趙彥昭
肺霉菌球CT征象評(píng)價(jià)及誤診原因分析
趙彥昭
目的 通過(guò)CT掃描,分析誤診原因,加強(qiáng)對(duì)肺霉菌球CT征象的認(rèn)識(shí)。方法 78例孤立肺結(jié)節(jié)患者,其中肺霉菌球10例,CT檢查采用美國(guó)GE-Brightspeed16排螺旋系統(tǒng)常規(guī)掃描。結(jié)果 病灶周?chē)梢?jiàn)磨玻璃樣密度影(暈輪征)8例,病灶內(nèi)可見(jiàn)新月形透光影3例,形態(tài)隨體位改變而變化。結(jié)論 結(jié)節(jié)周?chē)喟l(fā)環(huán)狀透光影及病灶遠(yuǎn)端新月形透光影對(duì)診斷有可靠?jī)r(jià)值。
肺霉菌球;孤立肺結(jié)節(jié);X線計(jì)算機(jī)
1.1 一般資料 2008至2014年行CT檢查孤立肺結(jié)節(jié)病灶78例,男43例,女35例;年齡18~80歲,平均年齡48.6歲;病程1個(gè)月~5年。其中肺霉菌球10例,男7例,女3例;年齡18~76歲,平均年齡39.8歲。10例術(shù)前均誤診,其中1例診斷炎性結(jié)節(jié),1例診斷結(jié)核球,8例診斷肺癌。手術(shù)病理證實(shí):7例為曲霉菌,2例為隱球菌,1例為毛霉菌。其中2例有結(jié)核史,其余8例均有支氣管擴(kuò)張史或慢性支氣管炎病史。臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰、咯血10例,發(fā)熱4例,胸痛3例。10例均無(wú)免疫抑制劑及腫瘤藥物治療史。
1.2 方法 所有病例均行X線胸部平片及常規(guī)CT斷層掃描,CT檢查采用GE-Brightspeed 16排螺旋掃描儀,層厚5~10 mm。待發(fā)現(xiàn)病灶后行局部病灶1.25~3.0 mm薄層掃描,掃描范圍包括全部病灶及周?chē)谓M織,行CT平掃10例,其中增強(qiáng)掃描4例。10例后均行肺葉切除術(shù),標(biāo)本送檢病理確診。
2.1 CT影像所見(jiàn) (1)結(jié)節(jié):10例均表現(xiàn)為圓形或橢圓形孤立結(jié)節(jié),其中邊界清楚、銳利6例或稍微模糊4例。結(jié)節(jié)直徑1.9 cm×1.0 cm。其中位于肺上葉2例,位于肺下葉8例。(2)新月形透光影:本組3例有此征象,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端新月形透光影,形態(tài)可隨體位改變而變化。(3)磨玻璃樣影:8例結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)磨玻璃樣密度增高影即暈輪征。見(jiàn)圖1、2。
圖1 同一病例,病灶為孤立結(jié)節(jié),大小1.9 cm ×1.0 cm
圖2 CT片顯示病灶呈橢圓形,周?chē)ゲA用芏仍龈哂?,暈輪?/p>
2.2 病理切片所見(jiàn) 病理見(jiàn)肺霉菌球結(jié)節(jié)由霉菌絲、壞死組織等組成。本組病理見(jiàn)菌絲球位于擴(kuò)張了的支氣管腔內(nèi),可見(jiàn)支氣管上皮鱗狀上皮樣化生。病灶周?chē)兄夤軘U(kuò)張7例,結(jié)核空洞1例。
肺內(nèi)真菌感染一般呈亞急性或慢性感染。感染的菌種有多種,國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的病菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、酵母菌等[2]。國(guó)外研究結(jié)果表明,在免疫功能正常者中,常見(jiàn)的真菌感染是組織包漿菌、酵母菌、曲霉菌、隱球菌,等。在免疫功能低下者中,感染菌種是曲霉菌、念珠菌、諾卡氏菌等[3]。由于艾滋病的傳播,器官、細(xì)胞移植術(shù)的推廣,免疫抑制劑、皮質(zhì)激素及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用,靜脈置流管應(yīng)用和抗生素的濫用,使真菌感染人群發(fā)病率有上升趨勢(shì)[4]。本組中有2例長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素,1例有長(zhǎng)期濫用抗生素史。本組3例有鼻竇真菌感染,表明身體其他部位的真菌感染是引起肺內(nèi)真菌感染的重要因素之一,即使免疫功能正常者,也值得引起注意。肺霉菌病一般發(fā)生于局部免疫力或全身免疫力低下時(shí),以及在免疫抑制劑治療時(shí)。其影像表現(xiàn)缺乏特征性,既不能根據(jù)CT所見(jiàn)確定為何種霉菌病,也不能據(jù)此區(qū)分肺部霉菌病與肺炎、結(jié)核、膿腫、腫瘤等疾病。霉菌病CT征象概括起來(lái)可分為:(1)彌散性小結(jié)節(jié)影,大小不定,小至粟粒,大至蠶豆,但邊界一般比較清楚,在病理上通常為肉芽腫性病變。(2)斑片狀陰影,大小形狀不一,邊界可清楚或模糊,但以小葉性陰影或小葉融合性陰影常見(jiàn),病理上多為滲出性病變。(3)肺葉或肺段實(shí)變。(4)腫塊與空洞或不規(guī)則低密度區(qū),代表伴有壞死的炎性肉芽腫類(lèi)病變。
霉菌球是肺霉菌病的一種特殊表現(xiàn)類(lèi)型,也是唯一在CT上有特征性表現(xiàn)的一種,其CT表現(xiàn)特征:(1)病灶周?chē)ゲA用芏扔?暈輪征),霉菌感染早期,在腫塊病灶周?chē)梢?jiàn)一密度介于腫塊與周?chē)7谓M織之間,并環(huán)繞腫塊的陰影,在中央密度較高的腫塊的襯托下,其周?chē)芏认鄬?duì)較低的環(huán)形帶狀陰影似暈輪(2)結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端新月形透光影,通常為結(jié)節(jié)位于肺內(nèi)原已存在的空洞或空腔內(nèi),在球形灶與空腔壁之間常有氣體密度的新月形空隙,稱(chēng)為空氣半月征,菌球隨體位改變而移動(dòng)。(3)病灶周?chē)喟l(fā)環(huán)狀頭光影。癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等,常以咯血為主要癥狀就醫(yī),可反復(fù)遷延,故對(duì)以咳嗽、咯血為主要癥狀的孤立肺結(jié)節(jié)病例,應(yīng)考慮到肺霉菌球的可能。文獻(xiàn)證實(shí)CT,特別是高分辨CT對(duì)霉菌球的診斷很有價(jià)值[5],這與本組病歷所見(jiàn)一致。
3.1 肺霉菌球CT征象的病理基礎(chǔ) 文獻(xiàn)對(duì)典型的新月形透光影已有許多報(bào)道[6]。故對(duì)其形態(tài)特征本文不做更多闡述。本組病例中僅3例可見(jiàn)此影,推測(cè)該征象的出現(xiàn)可能與以下病理改變有關(guān):(1)支擴(kuò)等所形成囊腔的大小;(2)霉菌球的大小;(3)腔內(nèi)有無(wú)出血及體液的滲出,從本組病例看,近期有咯血史的均未見(jiàn)新月形透光影;(4)病程的長(zhǎng)短,病程長(zhǎng)則菌球內(nèi)的水分被吸收而體積變小,如明顯小于擴(kuò)張的囊腔則有新月形影出現(xiàn),此時(shí)如并發(fā)有炎癥或出血,則空腔被液體填充,新月影就不會(huì)出現(xiàn)。
3.2 霉菌球與病灶周?chē)ゲA用芏仍龈哂?暈輪征)的關(guān)系 該征象在普通X線及CT上均可顯示,但CT更清楚。多家文獻(xiàn)報(bào)道[7,8]認(rèn)為暈征代表霉菌球病灶周?chē)某鲅乃?。本組病例8例可見(jiàn)此征,其中有明顯支擴(kuò)病史6例,提示支擴(kuò)與霉菌球有一定的內(nèi)在聯(lián)系。文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)支擴(kuò)發(fā)生于霉菌患者[9]。由于本組病例數(shù)尚不多,不足以從統(tǒng)計(jì)學(xué)上證實(shí)其相關(guān)性,但從以上分析可以提示我們,支擴(kuò)患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)影要考慮到霉菌球的可能,而對(duì)孤立肺結(jié)節(jié)病例,如病灶周?chē)?jiàn)到磨玻璃樣密度增高影,應(yīng)考慮霉菌病可能。同時(shí)也應(yīng)注意在不同的病程發(fā)展階段,這種影像征象可能有不同的表現(xiàn),如有急性炎癥,擴(kuò)張支氣管內(nèi)炎性滲出物及分泌物則多表現(xiàn)為磨玻璃樣密度增高影(暈輪征),如分泌物吸收或排出,則顯示為新月形透光影。從本組病例看,該征象有極好的重復(fù)性,特異性亦較好,在CT上有更好的顯示率。
3.3 關(guān)于霉菌病的診斷及誤診分析 本組所搜集的10例霉菌球,術(shù)前均誤診,回顧分析誤診原因如下:
3.3.1 對(duì)霉菌病的發(fā)病率缺乏足夠的認(rèn)識(shí),由于新的廣譜抗菌素的大量應(yīng)用,免疫抑制劑的使用,霉菌病有增加的趨勢(shì),霉菌球也相應(yīng)有所增加。
3.3.2 對(duì)霉菌球常見(jiàn)的一些X線及CT征象認(rèn)識(shí)不足,回顧分析本組病例,其中3例可見(jiàn)到比較典型的新月形透光影,而X線及CT報(bào)告中均未見(jiàn)描述。
3.3.3 患者的臨床表現(xiàn)未予以足夠的重視,本組病例均有較突出的咯血史,病程遷延反復(fù)。這是霉菌球的一個(gè)比較特殊的表現(xiàn)。因此,為了提高對(duì)肺霉菌球的診斷率應(yīng)重視臨床表現(xiàn),對(duì)咯血患者要高度警惕,仔細(xì)分析觀察影像表現(xiàn),不漏過(guò)任何有意義的征象,暈輪征是其早期常見(jiàn)的影像表現(xiàn),新月形透光影是一重要征象,但不一定均出現(xiàn),它的出現(xiàn)與病程有關(guān)。了解霉菌病與支擴(kuò)的關(guān)系,對(duì)那些伴隨支擴(kuò)出現(xiàn)的結(jié)節(jié)影要注意霉菌球的可能,結(jié)節(jié)周?chē)ゲA用芏仍龈哂皩?duì)霉菌球的診斷有可靠的價(jià)值。
綜上所述,肺霉菌球雖然臨床癥狀及體征無(wú)特異性,但有一定的CT表現(xiàn)特點(diǎn),結(jié)合病史及藥物使用時(shí),大多數(shù)能作出診斷和鑒別診斷,特別對(duì)伴有鼻竇真菌感染者。
1 戴自英主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).上冊(cè).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.1176-1177.
2 鄔美惠,王娟,周義成,等.肺內(nèi)真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)與鑒別診斷.臨床放射學(xué)雜志,2013,11:1086.
3 McGuinness G,Beacher JR,Harkin TJ,et al.Hemoptysis:prospective high resolution CT/bronchoscopic correlation.Chest,2012,105:1155.
4 王俊恒,王建坤.神經(jīng)內(nèi)科肺部真菌感染的發(fā)生原因和菌種及耐藥性分析.河北醫(yī)藥,2014,36:2200-2202.
5 夏新祥.肺部曲菌感染61例臨床X線與病例對(duì)照分析.中華結(jié)核與呼吸雜志,2012,15:16.
6 Glimp RA.Pulmonary aspergilloma diagnostic and theraperic considerations.Arch Inetern Med,2013,143:303.
7 Gefter WB,Albelds SM,Talbot GH,et al.Invasive pulmonary aspergillosis and acute leukemia.Radiology,1985,157:605.
8 Orr DP,Myerwetz RL,Dubois PT.Pathoradiologic correlation of invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host.Cancer,1987,41:2028.
9 Angus RM,Davoes ML,Cowan MD,et al.Computed to mographic scanning of the lung in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis and in asthmatic patients with a positive skin test to a spergillus fumigatus.Thorax,1994,49:586.
R 814.42
A
1002-7386(2015)15-2305-03
10.3969/j.issn.1002 -7386.2015.15.021
052260 河北省晉州市人民醫(yī)院CT室
霉菌性疾病乃霉菌引起的皮膚、黏膜、皮下組織和內(nèi)臟的各種疾病。它們可以侵入組織,引起各種淺部和深部霉菌病。肺霉菌病可大致分為兩大類(lèi):一是原發(fā)的吸入感染,另一類(lèi)是條件致病。條件致病的誘發(fā)原因是呼吸道菌群的紊亂和人體免疫機(jī)能的降低[1]。由于新的廣譜抗菌素的大量應(yīng)用,腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用,近十年來(lái)肺霉菌病有明顯增加的趨勢(shì)。肺霉菌球是肺霉菌病的一種特殊類(lèi)型,是由菌絲體在破壞的組織中繁殖,聚集在空腔內(nèi)與纖維蛋白和黏膜細(xì)胞而形成霉菌球,影像上多表現(xiàn)為孤立肺結(jié)節(jié),其臨床和影像表現(xiàn)與肺結(jié)核及肺癌等多種結(jié)節(jié)灶難以區(qū)別,診斷較為困難。本文回顧性分析近五年本院收集的肺霉菌球感染患者資料10例,分析其影像學(xué)特點(diǎn),旨在提高對(duì)該病的診斷水平,并對(duì)誤診原因進(jìn)行分析。
2014-12-28)