修宗誼 谷天祥 章志偉 張光偉 喻磊 姜大慶

再次人工瓣膜置換69例臨床分析

修宗誼 谷天祥 章志偉 張光偉 喻磊 姜大慶

目的 探討再次人工心臟瓣膜置換手術(shù)的最佳方法及安全性。方法 2006年5月至2014年5月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心臟外科住院再次心臟瓣膜手術(shù)患者69例，置換二尖瓣瓣膜31個，修復17個；置換主動脈瓣15個，修復10個；三尖瓣置換3個。術(shù)前心功能分級（NYHA）Ⅱ級22例、Ⅲ級31例、Ⅳ級16例。結(jié)果 住院期間死亡5例，死亡率7.25%（5/69）。術(shù)后隨訪49例（隨訪率76.56%），隨訪時間7個月至8年。隨訪中再手術(shù)6例，死亡7例。存活42例，心功能Ⅲ級1例、Ⅱ級12例，余心功能正常。結(jié)論 對瓣膜置換術(shù)后任何原因?qū)е碌闹囟劝昴すδ苷系K，早期診斷、及時采取正確的手術(shù)方法將有利于提高患者的生存率。外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療是提高術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

人工瓣膜置換； 再次手術(shù)； 臨床分析

隨著心臟瓣膜置換術(shù)患者數(shù)量增多、生存期延長，術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎、瓣周組織增生、血栓形成及生物瓣膜破損等原因?qū)е碌陌昴すδ苷系K嚴重威脅著心臟瓣膜置換患者的生命。重癥人工瓣膜功能障礙內(nèi)科治療效果不佳，積極手術(shù)是搶救患者生命的有效方法，現(xiàn)已有多家報道[1-3]。本研究主要目的是探討外科手術(shù)治療如何降低手術(shù)風險，減少死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年5月至2014年5月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心臟外科住院患者中再次心臟瓣膜手術(shù)治療患者69例，男性39例，女性30例，年齡 26～63（47.00±14.32）歲。二尖瓣置換術(shù)后46例，主動脈瓣置換術(shù)后17例，二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)后5例，二尖瓣+三尖瓣置換術(shù)后1例?；颊呓诙嘤行募職舛蹋喜⒏腥拘孕膬?nèi)膜炎者發(fā)熱、寒戰(zhàn)，合并心功能不全者呼吸困難、下肢水腫。術(shù)前心功能分級（NYHA）Ⅱ級22例、Ⅲ級31例、Ⅳ級16例。查體：相應瓣膜區(qū)可聞及雜音，均經(jīng)心臟超聲檢查提示人工瓣膜有明顯狹窄和（或）關(guān)閉不全。部分患者經(jīng)手術(shù)進一步證實人工瓣膜功能障礙的原因，單純瓣周漏18例，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎29例；瓣膜功能障礙中瓣膜血栓、瓣膜周圍組織增生13例，機械瓣瓣葉損壞1例，生物瓣膜破損9例。腎功能異常血清肌酐＞120μmol/L者10例；肝功異常丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶≥40 U/L或（和）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶≥40 U/L者14例。術(shù)前心肺功能不全應用呼吸機9例，急性重度心功能不全急診手術(shù)11例。再次行心臟手術(shù)距前次瓣膜置換手術(shù)時間最短為1.5個月，最長為 19年，平均（48.06±28.11）個月。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復合麻醉，氣管插管，若選擇右側(cè)胸部切口則行雙腔氣管插管。胸骨正中原切口開胸58例，右側(cè)第4肋間切口11例，主動脈或股動脈插動脈管，下腔靜脈或股靜脈插管建立體外循環(huán)，根據(jù)血壓等情況隨時開始體外循環(huán)。銳性剝離粘連，術(shù)中置換二尖瓣瓣膜31個，修復17個；置換主動脈瓣15個，修復10個；三尖瓣置換3個。體外循環(huán) 56～372（152.26±46.32）min，阻斷主動脈時間42～225（78.62±67.49）min?？p合心臟切口，停用體外循環(huán)機，魚精蛋白中和肝素拔出體外循環(huán)管道，反復止血逐層關(guān)胸。ICU時間3～42 d，平均5.93 d。

2 結(jié)果

住院期間死亡5例，死亡率7.25%（5/69）。死亡原因：出血低心排2例，多臟器功能障礙2例，術(shù)后昏迷1例，其中急診手術(shù)3例（急診手術(shù)死亡率27.27%）。術(shù)后隨訪49例（隨訪率76.56%），隨訪時間7個月至8年，平均（25.13±14.11）個月。隨訪期間行第三次手術(shù)3例（白塞氏病致瓣周漏2例、感染性心內(nèi)膜炎1例），死亡2例（白塞氏病致瓣周漏1例、真菌感染1例），存活患者47例（心功能Ⅲ級1例、Ⅱ級12例，余心功能正常）。

3 討論

我院2006年5月至2014年5月再次人工瓣膜置換手術(shù)占同期心臟瓣膜置換術(shù)患者的1.69%。人工瓣膜置換術(shù)后功能障礙，瓣口狹窄或關(guān)閉不全，瓣周贅生物形成積極手術(shù)治療搶救生命非常重要[4]。此時患者狀態(tài)差，多臟器功能受損，手術(shù)風險也較大。本組再次瓣膜置換手術(shù)治療比較同期瓣膜置換死亡率為7.25%∶2.45%（包括再次瓣膜手術(shù)患者），前者明顯高于后者，二者差異有統(tǒng)計學意義。探討如何早期診斷、采取正確的手術(shù)方法、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)治愈率是我們的追求。

3.1 診斷 人工瓣膜功能障礙根據(jù)癥狀、體征及心臟彩超檢查多可確診。對于經(jīng)胸心臟彩超不足以確診的可疑患者，食管超聲可提高確診率[5]。術(shù)前對全身各臟器功能充分評估并采取相應治療，積極為手術(shù)做好準備。急性發(fā)病瓣膜功能障礙因心力衰竭表現(xiàn)難以糾正，多行輔助呼吸等治療，雖然手術(shù)風險較大，一經(jīng)診斷應盡早考慮手術(shù)搶救生命，否則將失去手術(shù)時機[6]。慢性遷延者大多心功能差致肝、腎功能不全，經(jīng)過短期的藥物治療及時考慮手術(shù)治療非常必要。

3.2 治療要點 ①手術(shù)中采取再次瓣膜置換或修復治療。感染性心內(nèi)膜炎、生物瓣膜破損均行再次瓣膜置換；少數(shù)瓣周漏或瓣膜周圍組織增生妨礙瓣膜功能的患者試行局部縫合或局部異物清除確保瓣膜功能良好可明顯縮短手術(shù)時間，對部分急重癥患者為更佳選擇。②再次人工瓣膜手術(shù)，大多按原切口切開右房經(jīng)房間隔進入左房處理二尖瓣；切開升主動脈前壁處理主動脈瓣膜。手術(shù)銳性剝離粘連過程中患者隨時可能發(fā)生低血壓、心律失常或出血等情況，手術(shù)風險加大[7,8]。常規(guī)準備股動脈靜脈插管，防止心臟脹滿心肌損傷，回收血液，隨時體外循環(huán)輔助循環(huán)減少手術(shù)風險。早期手術(shù)中2例因出血量多術(shù)中無法控制，循環(huán)衰竭死亡，教訓慘痛。③同一瓣膜再次置換時，要充分估計瓣環(huán)常常變小，再次手術(shù)瓣膜植入操作困難；二尖瓣環(huán)變小可考慮后房后壁，主動脈瓣環(huán)小要充分游離主動脈瓣根粘連部分有瓣環(huán)加寬的準備。④主動脈瓣瓣環(huán)側(cè)縫于左膜置換術(shù)后需要二尖瓣置換常常顯露二尖瓣困難，牽拉時防止堅硬主動脈瓣環(huán)壓迫損傷組織，必要時先部分或全部拆除主動脈瓣后置換二尖瓣，再置換主動脈瓣。⑤對于術(shù)前即診斷免疫系統(tǒng)疾病者（如白塞病），行擴大根治手術(shù)效果更好[9]。術(shù)后對應的藥物治療非常關(guān)鍵，因為免疫系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)與感染性心內(nèi)膜炎疾病的癥狀類似，術(shù)前如不明確二者的區(qū)別，當術(shù)后心臟癥狀穩(wěn)定時即停用免疫系統(tǒng)藥物，則會增加復發(fā)的風險。對此類患者要高度警惕，定期的免疫指標監(jiān)測及診斷顯得尤為重要。

總之，對瓣膜置換術(shù)后任何原因?qū)е碌闹囟劝昴すδ苷系K，早期診斷、及時采取正確的手術(shù)方法將有利于提高患者的生存率。

4 參考文獻

［1］唐楊烽，徐激斌，宋智鋼，等.人工心臟瓣膜慢性梗阻合并急性功能障礙的外科診治.第二軍醫(yī)大學學報，2010，31：186-188.

［2］Ishihara T，F(xiàn)errans VJ，Boyce SW，et al.Structure and classification of cuspal tears and perforations in porcine bioprostheticcardiac valves implantedin patients.Am J Cardiol，1981，48：665-678.

［3］Ferrans VJ，Boyce SW，Billingham ME，et al.Calcificdeposits in porcine borcine bioprostheses：structureand pathogensis.Am J Cardiol，1980，46：721-734.

［4］裴家強，肖穎彬，王學鋒，等.再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)187例臨床分析.實用醫(yī)學雜志，2007，23：3223-3225.

［5］Lengyel M，Vandor L.The role of thrombolysis in the management of left-sided prosthetic valve thrombosis：a study of 85 cases diagnosed by transesophageal echocardiography.J Heart Valve Dis，2001，10：636-649.

［6］Tyer GE，Jamieson WR，Mnnro AI，et al.Reoperation in biological and mechanical valvepopulations：fate of the reoperative patient.Ann Thorac Surg，1995，60：464-475．

［7］Balsam LB，Grossi EA，Greenhouse DG，et al.Reoperative valve surgery in the elderly：predictors sf risk and long-term survival.Ann Thorac Surg，2010，90：1195-2000.

［8］Beurtheret S，Gariboldi V，F(xiàn)eier H，et al.Short term results of repeat valve replacement：a predictive factor analysis.J Heart valve Dis，2010，19：326-327.

［9］唐楊烽，徐激斌，宋智鋼，等.白塞氏病合并主動脈瓣置換術(shù)后瓣周漏的臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17：506-508.

第七屆國際心血管熱點論壇暨心臟交叉學科論壇閉幕

第七屆國際心血管熱點論壇暨心臟交叉學科論壇已于2015年5月15～17日在北京世紀壇醫(yī)院隆重召開。本次會議是在中國老年學學會老年醫(yī)學委員會慢病與交叉醫(yī)學專家委員會成立一周年之際舉行的，是在老年醫(yī)學委員會的直接領(lǐng)導和關(guān)懷下召開的，會議主題明確，學術(shù)氣氛濃郁，講課內(nèi)容新穎，病例討論熱烈，得到了與會專家和醫(yī)生的一致好評，是一次成功的精品學術(shù)會議。

本屆會議仍以慢病防治和交叉學科為主題。大會主席及慢病與交叉醫(yī)學委員會的主任委員楊水祥教授主持會議，中國老年學學會老年醫(yī)學委員會范利會長、張立平、陳運奇、齊傳軍、邵秀香等領(lǐng)導出席，中華醫(yī)學會心血管分會主任委員霍勇、北京世紀壇醫(yī)院尹金淑副院長、內(nèi)蒙自治區(qū)醫(yī)院趙興勝副院長、航天醫(yī)院王斌副院長及北京大學醫(yī)學部的著名心臟病專家徐成斌、郭靜萱、丁文慧等教授出席了會議并致辭。大會共邀請了90多位全國心腦血管病、糖尿病、腫瘤、慢性呼吸道疾病等慢病專家到會講課，以北京代表為主的全國參會代表1100余人，集聚一堂，共同討論了當前我國慢病防治的現(xiàn)狀與存在問題，交流學習該領(lǐng)域的學術(shù)進展、技術(shù)進步等議題。會議認為，當前我國社會已進入了慢病的高發(fā)期和高負擔期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點。會議號召全社會動員起來，為遏制我國慢病的發(fā)展積極努力；會議要求臨床醫(yī)師應注重交叉學科方面的進展，為積極防治慢病做出應有的貢獻。

在這次會議上中國老年醫(yī)學委員會慢病與交叉醫(yī)學專家委員會總結(jié)了一年來的工作，布置了以后的工作重點，要求在逐步成立各省市分會的基礎(chǔ)上，不斷推動我國慢病防治的深入。一年來，這個委員會通過召開小型學術(shù)會議和專家討論會，分析我國慢病的特點和防治方面存在的問題，并號召三甲醫(yī)院的專家深入社區(qū)，積極進行慢病的科普宣傳和干預的診療行動，以點帶面，總結(jié)經(jīng)驗，講求實效，真正為我國的慢病防治做出貢獻。

楊水祥教授表示，希望未來在學會的領(lǐng)導下，將慢病防治與學術(shù)交流緊密結(jié)合起來，將熱點學術(shù)問題與交叉學科結(jié)合起來，為提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，促進年輕醫(yī)生的成長和推動慢病的防治積極努力。

Reoperation after artificial valve prosthesis replacement:an analysis of 69 cases

XIU Zong-yi，GU Tian-xiang，ZHANG Zhi-wei，et al.Department of Cardiac Surgery，the 1st Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

XIU Zong-yi，E-mail：13504909539@163.com

Objective To evaluate the safety and accuracy of the reoperation after artificial valve prosthesis replacement，explore the operation method and technical note.Methods From May 2006 to May 2014，we performed reoperation on 69 patients.Among the patients，there were 31 cases of mitral valvular replacement，17 cases of mitral valvular repairing，15 cases of aortic valvular replacement，10 cases of aortic valvular repairing，3 cases of tricuspid valvular replacement.Before reoperation，the cardiac function（NYHA）of the patients was classⅡ in 22 patients，classⅢ in 31 patients，and classⅣ in 16 patients.Results There were 5 hospital deaths with a mortality of 7.24%（5/69）.Follow-up was done to 49 cases for 7 to 96 months，which showed 6 case reoperations and 7 cases late deaths.All other 42 cases recovered to NYHA class Ⅰ toⅡ.Conclusion The early diagnosis and timely reoperation of severe vavular dysfunction caused for any reason after artificial valve prosthesis replacement may improve the survival rate.And the key to higher life quality is the combination of surgical operation and pharmacotherapy.

Artificial valve prosthesis replacement； Cardiac reoperation； Clinical analysis

遼寧省自然科學基金（項目編號：201102292）

作者單位：110001 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心臟外科

修宗誼，E-mail:13504909539@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．008

R654.2

B

1672-5301（2015）07-0607－03

2015-03-16）