耿濤 吳迪

Tei指數(shù)定量評(píng)價(jià)妊娠期高血壓對胎兒心功能影響的現(xiàn)狀

耿濤 吳迪

Tie指數(shù)； 妊娠期高血壓疾??； 胎兒

Tei index； Hypertensive disorders complicating pregnancy； Fetus

近年來，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查、測量及計(jì)算Tei指數(shù)，并應(yīng)用此手段定量評(píng)價(jià)妊娠期高血壓（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）對胎兒心功能所造成的影響的技術(shù)已越來越廣泛地被應(yīng)用于臨床[1]。為此，國內(nèi)外多家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先后對上述技術(shù)進(jìn)行了研究。通過大量的研究目前已證實(shí)胎兒的Tei指數(shù)與HDCP的病情發(fā)展有密切的關(guān)系。另外，Tei指數(shù)具有簡便、安全、敏感等優(yōu)點(diǎn)，并且與其他方法相比是無創(chuàng)的，在HDCP胎兒的心功能評(píng)價(jià)方面具有較高的臨床價(jià)值[2]。但是，由于Tei指數(shù)只能對整體心功能做出評(píng)定，故在對心功能進(jìn)行具體評(píng)價(jià)時(shí)存在一定不足。為此，本文就Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)HDCP胎兒心功能方面的現(xiàn)狀作一綜述。

1 妊娠期高血壓及其對胎兒心功能的影響

1.1 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，可導(dǎo)致心、肝、腎、腦等主要器官缺氧、水腫、壞死，甚至抽搐、昏迷、各臟器功能衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，亦是圍產(chǎn)兒預(yù)后不良及死亡的主要原因[3]。

1.2 妊娠期高血壓對胎兒心功能的影響 HDCP的基本病理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，外周阻力增加，引起血壓增高、螺旋動(dòng)脈收縮狹窄，使子宮肌層放射動(dòng)脈和蛻膜小血管缺血、缺氧，通過胎盤的氧氣減少，導(dǎo)致胎兒功能缺氧。影響胎兒左心收縮功能變化的因素較為復(fù)雜，例如宮內(nèi)缺氧、前后負(fù)荷增加、心率的增加、植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)、血液流變學(xué)的改變等均能影響胎兒左心功能。但HDCP條件下，宮內(nèi)缺氧在左心宮內(nèi)損害方面起了重要作用[4]。在宮內(nèi)缺氧條件下，升主動(dòng)脈內(nèi)血液含氧量的降低造成心肌缺氧，細(xì)胞內(nèi)的有氧氧化被無氧酵解取代，心肌內(nèi)糖原耗竭，胞漿內(nèi)氫離子濃度明顯升高，抑制ATP產(chǎn)生，并與鈣離子競爭結(jié)合肌鈣蛋白，破壞興奮收縮耦聯(lián)機(jī)制，首先導(dǎo)致心肌細(xì)胞的生物膜受損，進(jìn)而細(xì)胞代償性肥大，最終影響心臟功能[5]。

2 關(guān)于Tei指數(shù)

Tei指數(shù)（Tei index）即心肌做功指數(shù)，又稱心肌綜合指數(shù)，是由日本學(xué)者Tei C于1995年首次提出的，是等容收縮期時(shí)間（IVCT）與等容舒張期時(shí)間（IVRT）二者之和與射血時(shí)間（ET）的比值[6]。健康人左心室Tei指數(shù)數(shù)值為0.37±0.05，右心室Tei指數(shù)數(shù)值為0.29±0.06。它不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)等因素的影響。Tei指數(shù)中的IVCT、IVRT與ET均為心動(dòng)周期中非常重要的時(shí)相。其中IVCT、IVRT尤為重要，二者是ATP的利用和鈣離子內(nèi)外流均發(fā)生的時(shí)相，在心功能不全時(shí)二者均延長，ET縮短，使Tei指數(shù)增高。因此以Tei指數(shù)評(píng)價(jià)心功能在理論上是可行的。多項(xiàng)研究表明，Tei指數(shù)具有敏感性高、容易測量、計(jì)算簡便、重復(fù)測量變異小等優(yōu)點(diǎn)，故可敏感地評(píng)估心功能不全患者心臟整體功能[7]。

3 傳統(tǒng)的頻譜多普勒Tei指數(shù)對胎兒心功能的評(píng)價(jià)

目前傳統(tǒng)的血流脈沖多普勒技術(shù)較多地被應(yīng)用于Tei指數(shù)評(píng)價(jià)胎兒的心功能。尤其是國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，早已對頻譜多普勒用于健康胎兒及存在先天性心臟病胎兒的心功能評(píng)價(jià)做出了研究[8]。國內(nèi)外多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員對此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病胎兒心功能評(píng)價(jià)也進(jìn)行了研究。各項(xiàng)研究在開始時(shí)均納入了一定數(shù)量的樣本。首先觀察對象為單胎妊娠，然后分別設(shè)立觀察組及對照組，就觀察組病例而言，須符合HDCP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且尚未經(jīng)任何治療，并剔除了胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦，也明確了孕婦無其他合并癥及并發(fā)癥，超聲檢查胎兒無異常發(fā)育及心理失常。隨后觀察組又分為妊娠期高血壓組、子癇前期組、先兆子癇組，分別選取了符合上述研究標(biāo)準(zhǔn)的病例入組。就對照組來說，選取同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的、經(jīng)產(chǎn)檢無妊娠合并癥且胎兒結(jié)構(gòu)正常的孕婦。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后證實(shí)兩組孕婦年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究開展后，均采用適合的超聲儀器及探頭進(jìn)行掃描。在操作過程中測量胎兒心尖四腔心及五腔心切面，并調(diào)整超聲束掃描角度，使其盡量與血流方向平行，然后進(jìn)行Tei指數(shù)的測量，即從二尖瓣或三尖瓣口舒張期血流流速曲線終止點(diǎn)到下一流速曲線起點(diǎn)的時(shí)間記為a，主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣口收縮期血流流速持續(xù)時(shí)間記為b，測量公式為Tei指數(shù)=（IVRT+IVCT）/ET=（a-b）/b。為減少偏倚，操作過程中盡量由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的心臟超聲醫(yī)師進(jìn)行觀察，并且各數(shù)據(jù)均連續(xù)進(jìn)行3個(gè)心動(dòng)周期測量后取Tei指數(shù)平均值為最終結(jié)果。使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件及科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

多項(xiàng)研究的最終結(jié)果顯示，相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析后得出的結(jié)論為，妊娠期高血壓各分期組的Tei指數(shù)均高于對照組，且P＜0.05，有的研究甚至得出P＜0.01的結(jié)果；并且妊娠期高血壓組、子癇前期組、先兆子癇組的Tei指數(shù)呈上升趨勢。這印證了孕婦的血壓高低可影響胎兒心功能，血壓越高胎兒的心功能越差，也充分說明了血流脈沖多普勒測定Tei指數(shù)是評(píng)估胎兒心功能的重要檢測指標(biāo)之一，對胎兒心功能的評(píng)估有著重要的參考意義[10]。這提示產(chǎn)科臨床重視和加強(qiáng)對HDCP孕婦的胎兒進(jìn)行監(jiān)測，并積極采取防護(hù)措施，有著重要的臨床意義。

4 定量組織多普勒Tei指數(shù)對胎兒心功能的評(píng)價(jià)

人類在胎兒時(shí)期右心系統(tǒng)占據(jù)著優(yōu)勢，故對胎兒右心的研究更能客觀地反映胎兒的心功能狀況及其預(yù)后。但對于右室而言，由于解剖的原因，右室流入道與流出道不在同一平面上，這點(diǎn)與左室有著明顯的區(qū)別，故不能在同一平面上同時(shí)獲得流入與流出道的血流信號(hào)，若采用血流脈沖多普勒測量，則只能通過前后兩次測量而計(jì)算Tei指數(shù)。由于不能在同一心動(dòng)周期獲得Tei指數(shù)，對心律不齊的胎兒測量可能會(huì)出現(xiàn)偏差，影響結(jié)果準(zhǔn)確性[11]。故目前存在另一種Tei指數(shù)測量技術(shù)，即采用組織多普勒技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)是對心肌組織的運(yùn)動(dòng)速度進(jìn)行定量測量，并可對心室收縮期及舒張期的縱向運(yùn)動(dòng)進(jìn)行直接評(píng)價(jià)[12]。首先，它能夠通過改變多普勒濾波系統(tǒng)，除去心腔內(nèi)血流產(chǎn)生的高頻低振幅頻移信號(hào)，檢查心肌或房室環(huán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的低頻高振幅頻移信號(hào)，以彩色及脈沖多普勒模式實(shí)時(shí)顯示心肌及房室環(huán)運(yùn)動(dòng)的方向和速度。其次，能在同一心動(dòng)周期內(nèi)同時(shí)測量IVCT、IVRT及ET并計(jì)算出Tei指數(shù)，從而避免了血流脈沖多普勒測量中因胎兒心律不齊對Tei指數(shù)造成的影響。再次，利用組織多普勒計(jì)算，其所需指標(biāo)為時(shí)值，在測量過程中對于二維圖像的清晰度要求相對較低，在一些胎心顯示欠清晰的病例中，測量不受胎兒心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮及舒張壓、透聲條件等因素影響[13]。另外，此項(xiàng)技術(shù)與頻譜多普勒相比，對心室舒張功能的評(píng)價(jià)更為敏感；對于成年人心力衰竭，有著更高的預(yù)測價(jià)值[12]。

在多項(xiàng)相關(guān)的研究中，同樣選取了一定數(shù)量的研究對象作為樣本，并分為觀察組及對照組，其中觀察組相應(yīng)地再進(jìn)一步分為妊娠高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇前期組；另選取孕齡匹配的血壓正常的孕婦，且未見胎兒結(jié)構(gòu)異常的作為對照組。使用相應(yīng)的超聲儀器及探頭，孕婦取仰臥位，于胎兒四腔心切面進(jìn)入速度脈沖程序，將多普勒取樣容積置于三尖瓣環(huán)及三尖瓣前葉連接處，盡量使多普勒取樣線與房室環(huán)運(yùn)動(dòng)方向平行，測量胎兒右室房室瓣環(huán)室壁運(yùn)動(dòng)的等容舒張時(shí)間、等容收縮時(shí)間、射血時(shí)間，并計(jì)算 Tei指數(shù)=（IVRT+IVCT）/ET，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值，之后使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

研究的最終結(jié)果顯示，妊娠期高血壓病組胎兒IVRT+IVCT時(shí)間增長，Tei指數(shù)明顯高于對照組，說明HDCP明顯降低了胎兒的心功能。

5 Tei指數(shù)評(píng)價(jià)胎兒心功能時(shí)所存在的局限性

5.1 對于單純心臟舒張功能不全的評(píng)價(jià) 原發(fā)性舒張功能不全者的IVRT延長，而IVCT縮短，與正常情況下對比，Tei指數(shù)無明顯變化，即Tei指數(shù)不能反映單純心臟舒張功能不全的變化[15]。

5.2 對于心功能不全程度的評(píng)價(jià) 心功能不全時(shí)，IVRT雖有延長，但其變化范圍較小，其延長程度與心功能不全的程度并不成比例，中度心功能不全者IVRT的延長較重度心功能不全者更為明顯，故認(rèn)為Tei指數(shù)不能反映心功能不全的嚴(yán)重程度。

5.3 主觀因素對準(zhǔn)確度的影響 由于Tei指數(shù)是幾個(gè)時(shí)間段的比值，是間接獲得的，故臨床醫(yī)師在測量過程中區(qū)分IVRT、IVCT、ET的準(zhǔn)確度受主觀因素影響較大。

5.4 在胎兒應(yīng)用上的限制 由于胎兒體位的不同，測量易受組織多普勒取樣線與房室環(huán)運(yùn)動(dòng)方向夾角的影響，從而對指數(shù)的準(zhǔn)確性造成影響[16]。

6 結(jié)語

目前應(yīng)用Tei指數(shù)定量評(píng)價(jià)妊娠期高血壓病胎兒心功能的方法主要有血流脈沖多普勒技術(shù)和定量組織多普勒技術(shù)兩種，雖然均存在一些局限性，但Tei指數(shù)作為一個(gè)綜合評(píng)價(jià)心臟舒張和收縮功能的超聲學(xué)指標(biāo)，已受到廣泛的關(guān)注。研究者已將其應(yīng)用于成人高血壓、冠心病、心肌梗死、各類心肌病、充血性心力衰竭及青少年先天性心臟病等多種疾病的診斷及鑒別診斷，如Letti Müller等[16]開展的“胎兒炎癥反應(yīng)綜合征對胎兒心臟功能的影響”的研究、Yadav等[17]研究的“用Tei指數(shù)對患有嚴(yán)重登革熱的、伴隨無癥狀心肌炎的兒童進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)”，以及多位日本學(xué)者進(jìn)行的“使用Tei指數(shù)對植入雙腔起搏器患者心功能改善的評(píng)估”研究[1 8]，均對Tei指數(shù)評(píng)價(jià)心功能做了大量的研究工作并進(jìn)行了詳盡的闡述，最終得出了明確的結(jié)果。這更加證實(shí)了目前Tei指數(shù)在心功能的評(píng)價(jià)中占有非常重要的地位，與以往常用的評(píng)價(jià)方法（LVEF、Simpson法）等結(jié)合，可對患者的心功能進(jìn)行更為合理及準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，證明其具有極高的臨床價(jià)值，已得到國際心臟病學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。在Tei指數(shù)應(yīng)用于臨床之前，對于胎兒心功能的評(píng)價(jià)普遍將其劃分為單純收縮功能或單純舒張功能進(jìn)行分析。首先，從胎兒心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來看，因?yàn)橛新褕A孔和動(dòng)脈導(dǎo)管的存在，胎兒心功能發(fā)生變化時(shí)，其收縮和舒張功能之間的相互影響較成人更為復(fù)雜，胎兒期所發(fā)生的許多血流動(dòng)力學(xué)的變化很難單純分割為收縮功能或舒張功能的變化來評(píng)價(jià)。其次，無論胎兒還是成人，在導(dǎo)致心功能變化的多種疾病中，收縮功能及舒張功能的異常往往同時(shí)出現(xiàn)，并互相影響，將其分別評(píng)價(jià)往往不能全面反映整體心功能的變化。另外，隨著胎兒發(fā)育成長，其心臟收縮及舒張功能都處于一個(gè)動(dòng)態(tài)的完善過程中，因此通過Tei指數(shù)測量對其進(jìn)行整體評(píng)價(jià)才更為合理和真實(shí)客觀[19]。更重要的是，通過多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了此項(xiàng)技術(shù)在妊娠期高血壓疾病胎兒心功能評(píng)價(jià)中有著重要的臨床價(jià)值和診治指導(dǎo)意義，既能消除影響胎兒生長發(fā)育的不良因素，又有利于胎兒在宮內(nèi)正常生長發(fā)育，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室的重視并積極應(yīng)用于臨床工作中。

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煤炭總醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研發(fā)展基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201302）

作者單位：063000 河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬煤炭總醫(yī)院2013級(jí)研究生（耿濤）；煤炭總醫(yī)院心臟中心（吳迪）

吳迪，E-mail：wudimd07@sohu.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．005

R544.1

A

1672-5301（2015）07-0592－04

2014-12-16）