任玉芳 馬玉斌 耿秀梅 陳云 翟秀珍 張鶴鳴 張斌

丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的藥效學(xué)研究

任玉芳 馬玉斌 耿秀梅 陳云 翟秀珍 張鶴鳴 張斌

目的 研究丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的藥效學(xué)。方法 將120例急性腦梗死患者，隨機(jī)分為丹參多酚酸鹽組(對(duì)照組)、丹參多酚酸鹽+依達(dá)拉奉組(試驗(yàn)組)，每組60例。在急性腦梗死常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液250 ml溶解注射用丹參多酚酸鹽200 mg靜脈滴注，1次/d;試驗(yàn)組在給予相同劑量丹參多酚酸鹽同時(shí)給予依達(dá)拉奉30 mg加0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d;2組其他常規(guī)治療措施無差異。療程均為14 d。觀察用藥前后2組血小板聚集率和P選擇素、hs-CRP、血液流變學(xué)變化情況。結(jié)果2組自身在治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)，治療后2組間比較，試驗(yàn)組在降低hs-CRP、血液流變學(xué)方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，在血小板聚集率和P選擇素降低方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);患者順應(yīng)性良好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉明顯降低急性腦梗死患者血小板聚集率和P選擇素、hs-CRP、血液流變學(xué);減輕了腦組織的損傷，改善了患者預(yù)后機(jī)體機(jī)能，使二藥的藥效得到了充分發(fā)揮。

丹參多酚酸鹽;依達(dá)拉奉;急性腦梗死;血小板聚集率;P-選擇素;血液流變學(xué);hs-CRP;藥效學(xué)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2014年7月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的120例ACI患者，年齡38～75歲，平均年齡(61.8±5.3)歲;所有患者按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管疾病會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］來診斷;并且符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南［6］;突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，且持續(xù)6 h以上48 h內(nèi)，均存在肢體癱瘓等癥狀，NIHSS評(píng)分4～20分，尿常規(guī)、血常規(guī)、肝、腎功能正常(ALT、AST、BUN、Cr均在正常范圍);經(jīng) CT 或MRI證實(shí)，并排除腦出血或出血性梗死且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;無心力衰竭、尿毒癥、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者;排除血液系統(tǒng)疾病;擬診為急性腦梗死患者，接受藥物治療并取得知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):有意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者;完全性失語者;拒絕按照診療方案治療和評(píng)估者;神經(jīng)系統(tǒng)良惡性腫瘤、其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者。隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。2組患者一般資料比較(性別比、年齡等)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 將120例ACI患者隨機(jī)分為丹參多酚酸鹽(對(duì)照組)、丹參多酚酸鹽+依達(dá)拉奉(試驗(yàn)組)，每組60例。在急性腦梗死常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組用注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，批號(hào):Z20050248)200 mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d;試驗(yàn)組給予相同劑量丹參多酚酸鹽同時(shí)給予依達(dá)拉奉(吉林省博大制藥有限責(zé)任公司，批號(hào):H20070051)30 mg加0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d;2組其他常規(guī)治療措施無差異。療程均為14 d。觀察用藥前后2組血小板聚集率和P-選擇素、hs-CRP、血液流變學(xué)變化情況。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 血小板聚集率和P選擇素檢測(cè):用藥前及用藥后分別用含有3.2%檸檬酸鈉抗凝試管抽取4 ml空腹靜脈血，測(cè)定血小板聚集率和P選擇素:①血小板聚集率:采用比濁法，誘導(dǎo)劑:二磷酸腺苷(ADP)(Sigma公司)和EP腎上腺素(Helena公司)。ADP終濃度分別為2.5 μmol/L 和 5 μmol/L;腎上腺素 EP 濃度為300 μmol/L，儀器使用 TYXN-96I多功能智能血液凝聚儀(上海通用機(jī)電技術(shù)研究所)，血小板聚集率單位為百分比(%)。②P選擇素:采用全血法流式細(xì)胞術(shù)［7］。取樣及操作方法均按要求執(zhí)行，具體要求如下:取血小板原液 7 μl，加入 993 μl血小板洗滌劑，稀釋成1 ml。每一標(biāo)本取試管A、B、C，均加入上述液體100 μl。然后A管加入流式抗大鼠免疫球蛋白lgG1抗體(Mouse IgG1-PE)，B管加入 CD41-FITC+IgG1-PE，C管加入 CD41-FITC+CD62P-PE(以上試劑均Caltag公司提供)。室溫避光孵育15 min。加入或不加入1 ml 1%冷多聚甲醛，2～8℃避光保存。24 h內(nèi)于Epicx XL流式細(xì)胞儀(Beckman CoulterR公司)上檢測(cè)，樣本采集用SystemⅡ軟件。以CD41-FITC與側(cè)向角散射SSC設(shè)門設(shè)定血小板群。每管檢測(cè)10 000個(gè)血小板。用A管調(diào)整FL1與FL2光電倍增管電壓，將陰性對(duì)調(diào)整好;B管優(yōu)化FL1 FL2與FL2 FL1的補(bǔ)償;C管檢測(cè)CD62P的表達(dá)情況，參照陰性對(duì)照，用EXPO TM32 Multicomp軟件分析數(shù)據(jù)，得出血小板活化的百分比。

1.3.2 血清CRP檢測(cè):用藥前后抽空腹靜脈血，注入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，室溫靜置1 h后分離血清，－20℃冰箱保存，血漿CRP濃度采用免疫比濁法，用全自動(dòng)生化儀測(cè)定。

1.3.3 血液流變學(xué)檢測(cè):用藥前后各采集空腹靜脈血5 ml加肝素1.5 mg進(jìn)行血液流變學(xué)檢測(cè)，測(cè)定參數(shù)包括全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度等，儀器采用重慶天海醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的 MVIS-2012型血液流變檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血小板聚集率變化情況 同一誘導(dǎo)劑不同濃度的情況下及不同誘導(dǎo)劑的情況下，2組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或 ＜0.01)，但治療后2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療前后P-選擇素方面，2組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但治療后2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 治療前后血小板聚集率變化情況與P選擇素變化情況n=60，%，±s

表1 治療前后血小板聚集率變化情況與P選擇素變化情況n=60，%，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

ADP 5 μmol/L組別 ADP 2.5 μmol/L EP 300 μmol/L P 選擇素治療前 治療后對(duì)照組 53.06 ±16.05 28.45 ±22.57* 76.20 ±15.44 29.16 ±25.20* 52.68 ±21.61 21.10 ±17.83* 24.42 ±13.18 8.45 ±4.05治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后*試驗(yàn)組 53.16 ±12.66 26.35 ±19.53* 77.48 ±17.01 27.62 ±20.33* 51.35 ±18.23 20.56 ±14.98* 24.87 ±8.78 7.25 ±2.89*t值 0.563 5.458 0.283 6.905 0.264 2.000 0.336 6.000 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.2 2組治療前后CRP水平比較 2組治療前CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組CRP水平都明顯降低，試驗(yàn)組比對(duì)照組下降的更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 治療前后血流變學(xué)指標(biāo)變化 2組治療前血流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值相差不大(P＞0.05)，治療后對(duì)照組與試驗(yàn)組血流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)都明顯降低(P＜0.05)，治療后2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后血流變學(xué)指標(biāo)變化 n=60，±s

表2 治療前后血流變學(xué)指標(biāo)變化 n=60，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

組別 全血高且粘度(mPa·s)全血高且粘度(mPa·s)血漿粘度(mPa·s)纖維蛋白(g/L)治療前 治療后對(duì)照組 6.65 ±0.12 4.57 ±0.17* 13.21 ±1.33 10.16 ±1.56* 1.96 ±0.36 1.58 ±0.26* 4.51 ±0.26 3.91 ±0.46治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后*試驗(yàn)組 6.16 ±0.25 3.01 ±0.70* 13.56 ±2.32 8.67 ±1.12* 1.94 ±0.45 1.56 ±0.25* 4.60 ±0.26 3.77 ±0.28*t值 0.561 2.321 0.439 2.367 0.895 2.136 1.116 2.453 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

急性腦梗死是腦缺血性病變發(fā)展的一段過程，它的特點(diǎn)是發(fā)病率高、致殘率高、致死率高，引發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素有頸動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、高血壓、高血脂、高血黏度，這些因素可直接或者間接的引起血管腔狹窄或閉塞，產(chǎn)生了急性腦供血不足導(dǎo)致的局部腦組織壞死，從而出現(xiàn)一些身體不適癥狀，如偏癱、失語等急性或亞急性的腦局灶病癥［8］。動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展是一種低度慢性炎性反應(yīng)過程。hs-CRP是反映炎癥的一種敏感性指標(biāo)，研究表明，hs-CRP與急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后有關(guān)［9－12］。

本研究的結(jié)果2組治療前CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療后2組CRP水平都明顯降低;治療前2組血流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均較高，治療后2組血流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值都明顯降低(P＜0.05)。這充分證明急性腦梗死的發(fā)病與以上一些因素有關(guān)。

腦梗死的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是活化血小板［13］，特異膜蛋白P-選擇素(CD62P)(存在于血小板細(xì)胞漿內(nèi)a顆粒膜上)，此過程中，隨著活化血小板“脫顆?！卑l(fā)生移位而與血小板質(zhì)膜融合，表達(dá)在血小板膜上，成為識(shí)別活化血小板的特異分子標(biāo)志物。CD62P在腦梗死的發(fā)病過程中的病理作用表現(xiàn)為:介導(dǎo)、激活多形性核白細(xì)胞和血小板，釋放脂質(zhì)、蛋白酶、自由基及細(xì)胞因子等，可促使血管收縮及炎性反應(yīng)，激活白細(xì)胞，從而使組織損傷加重，另外引起多形性核白細(xì)胞及血小板粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，引起微血栓的形成和血管舒縮功能的障礙，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂和組織的損傷［14］，在腦梗死發(fā)展的整個(gè)過程(啟動(dòng)、形成和擴(kuò)展)中，CD62P起重要作用。

急性腦梗死病灶由中心壞死及周圍缺血半暗帶組成，后期神經(jīng)功能恢復(fù)的好壞決定于半暗帶的損傷程度，針對(duì)缺血半暗帶的治療是現(xiàn)代治療腦梗死的基礎(chǔ)［2］。急性期內(nèi)控制腦水腫，迅速建立或開放側(cè)支循環(huán)，使大腦的供血得到有效的改善，及時(shí)挽救半暗帶區(qū)的腦細(xì)胞，使其逆轉(zhuǎn)是治療成功的關(guān)鍵。降低血黏度，擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，使用腦保護(hù)劑，抑制腦細(xì)胞的過氧化作用，減輕腦缺血和腦水腫是治療原則。目前，有效治療急性腦梗死的方法:血管再通(僅適用于超早期)、早期抗血小板藥物的使用、神經(jīng)保護(hù)藥物的使用等。溶栓是血管再通治療方法之一，多數(shù)患者是無法進(jìn)行的，原因是受嚴(yán)格的時(shí)間窗和條件的限制。神經(jīng)保護(hù)治療卻不受嚴(yán)格的時(shí)間窗和條件的限制，使用神經(jīng)保護(hù)藥物的治療時(shí)間窗可以是發(fā)病后數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天，所以，急性腦梗死的治療過程中使用神經(jīng)保護(hù)藥物更為重要。大量自由基在急性腦梗死后產(chǎn)生，是引起神經(jīng)元死亡和腦水腫的原因之一［15］。

依達(dá)拉奉作為一種新型的自由基清除劑，其既可以抑制黃嘌呤氧化酶以及次嘌呤氧化酶的活性，又能抑制氧自由基的產(chǎn)生，同時(shí)刺激前列環(huán)素的生成，減少白細(xì)胞三烯(一種炎性遞質(zhì))的生成，降低羥自由基的濃度，并抑制遲發(fā)型神經(jīng)元死亡，減輕自由基對(duì)組成細(xì)胞磷脂膜的多聚不飽和脂肪酸的氧化損傷，對(duì)抗細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞的過氧化作用，從而減輕腦水腫和腦組織損傷［16］。

丹參多酚酸鹽能顯著降低腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，降低血清hs-CRP的水平，有效改善臨床癥狀。機(jī)制可能與其改善血液高粘狀態(tài)，抑制氧化損傷、減輕炎癥的作用，從而挽救缺血半暗帶，減少梗死面積有關(guān)［17］。本研究與其觀點(diǎn)一致。

本研究提示，丹參多酚酸鹽在降低血小板聚集率方面，對(duì)ADP引起血小板聚集有非常顯著抑制作用，而對(duì)EP引起血小板聚集有抑制作用;在抑制血小板的活化方面更是起到了非常顯著的作用。試驗(yàn)組增加依達(dá)拉奉后，P-選擇素的改變與對(duì)照組比較降低的不明顯，可能的原因是，腦梗死急性期血小板處于高度活化狀態(tài)，治療14 d后，患者進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，P-選擇素陽性率下降。本研究結(jié)果表明丹參多酚酸鹽可作為中藥類的抗P選擇素藥物廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究針對(duì)急性腦梗死的病因，進(jìn)行了綜合性的研究，研究結(jié)果表明，丹參多酚酸鹽顯著的降低了急性腦梗死患者的血小板聚集率和P選擇素水平，丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死，其顯著降低了患者的血清hs-CRP，同時(shí)改善了患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，從而改善了患者的腦部神經(jīng)功能，使急性腦梗死不向永久性腦梗死發(fā)展，降低致殘率、致死率;提高了急性腦梗死患者生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān);通過臨床觀察，丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死是安全有效的，值得進(jìn)一步推廣。

1 賈建平，陳生弟主編.神經(jīng)病學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.170-177.

2 Ramos-Cabrer P，Campos F，Sobrino T，et al.Targeting the ische-mic penumbra.Stroke，2011，42(1 Suppl):S7-S11.

3 Wang Y，Liao X，Zhao X，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in china:Analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry(CNSR).Stroke，2011，42:1658-1664.

4 黃家星，林文華，劉麗萍，等.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí).中國卒中雜志，2013，8:285.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病分類診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43:1-8.

7 任玉芳，李方江，孫建經(jīng)，等.丹參多酚酸鹽對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療患者血小板功能的影響.臨床薈萃，2008，23:752-753.

8 丁建平，宿英英.青年腦梗死病因及危險(xiǎn)因素分析.中國腦血管病雜志，2008，5:202-206.

9 張示淵，蘇俊紅.急性腦梗死患者高敏C反應(yīng)蛋白和低密度脂蛋白水平的變化及意義.中國醫(yī)藥，2011，6:951-952.

10 卓名，李澤林，陳清.C反應(yīng)蛋白與缺血性腦卒中預(yù)后關(guān)系的探討.廣西醫(yī)學(xué)，2003，25:1628-1630.

11 郭景瑞，朱傳英，王敏.急性腦梗死患者血清C反應(yīng)蛋白與C3水平變化及意義.山東醫(yī)藥，2008，48:39-41.

12 孫穎，劉持善.急性腦梗死患者血清高敏C反應(yīng)蛋白水平的變化及其臨床意義.中國醫(yī)藥，2010，5:991-992.

13 丁志祥，張樂之，王鴻利.血小板平均體積檢測(cè)的臨床意義.國外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2004，25:316-318.

14 魯文果，姜丹，彭軍，等.不同劑量依達(dá)拉奉對(duì)急性腦梗死患者外周血淋巴細(xì)胞DNA損傷的影響.疑難病雜志，2013，12:908-910.

15 羅建寧.急性腦梗死治療新進(jìn)展.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18:1546-1548.

16 袁俊興，王浩，張子銘，等.依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的臨床分析.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1:92-95.

17 張震，尹澤黎，劉育進(jìn).丹參多酚酸鹽治療急性腦梗死患者的療效觀察.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，3:67.

R 743.33

A

1002－7386(2015)15－2294－04

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.017

項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào):20130364)

075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(任玉芳、翟秀珍、張鶴鳴、張斌);宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院(馬玉斌、陳云);河北省蔚縣吉家莊中心衛(wèi)生院(耿秀梅)

腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱，卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50% ～70%患者遺留有嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān);腦梗死是卒中的最常見類型，占卒中的70% ～80%，急性腦梗死是腦缺血性病變的發(fā)展過程，其具有復(fù)雜的病理生理過程［1］。其病理生理的核心:急性腦梗死病灶由中心壞死及周圍缺血半暗帶組成，半暗帶的損傷程度對(duì)后期神經(jīng)功能的恢復(fù)起著決定性作用，針對(duì)缺血半暗帶的治療是現(xiàn)代治療腦梗死的基礎(chǔ)［2］。目前，治療急性腦梗死的有效方法有早期溶栓及神經(jīng)保護(hù)等。溶栓治療受嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，多數(shù)患者無法進(jìn)行，約有90%以上的患者由于不能及時(shí)趕到醫(yī)院而失去了超早期血管再通的機(jī)會(huì)也未從中獲益［3］。有研究表明建立良好的側(cè)支循環(huán)可有效減少梗死灶容積、改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。針對(duì)引發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的干預(yù)治療非常關(guān)鍵。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，可以阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展，同時(shí)使伴隨的神經(jīng)癥狀得到緩解;丹參多酚酸鹽具有活血、化瘀、抗栓、通脈之功效。二藥聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦梗死的臨床效果如何，近年有較少臨床觀察的報(bào)道，有關(guān)丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死，并在治療前后測(cè)定血小板集聚集率和P選擇素、血液流變學(xué)、血清超敏C反應(yīng)蛋白的變化，這種多因素研究的報(bào)道甚少，本研究的目的是通過觀測(cè)治療前后這些指標(biāo)的變化，確定此二藥聯(lián)合治療急性腦梗死的臨床價(jià)值及其藥效學(xué)意義。

2014－10－20)