常江霞 董燕 馮素霞

聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變療效觀察

常江霞 董燕 馮素霞

目的 觀察外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變(NNEDV)經(jīng)高強(qiáng)度超聲波(CZF-1)治療后的臨床效果。方法 用海極星CZF-1型超聲波治療儀治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變(NNEDV)的99例患者進(jìn)行治療后隨訪，觀察臨床癥狀體征的改變，討論超聲治療的臨床意義。結(jié)果 治療后30 d、120 d、180 d復(fù)查隨訪，依據(jù)臨床統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)治愈率78.8%，有效率93.9%，可反復(fù)治療。結(jié)論 CZF-1治療NNEDV是一種治愈率高、痛苦小、無不良反應(yīng)和后遺癥的好方法。

聚焦超聲;外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變;療效觀察

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月至2014年10月在女性病普查過程中被診斷為NNEDV的患者99例，年齡31～68歲，平均年齡48.6歲;病程3個(gè)月～17年，平均7.9年。病程＜5年32例，病程＞10年15例，5～10年52例。其中外陰鱗狀上皮增生型51例，外陰硬化性苔蘚型39例，外陰硬化性苔蘚合并外陰鱗狀上皮增生9例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在陰道鏡下術(shù)前常規(guī)行病變皮膚組織的病理活檢，病理證實(shí)為外陰皮膚黏膜上皮內(nèi)非瘤樣病變，并排除不典型增生及癌變;(2)臨床上出現(xiàn)下列癥狀和體征:外陰瘙癢、灼傷感、潮紅、水腫、表皮脫落、色素減退、白斑，小陰唇及陰帝萎縮，陰道口狹窄;(3)治療前3個(gè)月內(nèi)未行過激素藥物及其他物理方法的治療;(4)治療前排除心、肝、腎臟疾病，陰道分泌物檢查排除急性生殖道炎癥，以及近期未控制的糖尿病、妊娠期、哺乳期患者。術(shù)前常規(guī)電子陰道鏡檢查存檔，以備術(shù)后隨訪觀察比較。檢驗(yàn)血糖。備外陰皮膚。月經(jīng)后3～7 d治療。

1.2 方法 治療儀采用重慶海扶有限公司(CZF-1)型治療儀。治療參數(shù):功率:3.5～4.5 W;頻率:與治療頭標(biāo)示一致;時(shí)間:根據(jù)治療面積及病情嚴(yán)重程度調(diào)整。檢測(cè)治療頭物理量輸出，作膠杯實(shí)驗(yàn)?；颊甙螂捉厥挥谑中g(shù)臺(tái)上，聚維酮碘液消毒外陰皮膚。鋪無菌單，暴露外陰病變部位，利多卡因局部麻醉或骶管內(nèi)麻醉(麻醉可根據(jù)預(yù)計(jì)所需要的治療時(shí)間而定)。治療范圍:超出病變邊緣約5 mm。涂專用治療耦合劑讓治療頭緊貼皮膚(如果治療頭與皮膚中間有空氣，易造成皮膚表面的損傷)，做線形掃描，逐步覆蓋整個(gè)治療區(qū)域。進(jìn)行勻速的線段掃描(間距2 mm，掃描速度為5～10 mm/s，速度較快能量沉積不夠，達(dá)不到治療效果，較慢能量沉積過多也易造成皮膚損傷)，術(shù)中隨時(shí)用手觸摸局部皮溫，了解局部組織腫脹的情況及質(zhì)地變化情況。角化過度的皮膚會(huì)使表皮增厚，因而造成超聲波不能穿透真皮層，使聚焦的深度相對(duì)變淺而出現(xiàn)局部的損傷，我們可術(shù)前1～2周應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，從而有利于超聲波的穿透，加強(qiáng)療效，減少副損傷。外陰出現(xiàn)以下表現(xiàn)說明超聲劑量足夠且相對(duì)較安全，可停止治療:(1)局部組織出現(xiàn)充血水腫，毛孔增大;(2)局部組織顏色變紅潤;(3)用手觸摸表面皮膚組織，感覺有熱量從深部傳出，皮溫升高。

1.3 手術(shù)后觀察及治療 (1)經(jīng)超聲波照射后的外陰皮膚會(huì)立即出現(xiàn)充血、水腫，并逐漸加重，24 h后水腫至頂峰，持續(xù)72 h后開始消退，約1周后水腫消失。用無菌紫草油紗布和冰塊二者交替敷外陰皮膚，冰敷時(shí)間不要超過5 min，間隔5～10 min，如此輪回12 h(夜間暫停冰敷以確保患者休息)，這樣可以使治療區(qū)的皮膚和皮下組織的溫度下降，從而可抑制炎性介質(zhì)的釋放，使組織水腫減輕。為了避免皮膚凍傷，冰敷過程中要密切觀察皮膚的顏色，如發(fā)現(xiàn)冰敷區(qū)皮膚變白要立即停止。一般冰敷12 h后停止。冰敷停止后改用無菌紫草油紗布和50%硫酸鎂交替濕敷外陰，2次/d，直到局部組織水腫消退;(2)治療后一定要注重外陰的清潔。大便、小便后應(yīng)消毒外陰皮膚，常規(guī)用碘伏棉球擦拭外陰或15 000的高錳酸鉀溶液熏洗，2次/d;(3)外陰鱗狀上皮增生型患者，在治療后待水腫消退，可給于1% ～2%氫化可的松軟膏、0.01%曲安奈德軟膏、0.025%氟輕松軟膏局部涂抹來藥物輔助治療(三者選一即可)。硬化性苔蘚型患者，0.05%氯倍他索軟膏或丙酸睪酮和1% ～2.5%氫化可的松軟膏混合劑涂抹，從而提高療效，降低復(fù)發(fā)率。臨床術(shù)后常規(guī)應(yīng)用竹紅菌素，效果也比較明顯。(4)有動(dòng)靜脈危象的，可應(yīng)用應(yīng)地塞米松抑制炎性反應(yīng)，每日給予20 mg，分2次靜脈點(diǎn)滴。持續(xù)3～5 d。同時(shí)罌粟堿肌內(nèi)注射或潘生丁口服，改善局部血液供應(yīng)。如果有血栓形成，可應(yīng)用肝素靜脈點(diǎn)滴或口服阿司匹林。(5)治療區(qū)如發(fā)生潰瘍，按照外科皮膚燙傷處理。

1.4 隨訪 所有患者按時(shí)門診復(fù)查，時(shí)間分別在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年。根據(jù)患者的瘙癢癥狀、皮膚彈性顏色、病變組織的大小以及外陰皮膚細(xì)胞大小、核形態(tài)組織及染色等結(jié)構(gòu)變化來進(jìn)行效果評(píng)估。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］(1)治愈:總分0分。癥狀消失，外陰瘙癢癥狀完全消失，外陰皮膚黏膜病變區(qū)恢復(fù)原來的正常顏色，黏膜變軟，正常皮膚的彈性，黏膜活檢發(fā)現(xiàn)表皮細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒明顯增加，毛細(xì)血管增多，官腔形態(tài)正常，組織周圍的淋巴細(xì)胞浸潤明顯減少，基底層黑素色細(xì)胞較增多，真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞增多，為正常皮膚黏膜組織結(jié)構(gòu)。(2)顯效:總分1～5分。外陰瘙癢的癥狀顯著減輕，有間歇性瘙癢，但不影響工作和睡眠，皮膚黏膜病變區(qū)的顏為淡紅色或白斑面積縮小2/3。病變區(qū)皮膚黏膜的顏色為粉紅色，皮膚干燥，皸裂輕微，能放置陰道擴(kuò)張器，彈性大致正常。黏膜活檢基本為正常的皮膚組織結(jié)構(gòu)。(3)好轉(zhuǎn):總分6～10分。外陰瘙癢癥狀有所減輕，皮膚黏膜病變區(qū)的顏為淡紅色或白斑面積縮小1/3，可見島狀白斑。黏膜活檢為局部皮膚組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。(4)無效:總分11～15分。外陰瘙癢的癥狀、皮膚顏色及白斑的面積均無改變。外陰皮膚組織活檢，在結(jié)構(gòu)上沒有變化。治愈率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%，有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。見表1。

表1 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的臨床評(píng)定表

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 愈后 經(jīng)超聲波治療的NNEDV患者99例，治愈45例，癥狀和體征完全消失，原發(fā)病灶區(qū)的皮膚顏色、彈性均正常。顯效33例，好轉(zhuǎn)15例，無效6例。病史最長達(dá)18年。治愈率78.8%，有效率93.9%。99例患者均未發(fā)生泌尿系統(tǒng)及鄰近臟器損傷，如尿道漏、直腸漏。發(fā)生治療區(qū)局部凝固性壞死1例。發(fā)生輕微皮膚燒傷3例，治療波通過的大陰唇處有少量水泡。經(jīng)局部抗感染、換藥處理后痊愈出院。6個(gè)月后再次出現(xiàn)外陰瘙癢癥狀4例，行2次治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 聚焦超聲治療效果 聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非腫瘤樣病變不同的病理類型，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病程不同的患者治療效果有很大區(qū)別，病程越短，治療效果越好。反之，病程越長，治療效果越差。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2、3。

表2 不同病理類型患者聚焦超聲治療效果比較 例(%)

表3 不同病程患者聚焦超聲治療效果比較 例(%)

3 討論

3.1 外陰上皮內(nèi)非腫瘤樣病變的病理生理特點(diǎn) 由于目前外陰上皮內(nèi)非腫瘤樣病變的機(jī)制尚未明確，因而其已成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域難治性疾?。?］。近年來，許多研究人員認(rèn)為NNEDV的病理改變主要是表皮層角化過度和角化不全，棘細(xì)胞層不規(guī)則增厚或基底細(xì)胞變性，黑色素細(xì)胞降低，微血管發(fā)生病變，致使表皮細(xì)胞層發(fā)生改變。表現(xiàn)為真皮乳頭水腫，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，黑色素細(xì)胞減少，色素丟失等。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素減少或相對(duì)缺乏，在老化過程當(dāng)中，導(dǎo)致結(jié)締組織硬化皺縮，刺激神經(jīng)末梢，可出現(xiàn)外陰瘙癢。NNEDV的結(jié)構(gòu)特征是真皮層數(shù)量減少，微血管痙攣，造成表皮出現(xiàn)繼發(fā)性退行病變。繼發(fā)上皮下層的毛細(xì)血管病變的皮膚黏膜顏色發(fā)白，造成上皮細(xì)胞缺氧，干擾酪氨酸的活性，進(jìn)而影響黑色素的形成，使皮膚色素變白或減退［6］。目前，局部使用激素、中藥，國內(nèi)和國外激光、微波、紅外線等物理療法的使用，可明顯改善癥狀，但難以達(dá)到治愈的目的［7］。物理治療的照射劑量不能達(dá)到真皮層，只能作用于皮膚表層細(xì)胞，這也可能是不能達(dá)到理性治療效果的原因。物理治療后，因表皮損傷會(huì)結(jié)痂、脫落而形成瘢痕;而藥物治療、氦氖激光及紅外線等治療療程較長，有的長達(dá)數(shù)月，而且治療效果均不理想。

3.2 聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的原理和特點(diǎn) 聚焦超聲治療NNEDV是近些年來開展起來的一種全新的物理治療方法［8］。超聲波在生物組織內(nèi)有良好的方向性、穿透性和可聚焦性，此技術(shù)有效地利用了這些性能，使體外低能量的超聲波在體內(nèi)形成焦域，準(zhǔn)確地聚焦在腫瘤靶區(qū)、組織深層，在焦域區(qū)超聲波產(chǎn)生瞬間的高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和生化學(xué)效應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)［9］。病變組織內(nèi)的小血管、毛細(xì)血管和神經(jīng)末梢最先受到損傷，并且促進(jìn)了局部微血管的形成，增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞膜通透性，改善了微血管和神經(jīng)末梢的營養(yǎng)狀況，使局部組織生長的微環(huán)境得到了改善，從而組織修復(fù)和再生，進(jìn)而病變的外陰皮膚得到修復(fù)的目的［10］。經(jīng)超聲波治療后的外陰皮膚，局部會(huì)出現(xiàn)短暫的水腫，使治療區(qū)皮膚不同程度得到恢復(fù)，而且有色素沉著，淋巴細(xì)胞浸潤明顯降低乃至消失，真皮內(nèi)微血管數(shù)量增加并且血管腔正常，成纖維細(xì)胞和神經(jīng)末梢增加，基底層黑色素細(xì)胞明顯增加。這種治療方法是由里向外的新模式，無其他物理方法治療后的滲出、結(jié)痂、脫落過程，沒有瘢痕形成，維持了皮膚的完整。臨床研究表明，聚焦超聲不僅能有效治療頑固性外陰瘙癢，也可使彈性、形態(tài)和顏色恢復(fù)正常，皮膚無損傷，保持原有的形態(tài)。不會(huì)給患者在精神和心理上造成創(chuàng)傷。外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變?cè)诮?jīng)超聲波治療時(shí)直接作用于病灶部位，具有很強(qiáng)的方向性、定位準(zhǔn)確、無創(chuàng)，無輻射的優(yōu)點(diǎn)，不損傷治療區(qū)周圍組織，僅在治療區(qū)起作用［11］。并且治療時(shí)間短，無氣味，無煙霧，有良好的環(huán)保性能，不會(huì)危害操作者，患者手術(shù)時(shí)不出血，無異常不良感覺［12］。

本院的臨床結(jié)果表明，超聲波治療NNEDV的治愈率不同病理類型的患者在經(jīng)聚焦超聲治療后，效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療的效果與病程長短有密切關(guān)系。是近年來發(fā)展起來的一種非侵入性的治療，操作易于掌握，劑量可調(diào)節(jié)，安全性很高。治療后的表層細(xì)胞未被破壞，保持了外陰的完整性，且無瘢痕形成，單次治療即可達(dá)到治療目的。復(fù)發(fā)率低，療效確切，無輻射。簡單、安全、有效決定了治療NNEDV超聲波是首選的方法，值得推廣應(yīng)用。

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R 711.72

A

1002－7386(2015)15－2288－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.015

055550 河北省寧晉縣婦幼保健院婦產(chǎn)二科(常江霞、馮素霞);河北省寧晉縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科(董燕)

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變(nonneoplastic epithelial disorders of vulva，NNEDV)是指女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生色素改變和變性的常見慢性病變［1］。臨床主要癥狀是外陰皮膚色素脫失和頑固性外陰瘙癢，部分患者外陰痛、皸裂、潰瘍、小陰唇粘連、萎縮、陰道口狹窄、性障礙等［2］。以往對(duì)該病主要的治療方法有切除病灶、外用藥物、激光、紅外線理療等。但治療效果大不相同，并且容易復(fù)發(fā)，從而影響了患者的生活質(zhì)量。近年來，我院采用重慶海扶有限公司生產(chǎn)的(CZF-1)型婦科治療儀治療NNEDV，獲得了良好的臨床效果和經(jīng)濟(jì)效益。它的主要原理是超聲波穿透表皮組織，使能量沉積到組織內(nèi)預(yù)先設(shè)定的深度，即產(chǎn)生病變的真皮層內(nèi)，在能量沉積區(qū)發(fā)生生物學(xué)焦域，毛細(xì)血管與神經(jīng)末梢在通過超聲波的穿透后，發(fā)生改變，使該處微血管、神經(jīng)末梢生長的微環(huán)境營養(yǎng)狀況獲得了改善，從而促進(jìn)微血管的形成，有利于組織的修復(fù)、重建，從而使病變的皮膚恢復(fù)正常的形態(tài)、顏色和功能［3］，以達(dá)到治療的目的。近年來，超聲波因治療該病療效明顯、不良反應(yīng)小等方面而成為臨床焦點(diǎn)。寧晉縣婦幼保健院對(duì)在女性病普查過程中被診斷為NNEDV的患者99例，其中包括外陰鱗狀上皮增生、外陰硬化性苔蘚和外陰硬化性苔蘚合并外陰鱗狀上皮增生。自愿要求行聚焦超聲治療的患者進(jìn)行治療并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。報(bào)告如下。

2014－11－08)