王國強 趙燕 趙麗娜 秘金華 趙延濤 丁穎

超聲乳化手術(shù)聯(lián)合房角分離手術(shù)治療晶狀體源性青光眼的效果觀察

王國強 趙燕 趙麗娜 秘金華 趙延濤 丁穎

目的 分析應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入手術(shù)聯(lián)合房角分離的手術(shù)方式治療晶狀體源性青光眼患者的臨床效果觀察。方法 收集并分析應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)治療的54例確診晶狀體源性青光眼患者的臨床資料，對比觀察手術(shù)前后的眼壓、前房深度、房角開閉程度變化以及手術(shù)中、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，隨訪觀察時間6～12個月。結(jié)果 術(shù)后隨訪患者54眼中，視力較術(shù)前明顯提高49眼，眼壓明顯低于術(shù)前47眼，房角完全開放38眼。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入手術(shù)聯(lián)合房角分離手術(shù)是目前治療晶狀體源性青光眼的一種有效手術(shù)選擇，手術(shù)操作安全簡單，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生較少，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的手術(shù)方式。

超聲乳化;人工晶體:房角分離;晶狀體源性青光眼

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2014年6月在我院眼科接受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離手術(shù)的晶狀體源性青光眼患者54例(共54眼)，其中男23眼，女31眼;年齡48～82歲，平均年齡54.2歲，均患有高眼壓及不同程度的白內(nèi)障。檢查房角狀態(tài)為:窄Ⅰ～窄Ⅳ，視力:0.01～0.5，術(shù)前所有患者均詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及并發(fā)癥，并簽署相應(yīng)的手術(shù)同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)我院住院治療的患者，均由同一手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。(2)患者既往白內(nèi)障病史明確，否認(rèn)個人及家族青光眼病史。(3)眼部檢查:視力:0.01 ～0.5，晶狀體渾濁膨脹，虹膜膨隆，前房淺，檢查房角狀態(tài)為:窄Ⅰ～窄Ⅳ。(4)患者住院后給予全身及局部降眼壓治療，充分合理的控制眼壓后，所有患者詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及并發(fā)癥，并簽署相應(yīng)的手術(shù)同意書。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)行視力、裂隙燈、前房角鏡及UBM等相關(guān)檢查，行角膜曲率及眼部A/B超檢查，測定中央前房深度并計算人工晶體度數(shù)。房角分級采用Scheie分級法［2］，觀察并記錄房角開閉及粘連程度。術(shù)前血壓、血糖控制在可進行手術(shù)的水平，術(shù)前4 d常規(guī)左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，術(shù)前0.5 h全身應(yīng)用20%甘露醇100 ml靜脈點滴，進行充分的降眼壓治療，日本ToPcom公司非接觸眼壓計計量眼壓，眼壓控制在15～32 mm Hg。

1.4 手術(shù)方法 經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳及愛爾卡因滴眼液充分表面麻醉后，在術(shù)眼12點方向距角膜緣約1.5 mm處作約3.5 mm鞏膜隧道切口，開口延伸至透明角膜，9點鐘方向做角膜緣輔助切口，從輔助切口注入玻璃酸鈉以支撐前房，將玻璃酸鈉注入至周邊前房角附近，充分撐開已關(guān)閉粘連的房角。應(yīng)用截囊針行環(huán)形連續(xù)截囊，充分水分離，超聲乳化吸除混濁的晶體，I/A清除殘留的皮質(zhì)，拋光后囊，囊袋內(nèi)注入玻璃酸鈉，經(jīng)主切口將折疊式人工晶狀體植入袋內(nèi)，I/A清除殘余玻璃酸鈉，注入平衡液形成前房，觀察切口密閉性，術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼后結(jié)束手術(shù)。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第2天常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時s.a.ALCON-COUVREUR n.v.公司，批號 H20030659)點眼，6 次/d，連續(xù) 1 周，后改為4次/d，連續(xù)1周。每日檢查，復(fù)方托吡卡胺點眼充分散瞳以防虹膜后粘連。術(shù)后1周，1、3、6、12個月分別對患者矯正視力、眼壓水平、前房中央深度、房角形態(tài)等進行檢測，隨訪約6～12個月，平均10個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗和秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 術(shù)后眼壓明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=4.936，P ＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后眼壓變化比較n=54，mm Hg，±s

表1 術(shù)前和術(shù)后眼壓變化比較n=54，mm Hg，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

個月44.21 ±13.05 18.1 ±4.34* 17.1 ±2.68* 16.3 ± 3.52* 15.1 ± 3.17* 15.2 ±2.87術(shù)前 治療后1周 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月 治療后12*

2.2 視力 術(shù)前 ＜0.1者19眼，0.1～0.2者21眼，0.3～0.4者14眼;術(shù)后 ＜0.1者2 眼，0.1～0.2者12眼，0.3～0.5者21眼，＞0.5者19眼。術(shù)后視力檢查結(jié)果明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 房角變化 周邊房角較術(shù)前全部或部分開放，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后視力、房角粘連度變化比較n=54，±s

表2 術(shù)前和術(shù)后視力、房角粘連度變化比較n=54，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

房角粘連(度)個月0.15 ±0.09 0.67 ±0.22* 245.26 ±63.93 158.71 ±52.37視力術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6*

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中進行房角分離時發(fā)生少量前房內(nèi)出血2眼，對手術(shù)的進行及術(shù)后檢查均無影響;術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)輕度角膜水腫6眼，出現(xiàn)前房炎性反應(yīng)3眼，經(jīng)藥物治療后均恢復(fù)正常。其他患者均未出現(xiàn)前房變淺、脈絡(luò)膜脫離及人工晶狀體脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著目前眼科臨床醫(yī)師對晶狀體渾濁膨脹引起青光眼發(fā)生、發(fā)展過程的深入、廣泛認(rèn)識以及白內(nèi)障顯微手術(shù)水平的提高，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)進入屈光手術(shù)時代。越來越多的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，即使白內(nèi)障輕度發(fā)展，只要對青光眼的發(fā)生、發(fā)展具有影響，均可以早期實施白內(nèi)障手術(shù)，在一定程度上緩解改善青光眼的病理性解剖結(jié)構(gòu)，從而有效控制高眼壓的發(fā)生，同時通過一次手術(shù)解決兩方面的問題，為晶狀體源性青光眼患者的治療提供了新思路。

目前眼科臨床醫(yī)師對晶狀體源性青光眼治療，有不同的選擇意見。傳統(tǒng)手術(shù)方式即選擇先行青光眼濾過手術(shù)，術(shù)后1個月或經(jīng)更長時間待術(shù)眼恢復(fù)后行白內(nèi)障手術(shù)［3］;也有手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為青光眼和白內(nèi)障可同時手術(shù)治療，目前更多的眼科臨床醫(yī)師更多傾向進行白內(nèi)障、青光眼聯(lián)合手術(shù)，如采取白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)等［4，5］。該手術(shù)方式降眼壓效果明顯［6］，其治療效果目前有大量的報道，但術(shù)后患者常有出現(xiàn)前房淺、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)繼發(fā)感染、發(fā)生惡性青光眼等嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，需多種或多次手術(shù)進行干預(yù)［7］，導(dǎo)致患者住院時間延長、眼部創(chuàng)傷較大，治療花費高等問題。

渾濁的晶狀體膨脹、增厚導(dǎo)致其前后徑增加是引發(fā)晶狀體源性青光眼的主要解剖因素，通過手術(shù)的手段可以從發(fā)病機制上有效的阻止青光眼進一步損害?；颊哂捎诰铙w渾濁體積膨脹、前后徑明顯加長，導(dǎo)致位置向前移位，瞳孔緣部相對于根部位置突前，瞳孔區(qū)形成阻滯狀態(tài)，周邊虹膜隆起膨脹，眼內(nèi)前段解剖及生理構(gòu)造發(fā)生異常改變，引起房角的狹窄及關(guān)閉導(dǎo)致眼壓增高［8］。目前臨床上為提高晶狀體源性青光眼患者手術(shù)的安全性及可靠性，多采用晶體超聲乳化吸除加人工晶體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)，該手術(shù)為一種重建術(shù)，目的為通過手術(shù)干預(yù)去除青光眼發(fā)生的直接誘因，同時通過房角分離手術(shù)使周邊已粘連關(guān)閉的房角重新開放，重建正常眼前段解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)小梁網(wǎng)濾過功能［9］。術(shù)中植入折疊式人工晶狀體替代渾濁膨脹的自身晶狀體后，前房深度顯著加深，瞳孔緣退后，解除阻滯狀態(tài)，同時超聲乳化技術(shù)的應(yīng)用對房水排出也起到了促進作用［10］。

本研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)治療晶狀體源性青光眼主要有兩方面作用:(1)降低眼壓:晶體囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體消除膨脹渾濁晶狀體對眼壓的影響，可以明顯使前房深度加深，解除瞳孔區(qū)的阻滯，減少房角擁擠，房角關(guān)閉及粘連程度減輕，有效阻止青光眼進一步的發(fā)展［11，12］。(2)手術(shù)對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷較小，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少。房角分離術(shù)又稱為黏彈劑房角成型術(shù)，將傳統(tǒng)手術(shù)中房角分離器械更換為黏彈劑，注射至前房內(nèi)及周邊房角后，黏彈劑可增加前房內(nèi)壓力，通過壓力的機械作用將已粘連房角鈍性分離，避免手術(shù)器械直接損傷虹膜、小梁網(wǎng)等眼內(nèi)組織。同時術(shù)中超聲振蕩和眼內(nèi)灌注液的沖洗效應(yīng)，也可使房角小梁網(wǎng)內(nèi)的糖胺多糖溶解，小梁孔間隙增大，增大小梁網(wǎng)通透性，使房水流暢能力增強，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種“非接觸”的手術(shù)方式［13］。

綜上所述，晶狀體源性青光眼患者進行白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)后，均可有效解除瞳孔阻滯狀態(tài)，明顯降低眼壓，改善視功能，同時手術(shù)造成的眼部損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥及炎性反應(yīng)輕，為目前較為有效且安全的手術(shù)方式之一，值得臨床進行深入和廣泛地推廣。

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R 775.3

A

1002－7386(2015)15－2300－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.019

項目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號:20140099)

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

目前眼科臨床研究認(rèn)為晶狀體源性青光眼即由于

白內(nèi)障膨脹期，晶狀體皮質(zhì)吸水膨脹，晶狀體體積增大，導(dǎo)致瞳孔阻滯或?qū)⒑缒は蚯巴剖骨胺孔儨\，因為晶狀體的因素導(dǎo)致繼發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生［1］。膨脹期的渾濁晶狀體導(dǎo)致青光眼是目前眼科臨床一種較為常見的眼科疾病，若患者不能得到有效救治，將很快出現(xiàn)視盤凹陷、視神經(jīng)萎縮，同時視野出現(xiàn)管狀缺失，嚴(yán)重的將影響患者生活。近年來眼科臨床醫(yī)師通過研究，探討其發(fā)病機制，晶狀體因素受到更加廣泛的重視。我們?yōu)檫M一步分析超聲乳化手術(shù)聯(lián)合房角分離手術(shù)對晶狀體源性青光眼手術(shù)臨床效果評價，綜合比較觀察了術(shù)前、術(shù)后的視力、眼壓、前房深度及房角開閉程度，總結(jié)如下。

2015－03－16)