張玉洲 趙 芳 徐高磊 江 飛 孫少霖 馬守霞 肖 華

乳腺癌(breast cancer)是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命，占總癌癥患者中的23%，在14 ～54 歲女性癌癥中，乳腺癌是引起死亡的第一大原因［1］。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，在乳腺癌診斷研究方面有了很大的進(jìn)步，但如何準(zhǔn)確全面評(píng)估乳腺癌患者的預(yù)后，為制定最佳臨床治療方案提供可靠的理論依據(jù)，目前還缺乏報(bào)道。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)均為陰性，則預(yù)后較差，這提示檢測(cè)ER 和PR 的表達(dá)情況，對(duì)于判斷乳腺癌的預(yù)后有重要參考價(jià)值［2］。人表皮生長(zhǎng)因子受體2(Her -2/neu)在乳腺癌患者中有20% ～30%的過(guò)表達(dá)現(xiàn)象，對(duì)乳腺癌的預(yù)后、治療有重要意義。三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)即為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(Her -2)均陰性表達(dá)的乳腺癌，是一種獨(dú)立、特殊的臨床病理類型，侵襲性較強(qiáng)、預(yù)后差［3］。目前，TNBC 的研究已逐漸發(fā)展成為國(guó)內(nèi)外乳腺癌臨床科研的新熱點(diǎn)。

1971 年，F(xiàn)olkman 首先提出腫瘤的生長(zhǎng)依賴新生血管的生成，即腫瘤血管生成概念，如果沒(méi)有血管生成，則實(shí)體瘤的生長(zhǎng)不會(huì)超過(guò)1mm3，說(shuō)明腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲與轉(zhuǎn)移在很大程度上依賴于血管生成［4］。關(guān)于腫瘤血管生成的分子機(jī)制，目前尚未形成定論，但先前研究已證實(shí)有數(shù)十種促血管生成、抑血管生成的因子參與其中，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)被認(rèn)為可能是最強(qiáng)烈的促血管生成因子，在乳腺癌中也具有重要的預(yù)后價(jià)值［5］。VEGF 在機(jī)體各器官系統(tǒng)腫瘤中研究較廣泛，其人工合成的VEGF 單克隆抗體——貝伐單抗，目前被認(rèn)為是最成熟的阻止血管生成的藥物。貝伐單抗是一種針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的重組人源化單克隆抗體，含有人類IgG 片段(93%)及鼠源結(jié)構(gòu)(7%)，其輕鏈可變區(qū)由鼠源部分構(gòu)成，能夠特異性地與VEGF 相結(jié)合，阻礙VEGF 與內(nèi)源性VEGFR 的結(jié)合，抑制其生物學(xué)活性，有效減少新生血管形成，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的［6］。本文將對(duì)ER、PR、Her -2 與VEGF 在乳腺癌組織中的相互關(guān)系做簡(jiǎn)要綜述，并探討其成為三陰性乳腺癌臨床治療靶點(diǎn)的可能性，為全面判斷乳腺癌預(yù)后、更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療提供新的指標(biāo)與方案。

一、ER、PR、Her-2 概況

1.雌激素受體(estrogen receptor，ER):乳腺的正常生長(zhǎng)發(fā)育、細(xì)胞增生均受雌激素與孕激素影響，在正常的乳腺組織中，存在有ER、PR 表達(dá)，能夠調(diào)節(jié)乳腺組織細(xì)胞生長(zhǎng)與分化。1971 年，研究者發(fā)現(xiàn)在部分乳腺癌細(xì)胞中，存在雌激素受體，如果患者體內(nèi)雌激素受體陽(yáng)性，再給予雌激素治療，則促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育;若切斷雌激素來(lái)源，就會(huì)有好的治療效果。而雌激素受體陰性的患者，切斷雌激素來(lái)源后，并沒(méi)有明顯療效，這表明ER 在乳腺癌中的過(guò)表達(dá)同乳腺癌的發(fā)生存在一定的相關(guān)性［7］。ER 是核受體蛋白超家族中的重要成員之一，主要作用是調(diào)節(jié)癌變基因與腫瘤抑制基因的表達(dá)，從而誘導(dǎo)或抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。如ER 基因發(fā)生突變，也可能會(huì)導(dǎo)致乳腺癌，其可能機(jī)制是突變后的ER 對(duì)雌激素的敏感度顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增生，誘發(fā)乳腺癌發(fā)生［8］。

體內(nèi)的雌激素與雌激素受體(ER)結(jié)合，調(diào)節(jié)許多靶器官組織的生長(zhǎng)、分化及其功能。乳腺、子宮中都表達(dá)有ERα、ERβ，ERα 分布在第6 條染色體上，而ERβ 位于第14 條染色體上，傳統(tǒng)觀念上，認(rèn)為雌激素通過(guò)單一受體ERα 發(fā)揮主要的生物學(xué)效應(yīng)，但通過(guò)對(duì)ERβ 的深入研究，驚奇的發(fā)現(xiàn)ER 與乳腺癌有著微妙的關(guān)聯(lián)［9］。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，研究者認(rèn)為雌激素有可能通過(guò)ERα、ERβ 信號(hào)途徑，直接作用于乳腺上皮，研究證明，乳腺組織中同時(shí)有ERα、ERβ 表達(dá)，而ERβ 在人乳腺癌組織中表達(dá)降低，甚至消失［10］。Speirs 等采用免疫組化方法RT -PCR 從mRNA 水平、受體蛋白方面研究證實(shí)，ERα、ERβ 在人體的正常乳腺組織中都有表達(dá)，且ERβ 有可能是正常乳腺組織的“優(yōu)勢(shì)受體”［11］。另外，如果ERα mRNA 表達(dá)水平上調(diào)，則會(huì)促使轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子α(TGF-α)表達(dá)上升，進(jìn)一步促使腫瘤發(fā)生;ERβ mRNA 表達(dá)水平下調(diào)，則對(duì)ERα 的抑制作用就會(huì)有所減弱，腫瘤細(xì)胞對(duì)雌激素的敏感度增加，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生［12］。

2.孕激素受體(progesterone receptor，PR):乳腺癌雌激素受體、孕激素受體是性激素受體，也存在于正常的乳腺上皮細(xì)胞，屬于核受體超家族中的一類甾體激素受體。孕激素受體是體內(nèi)的雌激素和雄激素受體相結(jié)合，相互誘導(dǎo)形成的產(chǎn)物［13］。人體內(nèi)的乳腺細(xì)胞，其生長(zhǎng)、發(fā)育的調(diào)節(jié)依賴于雌激素和孕激素的周期性改變，而孕激素的作用需要雌激素的運(yùn)動(dòng)，即雌激素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與受體結(jié)合后，會(huì)形成一種激素-受體復(fù)合物，再逐漸移向核內(nèi)，引發(fā)基因轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而合成新的蛋白，包括PR［14］。因此，可以認(rèn)為PR 的合成必須有雌激素作為啟動(dòng)，PR 的合成接受ER 的控制和調(diào)節(jié)，如缺乏ER，則不能夠合成PR，說(shuō)明PR 的表達(dá)證明了細(xì)胞內(nèi)ER 的功能機(jī)制的完整性，是確定雌激素反應(yīng)途徑完整性的典型標(biāo)志，故可認(rèn)為PR 的出現(xiàn)證明了ER 功能機(jī)制的完整性，PR 在孕激素存在的前提下，能夠顯著抑制乳腺癌細(xì)胞株的生長(zhǎng)、發(fā)育，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移。

3.人表皮生長(zhǎng)因子受體2 (Her -2):Her -2 基因又稱之為Her-2/neu 基因或C -erbB2 基因，1985年，Her-2 就被確認(rèn)為v - erb - B2 相關(guān)的原癌基因。在正常組織細(xì)胞中，Her -2 的表達(dá)、功能尚不十分清楚，但是在乳腺癌患者中，通過(guò)對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床預(yù)后、轉(zhuǎn)移方面的詳細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)Her-2 的基因擴(kuò)增、蛋白的過(guò)表達(dá)始終貫穿于乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中，尤其是Her -2 基因的單克隆抗體——Herceptin，更是在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［15］。Her -2/neu 基因最早是起源于乙基亞硝脲引起的大鼠神經(jīng)母細(xì)胞瘤株中，隨著對(duì)Her-2 基因的深入研究，大量研究表明該基因與機(jī)體多種惡性腫瘤有著密切的關(guān)系，特別是乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展［16］。Her -2 誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的基本機(jī)制是由Her -2/neu 基因擴(kuò)增所引起，在單個(gè)上皮細(xì)胞內(nèi)，連續(xù)產(chǎn)生多于正常的兩個(gè)基因拷貝，促使Her-2/neu 基因轉(zhuǎn)錄增加，造成Her-2 mRNA 水平顯著升高，與此同時(shí)，Her -2 蛋白合成逐漸增加致使細(xì)胞表面過(guò)度表達(dá)。

4.三陰性乳腺癌:乳腺癌屬一種異質(zhì)性疾病，隨著對(duì)其腫瘤生長(zhǎng)、臨床進(jìn)展分子機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)存在著不同生物學(xué)行為的乳腺癌亞型。三陰性乳腺癌(TNBC)即為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(Her -2)均陰性表達(dá)的乳腺癌，占全部乳腺癌總數(shù)的10% ～20%，主要發(fā)生于絕經(jīng)前年輕女性［17］。研究結(jié)果顯示，種族不同，其TNBC 發(fā)病比例完全不相同，其中，非洲裔美國(guó)婦女比例較高約39%，而韓國(guó)三陰性乳腺癌比例是14.7%，日本為15%［18］。Cleator 等［19］采用cDNA 微陣列技術(shù)，對(duì)乳腺癌患者基因表達(dá)特征進(jìn)行全面分析后，將乳腺癌分為正常乳腺樣型、管腔A 型、管腔B/C 型、基底細(xì)胞樣型、Her -2 過(guò)表達(dá)型共5 種亞型，大多數(shù)研究者認(rèn)為，基底樣乳腺癌與TNBC 具有很多相似的生物學(xué)特性，但并非完全相同。

TNBC 具有特殊的自身生物學(xué)行為，臨床進(jìn)展較快且生存周期短，且預(yù)后較其他類型乳腺癌差。目前，針對(duì)于三陰性乳腺癌的治療，缺乏最佳治療方案，一般采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，早在1978 年，回顧性分析研究表明，與其他類型的乳腺癌相比，TNBC 對(duì)化療有較高的敏感度，但由于其潛在的耐藥機(jī)制，臨床上一般采用多藥聯(lián)合和序貫化療，如環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5 -FU、阿霉素+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇、紫杉類+卡鉑等［20］。TNBC 不表達(dá)ER、PR，故不能針對(duì)這些靶點(diǎn)采取治療，但EGFR 在三陰性乳腺癌中是過(guò)度特異性表達(dá)的，達(dá)到54%，目前已研發(fā)了大量的靶向藥物，如貝伐單抗、特羅凱、易瑞沙、格列衛(wèi)、拉帕替尼、達(dá)沙替尼(BMS-354825)等，大部分試驗(yàn)仍在進(jìn)行當(dāng)中［21］。達(dá)沙替尼是一個(gè)口服的、小分子多靶點(diǎn)激酶抑制劑，是目前研究較成熟的Src 抑制劑，另外，達(dá)沙替尼還可抑制三陰性乳腺癌細(xì)胞c -Kit 表達(dá)，將達(dá)沙替尼用于治療TNBC 已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段［22］。

二、VEGF 概況

1.VEGF:迄今為止，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)被認(rèn)為是功能最強(qiáng)、作用最直接、顯著促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生的生長(zhǎng)因子。早在1989 年，F(xiàn)errara 等［23］首次在牛垂體濾泡星狀細(xì)胞體外培養(yǎng)液中，分離純化出來(lái)一種糖蛋白(即VEGF)，不僅是內(nèi)皮細(xì)胞的特異性有絲分裂原，也是一種血管通透性誘導(dǎo)因子。目前，研究發(fā)現(xiàn)VEGF 家族共包含5 大成員:VEGF(也稱為VEGF -A)、VEGF -B、VEGF -C、VEGF -D、PGF(胎盤(pán)生長(zhǎng)因子)，5 大成員均與血管發(fā)育、生成密切相關(guān)，而VEGF-C 還與淋巴管內(nèi)皮生成有關(guān)聯(lián)。VEGF 是一種高度選擇性、特異性的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，在體外能夠誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生、遷移，抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡;在體內(nèi)，VEGF 在血管生成中起著舉足輕重的作用，促進(jìn)血管生成、增強(qiáng)血管滲透性［24］。

2.VEGF 與乳腺癌:乳腺癌患者的預(yù)后，直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量，也備受臨床醫(yī)生的重視。除了傳統(tǒng)的預(yù)后指標(biāo)，如臨床分期、腋窩淋巴結(jié)狀況、雌激素受體等，研發(fā)了一些新的指標(biāo)，如腫瘤增生標(biāo)志物、原癌基因活性、新生血管活性，目前還處于初步探索之中。近些年來(lái)，血管生成活性逐漸發(fā)展成為研究新熱點(diǎn)，其中，生血管因子的表達(dá)水平，是評(píng)價(jià)生血管活性強(qiáng)度的良好指標(biāo)。在與乳腺癌生長(zhǎng)、發(fā)展、轉(zhuǎn)移相關(guān)的眾多生血管因子中，其表達(dá)量最高的是VEGF。1991 年，Weidnor 等率先提出在乳腺癌組織中，腫瘤血管生成同轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，自此以后，經(jīng)過(guò)學(xué)者的不斷研究，發(fā)現(xiàn)至少10 余種促進(jìn)血管生成活性物質(zhì)，尤其以VEGF 研究較廣泛［25］。

Toi 等［26］在研究浸潤(rùn)性乳腺癌組織過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)VEGF 蛋白的表達(dá)水平與乳腺癌血管生成、早期的復(fù)發(fā)有一定關(guān)聯(lián)。Brown［27］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞，高表達(dá)VEGF 受體FLT -1、KOR。因此，VEGF 在乳腺癌血管生成過(guò)程中扮演著重要的角色。Manders 等對(duì)574 例淋巴結(jié)陰性，且未行全身輔助治療的乳腺癌患者采用EUSA 法檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)VEGF是乳腺癌中一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。Foekens 等研究認(rèn)為，針對(duì)晚期乳腺癌患者，檢測(cè)癌組織中VEGF 蛋白含量，對(duì)其治療效果有預(yù)示價(jià)值。

三、ER、PR、Her-2、VEGF 之間的相互關(guān)系

臨床上如何確定乳腺癌患者的手術(shù)方式、輔助放化療方案、判斷乳腺癌的預(yù)后，主要根據(jù)TNM 分期、ER、PR、Her -2 來(lái)決定的。根據(jù)ER、PR、Her -2 在乳腺癌組織中的不同表達(dá)，將其分為導(dǎo)管A 型(ER+、PR+ / -、Her-2 -)，導(dǎo)管B 型(ER+、PR+ / -、Her-2 +)，TNBC 型(ER-、PR-、Her-2 -)、Her -2 型(ER-、PR -、Her -2 +)。隨著臨床上Her -2過(guò)表達(dá)型靶向藥物的不斷應(yīng)用，雖然乳腺癌的預(yù)后較前有所好轉(zhuǎn)，但TNBC 由于缺少多種內(nèi)分泌治療、靶向治療藥物，所以預(yù)后仍較差。Her -2 基因引發(fā)乳腺癌生物學(xué)特征的具體機(jī)制還不十分清楚，但體外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，Her-2 可引起VEGF 轉(zhuǎn)錄RNA 及蛋白水平的增加，抑制Her-2 的藥物，如曲妥珠單抗可造成VEGF 的降低。

ER、PR 是判斷患者預(yù)后、分子靶向治療、術(shù)后化療方案的選擇的重要指標(biāo)。研究表明，無(wú)論是ER(+)、PR(-)或是ER(+)、PR(+)，但VEGF 受體-2 陽(yáng)性的患者，他莫西芬治療均無(wú)效。研究觀察44例乳腺癌患者術(shù)前1 天、術(shù)后第1、3、7、30、120 天血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的變化情況，發(fā)現(xiàn)同VEGF 水平降低組相比較，升高組中的ER 表達(dá)明顯降低，但Her 表達(dá)則明顯高于降低組。目前，在編碼VEGF 的基因中，意外發(fā)現(xiàn)了功能性雌激素反應(yīng)序列，說(shuō)明雌激素水平能調(diào)節(jié)人體乳腺癌細(xì)胞VEGF分泌量，體外實(shí)驗(yàn)中，也已證實(shí)雌激素、孕激素能刺激VEGFmRNA 及其蛋白表達(dá)。在20% ～30%的乳腺癌患者中，發(fā)病機(jī)制與Her -2 基因的擴(kuò)增及過(guò)表達(dá)與有關(guān)，Her-2 的過(guò)表達(dá)說(shuō)明乳腺癌預(yù)后較差，并導(dǎo)致VEGF 表達(dá)增多。

由于TNBC 中ER、PR、Her -2 均陰性表達(dá)，缺乏多種內(nèi)分泌治療、靶向治療的靶點(diǎn)，雖然TNBC 相對(duì)于其他類型乳腺癌來(lái)講，對(duì)化療藥物較為敏感，但預(yù)后仍較差。目前，針對(duì)TNBC 的靶向治療，做了大量的臨床研究，主要有血管生成抑制劑、多聚腺苷酸酶抑制劑、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)抑制劑等，特別是血管生成抑制劑——貝伐單抗，美國(guó)食品及藥物監(jiān)督管理局已于2008 年批準(zhǔn)貝伐單抗用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，也將為乳腺癌患者的預(yù)后帶來(lái)更多有價(jià)值的參考指標(biāo)，為患者提供更具體的個(gè)體化治療方案。乳腺癌中VEGF 蛋白的表達(dá)，在腫瘤血管生成、生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移中起著重要作用，VEGF 作為三陰性乳腺癌治療靶點(diǎn)的研究正在進(jìn)行中，但是，血管生成依賴于多種因子參與，而如果單純針對(duì)一種因子治療，可能會(huì)造成其他因子的代償，且伴隨大量抗血管生成藥物的臨床應(yīng)用，最終并發(fā)癥也較多?，F(xiàn)在，臨床上正在嘗試采用持續(xù)、低劑量抗血管生成藥物治療乳腺癌，但具體效果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，雖然TNBC 的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征有助于更好地治療TNBC，但它仍然是乳腺癌中的一個(gè)特殊亞群，缺乏可靠的內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療?，F(xiàn)有資料顯示，采用新輔助化療達(dá)到pCR 的TNBC患者，其預(yù)后較好，而有殘余癌組織的預(yù)后仍然較差。針對(duì)TNBC 的靶向治療也在深入研究中，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、BRCA-1、ERGF 的研究最為熱門(mén)?？寡苌芍委煘槿橄侔┗颊邘?lái)了福音，針對(duì)VEGF 的研究會(huì)為三陰性乳腺癌患者開(kāi)辟一條新的路徑。目前，抗VEGF 藥物的研究大多還處于臨床初級(jí)階段，其最佳藥物劑量、用藥時(shí)間、配伍方案等還需要眾多醫(yī)學(xué)者的一致努力，相信在未來(lái)的幾年里，針對(duì)三陰性乳腺癌的治療，會(huì)不斷涌現(xiàn)出更權(quán)威的輔助化療方案及靶向藥物，進(jìn)而提高整個(gè)乳腺癌團(tuán)體的生存率。

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