何洲 王捷 李勝華

2型糖尿病老年患者發(fā)生藥物性低血糖的相關(guān)影響因素分析

何洲 王捷 李勝華

目的 研究2型糖尿病老年患者藥物性低血糖的相關(guān)危險因素。方法 按照納入標(biāo)準(zhǔn)收集2012年1月至2013年6月就診的老年2型糖尿病患者，進(jìn)行自制問卷調(diào)查，統(tǒng)計分析引發(fā)藥物性低血糖的危險因素。結(jié)果167例患者，在隨訪3個月期間，發(fā)生低血糖事件患者共52例，發(fā)生率為31.1%。經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，與藥物性低血糖發(fā)生相關(guān)的因素有5項:病程＞10年、使用胰島素、使用磺脲類藥物、聯(lián)合使用降糖藥等4項為危險因素，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測為保護(hù)因素。結(jié)論 對于2型糖尿病老年患者的治療，臨床上應(yīng)制定合理的降糖藥治療方案，加強患者管理和教育，增加日常監(jiān)測頻率，可降低低血糖的發(fā)生率。

糖尿病，2型;老年;藥物性低血糖;危險因素

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年6月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中山市蘇華贊醫(yī)院就診的老年2型糖尿病患者167例，其中男93例，女74例;年齡60～84歲，平均年齡(69±11)歲;病程3～25年，平均(12±8)年;合并高血壓22例，周圍神經(jīng)病變17例，心腦血管疾病11例，腎臟疾病9例，糖尿病足9例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)制定的關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;②年齡≥60歲;③病程在3年以上;④臨床病歷資料完整，隨訪12個月以上，患者對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重精神疾病導(dǎo)致溝通障礙;②1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病;③不遵循糖尿病飲食，依從性較差者;④患者或家屬不同意參加試驗者。

1.3 方法 采用自制的調(diào)查表收集患者的相關(guān)資料，為了保證問卷調(diào)查質(zhì)量，設(shè)計了統(tǒng)一規(guī)范的流行病學(xué)調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師與患者一同完成問卷填寫。用Excel表格收集資料包括:性別(男和女)、年齡(≤70歲和 ＞70歲)、體重指數(shù)(BMI)(＞25 kg/m2和≤25 kg/m2)、空腹血糖(＞9.0 mmol/L和≤ 9.0 mmol/L)、血 肌 酐 (＞ 100 μmol/L 和 ≤100 μmol/L)、糖化血紅蛋白(HbA1c)(＞ 8% 和≤8%)、糖尿病病程(＞10年和≤10年)、胰島素使用(是和否)、磺脲類藥物使用(是和否)、降糖藥聯(lián)合使用(是和否)、進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(是和否)、糖尿病控制狀況(血糖穩(wěn)定和血糖波動)等。對患者進(jìn)行降糖治療并跟蹤隨訪12個月，記錄發(fā)生低血糖事件和未發(fā)生低血糖事件患者的例數(shù)。低血糖患者臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、饑餓等癥狀，供應(yīng)糖后癥狀緩解，根據(jù)美國糖尿病學(xué)會、加拿大糖尿病學(xué)會和歐洲藥品管理局對低血糖最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖水平≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖［4］。根據(jù)患者血糖控制狀況，將糖尿病控制狀況分為穩(wěn)定和波動。其中穩(wěn)定為患者經(jīng)相應(yīng)治療，血糖值處于正常范圍內(nèi);波動為患者經(jīng)相應(yīng)治療，血糖值忽高忽低，不能維持在正常范圍內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，將發(fā)生低血糖的危險因素進(jìn)行單因素分析，單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義者進(jìn)行賦值，多因素采用非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 167例患者，在隨訪12個月期間，發(fā)生低血糖事件患者共52例，發(fā)生率為31.1%。2組的危險因素中，有7項因素(BMI≤25 kg/m2、病程＞10年、使用胰島素、使用磺脲類藥物、聯(lián)合使用降糖藥、未進(jìn)行自我血糖監(jiān)測、血糖波動)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。將有統(tǒng)計學(xué)意義的7個因素賦值，進(jìn)行多因素分析。見表1、2。

表1 研究對象一般資料的單因素分析 例(%)

表2 各因素分組與賦值說明

2.2 多因素分析結(jié)果 隨后的多因素分析對該7項因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，建立藥物性低血糖影響因素的多元Logistic回歸模型，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，與藥物性低血糖發(fā)生相關(guān)的因素有5項:病程＞10年、使用胰島素、使用磺脲類藥物、聯(lián)合使用降糖藥等4項為危險因素，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測為保護(hù)因素。見表3。

表3 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

2型糖尿病多發(fā)于老年人群，由于老年糖尿病患者器官功能減退，機體代謝能力降低，生理功能減退，肝臟糖異生功能降低，胰島素的消除減慢，而胰島素抵抗激素胰高血糖素、生長激素、腎上腺素的釋放減少，均是誘發(fā)和加重低血糖的重要因素［5］。為早期防治老年糖尿病患者藥物性低血糖的發(fā)生。我們對老年患者產(chǎn)生低血糖的相關(guān)危險因素進(jìn)行了分析。本研究結(jié)果顯示，與藥物性低血糖發(fā)生相關(guān)的因素有5項:病程＞10年、使用胰島素、使用磺脲類藥物、聯(lián)合使用降糖藥等4項為危險因素，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測為保護(hù)因素。

3.1 病程與藥物性低血糖 低血糖事件在2型糖尿病早期并不常見，但隨著病情的進(jìn)展，低血糖的發(fā)生和血糖控制的關(guān)系逐漸密切，在胰島素治療開始后的最初階段，低血糖風(fēng)險相對較低，到病程后期，風(fēng)險也大大增高，強化治療增加低血糖發(fā)生率是不可避免的［6］。本研究結(jié)果顯示，老年患者發(fā)生藥物性低血糖的風(fēng)險與年齡并無相關(guān)性(P＞0.05)，而與糖尿病病程呈正相關(guān)(P＜0.05)，說明隨著糖尿病的進(jìn)展，對機體各項生理機能都有損害，導(dǎo)致機體的代償功能降低，從而發(fā)生低血糖的可能性增加。因此，筆者建議，對于有發(fā)生低血糖風(fēng)險的病程較長患者，不僅要幫助其了解各種引發(fā)低血糖的危險因素，還應(yīng)放寬該類患者的血糖控制目標(biāo)。

3.2 藥物應(yīng)用與藥物性低血糖 在一線口服降糖藥中，一些胰島素促泌劑，如磺脲類和氯茴苯酸類，尤其是血漿半衰期較長藥物，容易導(dǎo)致患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險升高。UKPDS研究結(jié)果顯示，不同促泌劑低血糖發(fā)生率存在差異，傳統(tǒng)磺脲類藥物低血糖發(fā)生率相對較高［7］。有Meta分析指出，使用磺脲類藥物(尤其是格列本脲)治療的患者低血糖發(fā)生率顯著高于使用二甲雙胍或噻唑烷二酮(TZD)類藥物［8］。此外，使用磺脲類藥物聯(lián)合其他藥物治療的患者，其低血糖的發(fā)生率顯著高于使用二甲雙胍或磺脲類藥物單藥治療的患者。本研究結(jié)果顯示，使用磺脲類藥物可導(dǎo)致藥物性低血糖的發(fā)生風(fēng)險大幅增加，與上述相關(guān)研究一致，因此，對于低血糖高危人群，推薦使用低血糖風(fēng)險較小的藥物，如二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4抑制劑)，這些藥物對胰島素的刺激和對胰高糖素的抑制作用是葡萄糖依賴的，因此低血糖的發(fā)生風(fēng)險有所降低。

本研究結(jié)果顯示，采用胰島素治療可顯著增加患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險。蘇格蘭愛丁堡的一項回顧性研究調(diào)查顯示，開始接受胰島素治療的2型糖尿病患者，低血糖發(fā)生率較前增加［9］。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，在新診斷為2型糖尿病人群中，使用胰島素進(jìn)行強化治療的患者6年內(nèi)低血糖累積發(fā)生率最高(76%)，而且使用胰島素治療的患者嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率(11.2%)較使用磺脲類藥物治療的患者(3.3%)比例增加［7］。Meta分析結(jié)果顯示，長效胰島素類似物的使用可降低2型糖尿病患者所有低血糖事件，而速效胰島素類似物可降低2型糖尿病患者夜間低血糖的發(fā)生［8］。另外，藥物性低血糖的發(fā)生與胰島素治療方案不合理，患者缺乏對胰島素的認(rèn)識，如短效胰島素與預(yù)混胰島素區(qū)分不清甚至混用，甚至預(yù)混胰島素和長效胰島素聯(lián)合使用，注射方法不正確，長期在同一部位反復(fù)注射造成胰島素吸收緩慢而出現(xiàn)夜間低血糖;進(jìn)食量減少或伴有腹瀉，未相應(yīng)減少胰島素注射的用量，注射胰島素后進(jìn)餐延遲等相關(guān)［10］。因此，要降低因注射胰島素而發(fā)生低血糖的概率，關(guān)鍵是合理使用胰島素。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用降糖藥也是發(fā)生藥物性低血糖的危險因素。筆者分析，降糖藥的協(xié)同作用可能是低血糖發(fā)生的主要原因。Bonds等［11］認(rèn)為胰島素聯(lián)合其他降糖藥物使用可能增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。Fonseca等［12］的研究表明，胰島素聯(lián)合磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合二甲雙胍使用，無論胰島素使用劑量是多少，患者發(fā)生低血糖均明顯增加。Karagiannis等［13］對13 880例2型糖尿病患者的治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果示二肽基肽酶-4抑制劑聯(lián)合磺脲類及二甲雙胍治療組低血糖發(fā)生率明顯高于單獨口服磺脲類藥物治療組。因此，對于胰島素聯(lián)合其它降糖藥物控制血糖時，應(yīng)考慮到藥物間相互作用，可能增加胰島素敏感性而誘發(fā)低血糖。

3.3 患者管理與藥物性低血糖 患者管理對于減少低血糖發(fā)生率密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，自我血糖監(jiān)測是發(fā)生藥物性低血糖的保護(hù)因素。自我血糖監(jiān)測是糖尿病綜合管理的重要組成部分，建議所有糖尿病患者都進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，特別是在胰島素治療的患者中應(yīng)用自我血糖監(jiān)測能改善代謝控制、并可能減少糖尿病相關(guān)終點事件。目前《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版)》［14］推薦，胰島素治療的患者需要每日至少3次的自我血糖監(jiān)測。

另外，與患者保持聯(lián)系，加強跟蹤隨訪并監(jiān)測治療情況，可預(yù)防糖尿病患者發(fā)生低血糖;患者健康教育可增加其對糖尿病的了解，幫助其認(rèn)知低血糖發(fā)作之前的癥狀和體征，增強低血糖識別的能力，患者可減少對低血糖的擔(dān)憂和恐懼，并預(yù)防低血糖的發(fā)生［15］。

綜上所述，對于2型糖尿病老年患者的治療，臨床上應(yīng)制定合理的降糖藥治療方案，加強患者管理和教育，增加日常監(jiān)測頻率，可降低低血糖的發(fā)生率。

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R 587.1

A

1002－7386(2015)15－2291－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.016

510090 廣州市，廣東工業(yè)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科(何洲);中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(王捷);廣東省中山市蘇華贊醫(yī)院急診科(李勝華)

低血糖是2型糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，降糖藥物(如胰島素促分泌劑和胰島素治療)可能會增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險，低血糖導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的軀體和心理疾病，并影響患者的血糖控制［1］。特別是對老年2型糖尿病患者，由于其生理機能減弱，對藥物的代謝能力下降，更易發(fā)生低血糖［2］。雖然藥物性低血糖癥是積極接受降糖藥物治療的糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，然而許多患者對其發(fā)生低血糖的危險因素尚不十分清楚。對于低血糖的易發(fā)、誘發(fā)因素，尤其是降糖藥物方面更是目前研究的重點。因此，本研究通過分析2型糖尿病老年患者藥物性低血糖的相關(guān)危險因素，旨在為臨床該類患者藥物性低血糖的防治提供參考。

2015－01－08)