徐志偉，桑文文，王偉英，李珊珊，洪淵，張歡，焉雙梅，楊旭

大約20%腦梗死為后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction，PCI），PCI臨床表現(xiàn)復(fù)雜（頭暈/眩暈、復(fù)視、偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調(diào)等）、誤診率高、預(yù)后差。長期以來，PCI的診斷主要依賴于臨床的病史、查體及影像學(xué)檢查，然而仍有部分不典型的PCI患者常常給診斷帶來困難[1-2]。研究表明，眼球運動及前庭眼反射通路與腦干及小腦的解剖關(guān)系密切[3]，PCI患者臨床常常會累及上述結(jié)構(gòu)。近年來，許多學(xué)者嘗試應(yīng)用眼動及前庭檢查技術(shù)對PCI進(jìn)行診斷研究，而在國內(nèi)這方面研究甚少。眼動及前庭功能檢查操作簡單、易行，且費用低，在PCI的診斷方面值得進(jìn)一步研究。在此背景下，本文回顧性分析了我科收治的22例PCI患者的臨床資料及相關(guān)的眼動及前庭功能檢查資料，以期初步探討眼動及前庭功能檢查在PCI患者診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年3～12月航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科住院的22例PCI患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡大于18周歲；發(fā)病2周內(nèi)的PCI[4]；病情允許活動；經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實PCI（包括小腦梗死及腦干梗死）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前循環(huán)梗死；意識障礙；嚴(yán)重心臟病、頸椎病等；其他原因引起的眩暈患者；不合作的患者。研究方案經(jīng)北京市航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在參與研究之前均給予告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本信息的收集 所有入組患者均行眩暈問卷調(diào)查，包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、既往史（高血壓[5]、糖尿病[6]、高脂血癥[7]、卒中[4]、動脈粥樣硬化性心臟病[8]）、吸煙[9]/飲酒史[10]、入院體征等。

1.2.2 眼動及前庭功能檢查 眼動及前庭功能檢查在患者入院后5 d內(nèi)完成。應(yīng)用美國Micromedical公司生產(chǎn)的眼震視圖儀（videonystagmograph，VNG）進(jìn)行記錄。

（1）眼動檢查[11]：應(yīng)用VNG記錄，如眼動軌跡與靶點移動軌跡一致為正常，如不一致或誘發(fā)出眼震均為異常。①凝視試驗（gaze test，GT）：凝視眼位出現(xiàn)眼震為異常；②掃視試驗（saccade test，ST）：掃視出現(xiàn)慢相掃視（眼動速度降低）、反應(yīng)遲緩（潛伏期延長）、過沖或欠沖均（眼球運動過度或不足）為異常；③平滑跟蹤試驗（smooth pursuit test，SPT）：曲線不光滑、呈階梯狀或曲線波形完全紊亂均為異常；④視動眼震檢查（optokinetic nystagmus test，OPK）：雙向眼震不對稱、眼震減弱或消失、方向逆反均為異常。

（2）前庭功能檢查：①自發(fā)眼震（spontaneous nystagmus，SN）：患者取坐位，雙眼直視前方，在無任何刺激情況下用VNG記錄眼動情況。正常無眼震出現(xiàn)，如有眼震記錄患者SN的方向和慢相角速度的情況。②搖頭試驗（head shaking test，HST）[12]：指15 s水平方向左右快速旋轉(zhuǎn)頭部30次后記錄搖頭眼震（head shaking nystagmus，HSN），大于5個連續(xù)眼震，眼震大于3°/s為陽性。如有SN，應(yīng)減去SN的慢相角速度后眼震大于3°/s為陽性。③固視抑制[12]：患者仰臥位頭抬高30°，先用熱水（44℃）后用冷水（30℃）分別測試雙耳，應(yīng)用VNG記錄眼震，誘發(fā)眼震達(dá)到高峰后10 s左右，囑患者注視固定靶點或給予光線抑制，眼震在原來的基礎(chǔ)上增強或無減弱示為抑制失敗，即抑制指數(shù)＜60%為異常；眼震明顯減弱為抑制成功，即抑制指數(shù)＞60%。［抑制指數(shù)=（抑制后最小眼震/抑制前最大眼震）×100%］。注意鼓膜穿孔的患者不能行該項檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，用表示；計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。所有資料采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 22例PCI患者的臨床資料，其中男19例（86.4%），女3例（13.6%）。年齡33～84歲，平均年齡（62.23±13.41）歲。首發(fā)癥狀：15例（68.2%）為頭暈/眩暈，7例（31.8%）為肢體無力麻木。既往史和危險因素，高血壓16例（72.7%），糖尿病12例（54.5%），高脂血癥10例（45.5%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例（13.6%），卒中5例（22.7%），吸煙11例（50.0%），嗜酒7例（31.8%）。2個以上危險因素17例（77.3%），3個以上危險因素15例（68.2%）。入院體征：自發(fā)眼震（肉眼觀察）7例（31.8%）（包括水平型、垂直型、旋轉(zhuǎn)型），凝視麻痹1例（4.5%），共濟失調(diào)9例（40.9%），偏癱11例（50.0%），偏身感覺異常2例（9.1%），Horner征1例（4.5%），無體征1例（4.5%）。小腦梗死7例（31.8%），腦橋梗死11例（50.0%），小腦及腦橋梗死1例（4.5%），左側(cè)延髓梗死1例（4.5%），右側(cè)小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側(cè)延髓背外側(cè)、雙側(cè)小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）（表1）。

2.2 前庭及眼動功能評價

2.2.1 眼動檢查 異常19例（86.4%）。

①GT異常4例（18.2%），包括小腦梗死2例（9.1%），腦橋梗死1例（4.5%），左側(cè)延髓背外側(cè)、雙側(cè)小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

②ST異常11例（50.0%），包括小腦梗死4例（18.2%），腦橋梗死4例（18.2%），小腦及腦橋梗死1例（4.5%），右側(cè)小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側(cè)延髓背外側(cè)、雙側(cè)小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

③SPT異常15例（68.2%），包括小腦梗死6例（27.3%），腦橋梗死7例（31.8%），右側(cè)小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側(cè)延髓背外側(cè)、雙側(cè)小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

④OPK異常12例（54.5%），其中小腦梗死2例（9.1%），腦橋梗死7例（31.8%），左側(cè)延髓梗死1例（4.5%），右側(cè)小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側(cè)延髓背外側(cè)、雙側(cè)小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

2.2.2 前庭檢查

①22例完成SN檢查，其中8例（36.4%）SN陽性，包括小腦梗死4例（18.2%）（3例單側(cè)，1例雙側(cè)，均為水平眼震）；腦橋梗死3例（13.6%）（1例右側(cè)腦橋梗死順時針眼震，1例左側(cè)腦橋梗死下跳眼震，1例左側(cè)腦橋梗死右側(cè)水平眼震）；

1例（4.5%）左側(cè)延髓背外側(cè)、雙側(cè)小腦半球及蚓部梗死患者左側(cè)水平眼震。

表1 后循環(huán)梗死患者臨床資料及眼動、前庭檢查

注：“-”表示未能進(jìn)行檢查；固視抑制檢查“正?！北硎竟桃曋笖?shù)＞60%，“異?！北硎疽种浦笖?shù)＜60%

②17例完成HST檢查，其中6例（35.3%）HST陽性（包括2例與SN眼震方向相同，1例不同，3例SN陰性但HST陽性），小腦梗死2例（11.8%）（1例水平眼震，1例左下向眼震），腦橋梗死2例（11.8%）均為下跳眼震，小腦及腦橋梗死1例（5.9%）水平眼震，右側(cè)小腦及延髓上段1例（5.9%）水平眼震。

③19例完成固視抑制檢查，其中固視抑制失敗8例（42.1%），包括腦橋梗死4例（21.1%），雙側(cè)小腦梗死1例（5.3%），左側(cè)延髓梗死1例（4.5%），右側(cè)小腦及延髓上段梗死1例（4.5%），左側(cè)延髓背外側(cè)、雙側(cè)小腦半球及蚓部梗死1例（4.5%）。

2.2.3 PCI患者不同癥狀的眼動及前庭功能比較 以頭暈/眩暈為首發(fā)癥狀的患者15例（68.2%），以肢體無力、麻木為首發(fā)癥狀患者7例（31.8%），比較兩組之間眼動及前庭功能檢查結(jié)果顯示：兩組之間眼動及固視抑制檢查有顯著差異，以頭暈/眩暈為首發(fā)癥狀的PCI患者眼動及固視抑制檢查陽性率高（表2）。

2.2.4 小腦、腦橋及延髓梗死患者眼動及前庭功能分析 小腦梗死患者眼動異常率為100%（7/7），其中SPT異常率最高，達(dá)85.7%（6/7），除了雙側(cè)小腦梗死外，固視抑制均成功。腦橋梗死患者眼動異常為72.7%（8/11），其中SPT、OPK異常率較高，均為63.6%（7/11），固視抑制失敗率為44.4%（4/9）。伴有延髓梗死的患者3例，均有OPK異常及固視抑制失敗。

3 討論

PCI包括腦干及小腦梗死，病情復(fù)雜、嚴(yán)重。常常在梗死的急性期，由于水腫可壓迫腦干或引起梗阻性腦積水，嚴(yán)重時可致命，因此，早期做出正確診斷至關(guān)重要。眼動系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)傳導(dǎo)通路復(fù)雜[13]。視-眼動系統(tǒng)是通過視覺刺激檢查眼球運動系統(tǒng)（主要是掃視和平滑跟蹤），指視覺細(xì)胞接受刺激后，經(jīng)視神經(jīng)、視交叉及視束傳導(dǎo)，傳到大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦、上丘等進(jìn)行整合處理后，經(jīng)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)核、小腦絨球、小腦蚓部等與動眼、展神經(jīng)核聯(lián)系，以支配眼球運動。前庭-眼動系統(tǒng)是指通過前庭刺激檢查前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）通路，是指從內(nèi)耳半規(guī)管的壺腹嵴及前庭內(nèi)的球囊斑和橢圓囊斑感受刺激后，經(jīng)前庭神經(jīng)上行，到腦干的前庭神經(jīng)核，分別與網(wǎng)狀脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、動眼神經(jīng)諸核及前庭脊髓束發(fā)生聯(lián)系，最終達(dá)大腦的前庭代表區(qū)——顳上回聽區(qū)的上半部、顳頂交界島葉的上部?？梢钥闯?，視-眼動通路與前庭-眼動通路共享某些結(jié)構(gòu)，如前庭核等，腦干、小腦的病變常常會累及視-眼動及前庭-眼動通路。

表2 不同癥狀的眼動及前庭功能評價比較

本研究發(fā)現(xiàn)，小腦、延髓梗死的患者多以頭暈/眩暈為首發(fā)癥狀，眩暈是一種運動的錯覺，包括視物旋轉(zhuǎn)、線性感、傾倒感等；頭暈是一種空間定位受損傷的感覺，不伴有運動錯覺，患者通常自訴頭部不適或頭部昏沉感，推測，可能與前庭通路直接或間接受損有關(guān)。國外Kim等[14]連續(xù)收集14例孤立性小腦梗死的患者，臨床均有頭暈/眩暈的表現(xiàn)，Choi等[15]連續(xù)收集16例單側(cè)延髓梗死的患者，均有頭暈及眩暈的表現(xiàn)，與本研究結(jié)果一致。研究表明，前庭神經(jīng)纖維將神經(jīng)沖動經(jīng)小腦下腳旁的繩狀體旁束傳導(dǎo)至小腦絨球小結(jié)葉、頂核、鉤狀束返回至前庭神經(jīng)核（位于延髓、腦橋背外側(cè)），該通路受損就會出現(xiàn)兩側(cè)沖動傳遞的失衡，可以表現(xiàn)為頭暈、眩暈的癥狀。

目前，有關(guān)PCI患者在眼動檢查方面的相關(guān)研究結(jié)果差異較大。Su等[13]對70例PCI患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)眼動異常約31.4%，其中ST、SPT、OPK均為25.7%，GT約31.4%，檢出率偏低。而Weng等[16]對PCI患者行眼動檢查結(jié)果示：ST、SPT、OPK分別高達(dá)為73%、82%、82%，本研究發(fā)現(xiàn)，眼動檢查對PCI的診斷陽性率高達(dá)86.4%（19/22）。提示眼動檢查可以作為PCI的篩查手段。本研究還發(fā)現(xiàn)，小腦梗死的眼動異常率為100%，腦干梗死眼動異常亦高達(dá)72.7%。推測這與眼動通路的調(diào)控涉及多部位有關(guān)，包括腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓前庭神經(jīng)核及小腦（前庭小腦、大腦小腦）等。

國外研究表明，SN及HSN在診斷PCI中占有很重要的地位[12,17]，Huh等[12]對72例小腦梗死患者行上述兩項檢查，其中單側(cè)小腦梗死患者51例，發(fā)現(xiàn)35%（18/51）的單側(cè)小腦梗死患者伴有SN，其中83%（15/18）的患者損傷側(cè)別與眼震水平方向一致；其中約45%（23/51）的單側(cè)小腦梗死患者誘發(fā)出HSN（包括10例純垂直、6例純水平、6例水平及垂直、1例旋轉(zhuǎn)眼震），小腦梗死側(cè)別與HSN的水平成分一致。本研究表明，6例單側(cè)小腦梗死患者中，有3例SN及2例HSN的水平眼震方向與梗死側(cè)別一致，與Huh等研究頗為一致。推測可能與患側(cè)的絨球小結(jié)葉損傷后同側(cè)前庭沖動失抑制有關(guān)。

有關(guān)腦橋梗死患者的HSN很少有人研究。Lee等[18]報道1例雙側(cè)和1例靠近腦橋中線的腦橋梗死患者出現(xiàn)短暫上跳性眼震，而Kim等[19]報道了第一例搖頭后下跳眼震，經(jīng)頭顱MRI證實腦橋被蓋旁正中部位梗死。在本研究中，發(fā)現(xiàn)腦橋梗死患者搖頭后均為下跳眼震2例。腦橋的被蓋部有重要的前庭眼反射的垂直通路，推測可能與該通路損傷有關(guān)。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為肢體無力、麻木的PCI腦干梗死患者有時HST也可異常，推測可能水腫、缺血缺氧而影響了腦干的前庭眼反射通路。

有關(guān)固視抑制在PCI的研究在國內(nèi)外頗少，可能與PCI患者的接受度低有關(guān)。Ito等[20]及An等[21]發(fā)現(xiàn)，小腦梗死患者的固視抑制失敗常常與小腦絨球結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)。Choi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，延髓梗死患者能夠被固視抑制。在本研究中，9例腦橋梗死固視抑制失敗為4例，5例小腦梗死固視抑制均正常，延髓梗死3例均固視抑制失敗，本研究與上述研究不一致，尚需進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行驗證。

總之，本研究通過PCI患者的眼動及前庭功能進(jìn)行評價，樣本量偏少，尚需進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行進(jìn)一步證實。目前，國內(nèi)外在PCI的眼動及前庭功能方面的相關(guān)研究較少，眼動及前庭功能檢查操作簡單、易行，在PCI的診斷方面值得進(jìn)一步深入研究。

志謝：感謝美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California, Los Angeles，UCLA）眩暈中心田軍茹教授在本文撰寫過程中給予的專業(yè)性意見。

1 Saber TA, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Small strokes causing severe vertigo:frequency of falsenegative MRIs and nonlacunar mechanisms[J].Neurology, 2014, 83:169-173.

2 Bulut HT, Yildirim A, Ekmekci B, et al. Falsenegative diffusion-weighted imaging in acute stroke and its frequency in anterior and posterior circulation ischemia[J]. J Comput Assist Tomogr, 2014, 38:627-633.

3 Strupp M, Kremmyda O, Adamczyk C, et al. Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus[J]. J Neurol, 2014, 261(Suppl 2):S542-S558.

4 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43:146-153.

5 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39:579-616.

6 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2014, 30:893-942.

7 許海燕, 頊志敏, 陸宗良, 等. 中國成人血脂異常防治指南(2007)概要與解讀[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2008, 10:238-240.

8 呂樹錚. 冠心病治療指南更新[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2009,6:5, 11.

9 Tyas SL, White LR, Petrovitch H, et al. Mid-life smoking and late-life dementia:the Honolulu-Asia Aging Study[J]. Neurobiol Aging, 2003, 24:589-596.

10 Giovannucci E, Colditz G, Stampfer MJ, et al. The assessment of alcohol consumption by a simple selfadministered questionnaire[J]. Am J Epidemiol, 1991,133:810-817.

11 沈慶煜, 黎祥噴, 肖頌華, 等. 視頻眼震圖在后循環(huán)缺血性眩暈診斷中的應(yīng)用[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2007,6:1041-1043.

12 Huh YE, Kim JS. Patterns of spontaneous and headshaking nystagmus in cerebellar infarction:imaging correlations[J]. Brain, 2011, 134(Pt 12):3662-3671.

13 Su CH, Young YH. Clinical significance of pathological eye movements in diagnosing posterior fossa stroke[J].Acta Otolaryngol, 2013, 133:916-923.

14 Kim HA, Lee H, Yi HA, et al. Pattern of otolith dysfunction in posterior inferior cerebellar artery territory cerebellar infarction[J]. J Neurol Sci, 2009,280:65-70.

15 Choi KD, Oh SY, Park SH, et al. Head-shaking nystagmus in lateral medullary infarction:patterns and possible mechanisms[J]. Neurology, 2007, 68:1337-1344.

16 Weng YC, Young YH. Mapping affected territory of anterior/posterior inferior cerebellar artery infarction using a vestibular test battery[J]. Acta Otolaryngol,2014, 134:268-274.

17 Pavlin-Premrl D, Waterston J, McGuigan S, et al.Importance of spontaneous nystagmus detection in the differential diagnosis of acute vertigo[J]. J Clin Neurosci, 2015, 22:504-507.

18 Lee SC, Lee SH, Lee KY, et al. Transient upbeat nystagmus due to unilateral focal pontine infarction[J].J Clin Neurosci, 2009, 16:563-565.

19 Kim HA, Lee H, Sohn SI, et al. Perverted head shaking nystagmus in focal pontine infarction[J]. J Neurol Sci,2011, 301:93-95.

20 Ito M. Neural design of the cerebellar motor control system[J]. Brain Res, 1972, 40:81-84.

21 An SY, Kim BJ, Suh MW, et al. Clinical roles of fixation suppression failure in dizzy patients in the ENT clinic[J]. Acta Otolaryngol, 2014, 134:1134-1139.