)我們的治療方向，良好的術(shù)后評(píng)估有助于我們發(fā)現(xiàn)不足、不斷改進(jìn)[22]。但是在臨床工作中，仍然達(dá)不到百分之百把握，并能夠完全預(yù)測出修復(fù)后效果的水平。單側(cè)唇裂的修復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)的、復(fù)雜的過程，高度重視唇裂的修復(fù)，繼續(xù)加強(qiáng)單側(cè)唇裂的病因、臨床治療、術(shù)前正畸、術(shù)后評(píng)估、護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域的研究工作[23]，向著創(chuàng)新的方向不斷前進(jìn)，相信不久的將來，一定可以發(fā)明出經(jīng)得起考驗(yàn)的修復(fù)方法，使單側(cè)唇裂不再成為困擾我們的疾病。

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Cleft lip is one of the most common congenital malformations in China with an morbidity rate of about 0.182%and also with a year-by-year rising tendency.This paper analyzes the morbidity situation and clinical features of cleft lip，summarizes the developing treatment methods of unilateral cleft lip both at home and abroad，sketches the operation principle of each method，points out the contrasted advantages and disadvantages and indication of these methods，discusses the operation opportunity，and looks into the future direction of development of treatment for unilateral cleft lip.

Unilateral cleft lip；Treatment；Development

2015-08-21)

1005-619X(2015)12-1255-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.12.008

010059 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)(韓慧娟)；010050 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科(申鐵兵)；注：韓慧娟(綜述)申鐵兵(審校)

申鐵兵