鄧麗明 石章娥 孫紹丹 王昭君 謝 芬 李旭紅

腦卒中是全球人口死亡和致殘的首要原因之一，是一種危害中老年人健康和生存質(zhì)量的常見病，具有高發(fā)生率、高致殘率和高病死率的特點［1］。據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腦卒中年發(fā)生率約為200/10 萬。隨著醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展，腦卒中的病死率有所下降，但致殘率明顯上升，約有70% ～80%的患者因病致殘，不同程度喪失生活自理和工作能力，重度致殘率高達10%，日常生活完全依賴他人幫助［2］。腦卒中后遺癥嚴重影響了患者及其家屬的生活質(zhì)量，在一定程度上增加了家庭和社會的負擔(dān)［3］?？祻?fù)作為腦卒中治療的一個重要內(nèi)容越來越被人們重視。由于腦卒中的康復(fù)周期較長，康復(fù)難度較大，患者往往因為家庭或自身的原因或經(jīng)濟承受能力等因素，在急性期過后，生命體征平穩(wěn)后就出院了，導(dǎo)致康復(fù)目標不能完成，為了促進腦卒中患者中后期的全面康復(fù)，縮短住院康復(fù)時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，方便家庭成員的照料，把功能恢復(fù)融入家庭和社會，家庭社區(qū)康復(fù)的有效開展就顯得尤為重要。筆者擬定以家庭社區(qū)康復(fù)為主體，醫(yī)院為主導(dǎo)，建立”醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復(fù)模式用于腦卒中患者的康復(fù)，制定一套科學(xué)、規(guī)范、個性化的康復(fù)服務(wù)框架，并對其可行性和必要性進行了研究，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.研究對象:選擇2011 年1 月～2013 年6 月來筆者醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的急性腦卒中患者278 例，其中男性184例，女性94 例，患者年齡34 ～86 歲，平均年齡69.31 ±10.52歲，腦梗死159 例，腦出血119 例;所有患者均符合腦卒中診斷標準，并通過CT 或MRI 等影像學(xué)確診，且生命體征平穩(wěn)，伴有不同程度的運動感覺障礙，所有研究對象均簽署知情同意書，排除有認知功能障礙，合并不宜進行康復(fù)治療的心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變患者，根據(jù)康復(fù)模式不同將患者隨機分成觀察組與對照組各139 例，兩組患者在性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

P 均＞0.05

組別 n 年齡(歲) 病程(天)性別(n)類型(n)男性 女性 腦出血 腦梗死觀察組139 68.87 ±10.01 29.57 ±11.24 91 48 59 80對照組139 70.12 ±11.24 31.18 ±11.89 93 46 60 79

2.方法:兩組患者均進行早期醫(yī)院康復(fù)，患者入院后進行常規(guī)的藥物治療，在生命體征平穩(wěn)后開始介入康復(fù)治療，由專門的康復(fù)治療師對患者進行康復(fù)評估［4］。根據(jù)患者的功能狀況制定康復(fù)訓(xùn)練方案，實施在院內(nèi)的康復(fù)治療，包括早期良肢位的擺放，床上體位轉(zhuǎn)換，肢體被動活動，采用Bobath 等專業(yè)技術(shù)結(jié)合患者的功能狀況進行康復(fù)訓(xùn)練，患者出院時進行Fugl-Meyer 各項評分、MBI 評分，出院后給予家庭康復(fù)指導(dǎo)，并每隔1 個月進行隨訪及康復(fù)指導(dǎo)1 次。觀察組除實施以上康復(fù)措施外，由筆者醫(yī)院進行系統(tǒng)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生負責(zé)實施具體的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練和家庭康復(fù)指導(dǎo)，由指定人員定期評估隨訪，具體實施方案如下:(1)成立康復(fù)指導(dǎo)小組:小組由筆者醫(yī)院醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師及社區(qū)醫(yī)生組成，筆者醫(yī)院專業(yè)人員負責(zé)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)生負責(zé)觀察組患者的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練和家庭康復(fù)指導(dǎo)。對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)方法如下:①多種形式的社區(qū)課堂教學(xué)和技能訓(xùn)練，每周1 次理論課，每次2h;②適宜腦卒中康復(fù)醫(yī)療技術(shù)的推廣;③每周1 次社區(qū)現(xiàn)場操作指導(dǎo)，病案分析，疑難解答，個案康復(fù)計劃的制定和修正。每月到筆者醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科觀摩1 次。(2)家庭社區(qū)康復(fù)的實施:社區(qū)醫(yī)生每周上門1 次進行個性化的康復(fù)服務(wù)并依據(jù)患者情況實施家庭康復(fù)指導(dǎo)和家庭環(huán)境改造，每半個月進行1 次患者及家屬的康復(fù)健康講座和健康宣傳教育。

3.觀察指標:干預(yù)前后患者Fugl -Meyer 各項評分、MBI評分，患者滿意度，所有患者自出院后隨訪半年。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采取t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者治療后的上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、總Fugl-Meyer 積分、MBI 評分均優(yōu)于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。觀察組治療半年后的上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、總Fugl-Meyer 積分、MBI 評分均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01，表2)。

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、MBI 評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、MBI 評分比較(±s)

與治療前相比，* P ＜0.01;與對照組相比，△P ＜0.01

組別 n 上肢運動功能 下肢運動功能 感覺 總Fugl-Meyer 積分 MBI 評分觀察組 治療前 139 32.52 ±9.78 15.78 ±7.85 10.54 ±3.86 110.58±18.34 52.34 ±12.58治療后 51.21 ±8.25＊△ 30.01 ±8.45＊△ 22.51 ±5.14＊△ 198.78 ±20.58＊△ 76.58 ±13.46＊△對照組 治療前 139 31.89 ±10.24 16.02 ±8.27 10.87 ±4.21 111.98 ±20.35 51.87 ±13.45治療后 41.34 ±9.89* 22.54 ±8.57* 18.56 ±6.24* 179.68 ±20.98* 65.34 ±12.95*

2.兩組患者康復(fù)滿意度、家屬康復(fù)知識知曉率比較:患者家屬康復(fù)知識知曉率、患者滿意度觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01，表3)。

表3 兩組患者康復(fù)滿意度、家屬康復(fù)知識知曉率比較［n(%)］

討 論

腦卒中是因腦部血管閉塞、破裂等因素引起的大腦缺血缺氧性病變，使病變部位的神經(jīng)細胞因缺氧而死亡，造成相應(yīng)支配區(qū)域運動感覺障礙［5］。腦卒中是導(dǎo)致成人殘疾的首要原因，隨著飲食生活的改變，工作生活壓力不斷增加，腦卒中的發(fā)生率越來越高，幾乎每年新增150 萬～200 萬病例［6］。隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中病死率下降，致殘率不斷增高，約70%以上的患者留有不同程度的功能障礙，據(jù)統(tǒng)計顯示，我國有450 萬人因腦卒中而不同程度的喪失了勞動能力和生活自理能力，給家庭和社會都帶來了嚴重的負擔(dān)［7］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式(biomedical model)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocial model)，腦卒中由以往的藥物手術(shù)治療為主轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的藥物、手術(shù)、康復(fù)相結(jié)合的治療方式，研究表明，人類的大腦具有一定的可塑性，通過康復(fù)治療可以促使受損腦組織的功能重建，康復(fù)能有效的改善患者運動功能，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活自理能力［8～10］。由于腦卒中患者病程長，肢體功能的恢復(fù)大都在3 個月以上，且受經(jīng)濟條件等因素影響，患者短期在醫(yī)療機構(gòu)難以達到理想的康復(fù)效果。延續(xù)患者出院后的康復(fù)，采用醫(yī)院- 社區(qū)- 家庭“三位一體”腦卒中康復(fù)模式，可提高患者的康復(fù)效果，減少家庭及社會的負擔(dān)，提高患者生存質(zhì)量，取得良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

社區(qū)康復(fù)從20 世紀70 年代開始倡導(dǎo)，是一種新的康復(fù)服務(wù)理念，既統(tǒng)籌利用康復(fù)資源，充分發(fā)揮康復(fù)對象及其家庭的主動性，在城鄉(xiāng)社區(qū)和家庭，為殘疾人、老人、慢性病人及其他需要康復(fù)的人，提供就地就便的全面康復(fù)服務(wù)，其經(jīng)濟有效可行，當(dāng)前，我國正在大力加強社區(qū)建設(shè)，融衛(wèi)生，社區(qū)服務(wù)等各種工作都在向社區(qū)延伸。醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”腦卒中康復(fù)模式的必要性:(1)患者出院時，生命體征平穩(wěn)，進行了早期康復(fù)治療，但患者出院時還不同程度的遺留各種功能障礙問題，雖然出院時給予了家庭康復(fù)指導(dǎo)，患者能記住的不超過60%，且沒有進行有效的監(jiān)督，很多患者缺乏康復(fù)的毅力，很難將康復(fù)持續(xù)下去，患者及其家屬受專業(yè)知識水平的影響，很難依據(jù)患者的功能狀況及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，因此社區(qū)-家庭康復(fù)具有至關(guān)重要的作用。(2)醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”腦卒中康復(fù)模式可明顯提高患者的生活自理能力，降低患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險，改善患者的生活質(zhì)量，有利于患者回歸家庭，回歸社會，減輕家庭和社會的負擔(dān)［11］。

國家提出的2015 年殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”，從我國康復(fù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實際情況來看，我國的康復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是優(yōu)良的康復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大、中城市的大型綜合性醫(yī)院和康復(fù)中心，而農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，康復(fù)醫(yī)療基本沒有，極少的社區(qū)開展了康復(fù)。占人口和國土面積絕大部分的農(nóng)村，人民享受到的醫(yī)療服務(wù)，其質(zhì)和量均很低下，推行“三位一體”康復(fù)模式，將大大促進我省社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)基本醫(yī)療體系的建立和發(fā)展，從根本上解決需要康復(fù)的患者找好的康復(fù)中心難，康復(fù)貴，康復(fù)麻煩，認為現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)不理想不放心缺乏正規(guī)康復(fù)方法的問題，緩解群眾看病就醫(yī)問題。

但是醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”腦卒中康復(fù)模式在中國還處于起步階段，在實施的過程中還存在很多的問題。問題主要表現(xiàn)在以下3 個方面:(1)國內(nèi)社區(qū)專業(yè)的康復(fù)技術(shù)人員緊缺，雖然對社區(qū)醫(yī)生進行了培訓(xùn)，但在短期內(nèi)難以起到很好的效果，社區(qū)醫(yī)生的經(jīng)驗有限，同樣是腦卒中，但因患者大腦損傷部位的不同，肢體功能障礙可有多種表現(xiàn)形式?；颊叩男枨蠹靶睦肀憩F(xiàn)各異，有時難以做到對患者很好的指導(dǎo)以及根據(jù)患者不同的情況及時調(diào)整治療方案，在本研究中，很多社區(qū)醫(yī)生反饋遇到了很多的問題，如患者足下垂時，在家里如何訓(xùn)練，如何給患者進行家庭環(huán)境改造，如何實施康復(fù)評估等。針對此問題，筆者認為可進行以下改進措施，普及性的給社區(qū)醫(yī)生發(fā)放康復(fù)知識宣傳手冊，多開展康復(fù)知識講座，必要的情況下專業(yè)的康復(fù)技術(shù)人員進行上門指導(dǎo)。(2)家庭和社區(qū)康復(fù)器材的缺失，康復(fù)環(huán)境待完善。腦卒中患者肢體功能的提高，有時也依賴康復(fù)器材的輔助訓(xùn)練才能達到良好的效果，如踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、站立架、功率自行車，手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練器都可以在一定程度上提高患者的訓(xùn)練效果，特別是患者在醫(yī)院接受康復(fù)器材訓(xùn)練后，對康復(fù)器材存在一定的依賴，在本研究中有65%的患者向社區(qū)醫(yī)生反映，家里沒有某種康復(fù)器材，功能訓(xùn)練無法開展。對于經(jīng)濟條件好的患者可適當(dāng)購買一些康復(fù)器材，但是經(jīng)濟條件不好，家里空間有限，那又如何解決，筆者認為社區(qū)醫(yī)生通過申請國家補助，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和小區(qū)里增設(shè)基本的康復(fù)用訓(xùn)練器材，但是具體方案的實施和落實還需要一定的時間。(3)社區(qū)醫(yī)生每周上門1 次進行指導(dǎo)，患者的康復(fù)訓(xùn)練缺乏有效的監(jiān)督，一部分患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性不高，由于患者及其家屬康復(fù)知識和時間有限，患者及其家屬沒有足夠的信心去進行康復(fù)訓(xùn)練，在本研究中經(jīng)調(diào)查有40%的患者缺乏康復(fù)訓(xùn)練依從性，35%的家屬沒有很好的配合患者進行康復(fù)訓(xùn)練。為了解決此類問題，在患者出院時根據(jù)患者的情況，發(fā)放個性化的康復(fù)指導(dǎo)手冊，加強對患者及其家屬的宣傳教育，提高患者及其家屬對康復(fù)訓(xùn)練重要性的認識。

在本研究中觀察組的康復(fù)療效優(yōu)于對照組，醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”腦卒中康復(fù)模式在一定程度上可提高患者及其家屬對康復(fù)知識的知曉率，減輕患者用于康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)濟負擔(dān)，說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”腦卒中康復(fù)模式具有一定的可實施性。但是我國的社區(qū)康復(fù)處于起步階段，在實施的過程中還存在很多的問題，加強康復(fù)知識的普及和宣傳，國家加強對社區(qū)康復(fù)的支持力度，醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”腦卒中康復(fù)模式值得進一步推廣。

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