桑文文，洪淵，張歡，徐志偉，王偉英，李珊珊，焉雙梅，楊旭

1 病例介紹

患者男性，62歲，因“眩暈6 d”于2015年3月4日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時(shí)自感視物晃動(dòng)感，不敢睜眼，無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)感，自感走路不穩(wěn)，無(wú)惡心嘔吐、耳悶及聽力下降，無(wú)復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難及肢體麻木無(wú)力等癥狀。

既往史：高血壓病5年，最高150/90 mmHg，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)，糖尿病2年，平素口服二甲雙胍0.5 g，tid，血糖、血壓控制情況不詳。反復(fù)發(fā)作性頭暈6～7年，2～3次/年，雙側(cè)耳鳴5年余。對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏。否認(rèn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，肝炎，結(jié)核及其他傳染病史。否認(rèn)類似疾病史及家族史。預(yù)防接種不詳。

個(gè)人史：飲酒史20余年，目前已戒酒3年，無(wú)吸煙史。

家族史：無(wú)明確腦血管病家族史。

查體：體溫36.6℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，右上肢血壓135/75 mmHg，左上肢血壓130/70 mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率68次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)利，記憶力、定向力、計(jì)算力、自知力和理解判斷力均正常；雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)自發(fā)眼震，光反射靈敏，角膜反射正常；雙側(cè)面部無(wú)感覺(jué)障礙，張口無(wú)偏斜，咀嚼有力；閉目可，額紋對(duì)稱，鼻唇溝等深；雙耳聽力粗測(cè)正常；發(fā)音正常，無(wú)構(gòu)音不清、吞咽嗆咳，咽反射存在，雙側(cè)軟腭上舉有力，腭垂居中；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頭有力；伸舌居中；舌肌無(wú)萎縮。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)指鼻和輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均穩(wěn)準(zhǔn)；無(wú)深、淺感覺(jué)障礙；雙側(cè)肱二、三頭肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射對(duì)稱存在；雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性；雙側(cè)Babinski征和Chaddock征均（-），腦膜刺激（-）。

眼部、頭部、姿勢(shì)步態(tài)、變位檢查（2015-03-04）：頭歪斜（+）可疑向左（圖1）；無(wú)明顯自發(fā)眼震；搖頭試驗(yàn)（+）可誘發(fā)出左向水平眼震持續(xù)約10 s；甩頭試驗(yàn)［又稱為頭脈沖試驗(yàn)（head impulse test，HIT）］（－）；Romberg（－）；Fukuda（-）。Dix-Hallpike（-），滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll maneuver）（-）。

眼底檢查（2015-03-04）：左側(cè)眼球呈外旋狀（圖2）。

初診診斷：孤立性眩暈

前庭中樞病變？

前庭外周病變？

高血壓病

糖尿病2型

2 診療經(jīng)過(guò)

患者的臨床病史僅為持續(xù)眩暈的癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體及耳科聽力等無(wú)明顯異常，初診為“孤立性眩暈”。之后進(jìn)行了針對(duì)眩暈的查體（眼部、頭部、姿勢(shì)步態(tài)、變位檢查）后發(fā)現(xiàn)患者2項(xiàng)陽(yáng)性體征：眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）（眼科眼底片亦證實(shí)左眼眼外旋）、搖頭試驗(yàn)后誘發(fā)出左向水平眼震。

OTR的眼外旋位側(cè)常提示患者同側(cè)的外周、延髓或者對(duì)側(cè)腦橋以上（腦橋、中腦、丘腦）的損傷；搖頭水平眼震出現(xiàn)常提示外周或中樞受損。若此例患者OTR提示左側(cè)的外周受損，但患者的搖頭后左向水平眼震卻提示為右側(cè)外周受損，無(wú)法用一元論進(jìn)行解釋外周定位問(wèn)題。而且，患者Fukuda（-），亦未提示外周前庭受損，不除外中樞問(wèn)題，故需要我們進(jìn)一步澄清。

為此，進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行眼震電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前庭雙溫試驗(yàn)半規(guī)管輕癱（canal paresis，CP）值=4%，提示雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)存在較弱的自發(fā)眼震（+）左向水平，印證了查體的搖頭眼震（head shaking nystagmus，HSN）（+）左向水平（圖3）。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)，平滑跟蹤Ⅲ型（圖4），最終高度考慮患者為中樞病變。結(jié)合患者存在多重動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，不除外后循環(huán)腦血管病，遂對(duì)患者進(jìn)行了頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查（2015-03-04）：彌散加權(quán)像（diffusionweighted imaging，DWI）提示右側(cè)丘腦、右側(cè)胼胝體壓部、右側(cè)枕葉新發(fā)梗死灶（圖5）。此后，我們重新、仔細(xì)地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，發(fā)現(xiàn)患者存在左下象限同向偏盲（圖6）。進(jìn)一步驗(yàn)證MRI的右側(cè)枕葉病變。最終，確定該例“孤立性眩暈”為后循環(huán)急性腦梗死所致。

圖1 頭歪斜

圖2 眼底檢查結(jié)果

圖3 搖頭眼震檢查結(jié)果

圖4 平滑跟蹤試驗(yàn)結(jié)果

圖5 磁共振成像檢查結(jié)果

圖6 視野檢查

患者入院后查血糖：6.64 mmol/L，糖化血紅蛋白：7.30%，余化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常，計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）示：右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞。給予拜阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，晚飯后口服；阿托伐他汀鈣20 mg，每日1次；二甲雙胍0.5 g，每日2次，早晚餐前口服。囑患者注意飲食，控制血糖。給予上述治療，患者眩暈癥狀明顯緩解。入院3 d后，患者及其家屬要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

出院診斷：

腦梗死（右側(cè)丘腦、胼胝體壓部右側(cè)、

右側(cè)枕葉）

大動(dòng)脈粥樣硬化型

高血壓1級(jí)（高危組）

糖尿病2型

出院30 d后隨訪患者眩暈基本消失，仍有左下象限同向性偏盲。

3 討論

眩暈首要的問(wèn)題是定位診斷的問(wèn)題。惡性眩暈大多數(shù)來(lái)自中樞性病變，而良性眩暈大多數(shù)來(lái)自于外周性病變，及時(shí)識(shí)別中樞和外周性的損害是眩暈診治的關(guān)鍵[1]。伴有耳科或神經(jīng)系統(tǒng)體征的眩暈診斷較為容易，但表現(xiàn)為“孤立性”眩暈癥狀的患者就診時(shí)卻常常給醫(yī)師在診斷時(shí)帶來(lái)極大的困惑。隨著前庭及眼動(dòng)生理機(jī)制研究的深入，基于前庭、眼動(dòng)及姿勢(shì)平衡系統(tǒng)的床邊檢查的重要性也日益凸顯。

本例患者為男性，62歲，以眩暈6 d為主訴就診，主要表現(xiàn)為視物晃動(dòng)感，不敢睜眼，走路不穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體及耳科聽力等無(wú)明顯異常，眩暈床邊查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)OTR、HSN（左向水平眼震），OTR、HSN外周、中樞受損都可以出現(xiàn)陽(yáng)性。此例患者左側(cè)OTR（+），結(jié)合溫度試驗(yàn)（-），提示患者可能為中樞病變（左側(cè)延髓或右側(cè)的腦橋、中腦、丘腦的損傷），搖頭后左向水平眼震，結(jié)合溫度試驗(yàn)（-），提示患者存在中樞病變（中樞側(cè)別定位較為復(fù)雜），結(jié)合患者呈持續(xù)性眩暈、平滑跟蹤檢查較差，存在多重動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，不除外中樞性眩暈可能性大，最終MRI確定是后循環(huán)急性腦梗死，回顧性視野檢查顯示患者左下象限同向性偏盲。

此患者的診斷過(guò)程充分地體現(xiàn)了眩暈的診斷思路和流程，即應(yīng)該始終圍繞著定位的思路去尋找臨床的相關(guān)證據(jù)。臨床醫(yī)師面對(duì)眩暈患者時(shí)應(yīng)注意：①孤立性眩暈有時(shí)候并不孤立。尤其在神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性情況下，首先更應(yīng)該去仔細(xì)去尋找中樞的證據(jù)，尤其注意患者的中樞“隱匿區(qū)”檢查，包括高級(jí)皮層智能、精神、視野、共濟(jì)等方面的評(píng)價(jià)；同時(shí)，不要忘記尋找聽力受損這個(gè)外周證據(jù)，尤其患者的聽力受損程度較輕時(shí)，就很容易被忽略。②繼續(xù)尋找患者眩暈-前庭通路受損的證據(jù)也很重要?？紤]到在中樞、外周都可以出現(xiàn)的體征如OTR、自發(fā)眼震、位置試驗(yàn)及搖頭試驗(yàn)等，陽(yáng)性率較高，可以用來(lái)進(jìn)行門診眩暈患者的初篩，以確定為前庭通路受損[2]。③可以進(jìn)一步進(jìn)行中樞、外周的甄別。尤其特異性較強(qiáng)的檢查，比如，HIT[3]、Fukuda及溫度試驗(yàn)異常（注意重癥腦血管病患者慎用），常提示外周受損可能性極大。掃視、平滑跟蹤、視眼動(dòng)異常及固視抑制失敗，則提示中樞受損可能性極大[4]。此患者在確診后重新查體發(fā)現(xiàn)，存在左下象限同向偏盲，提示患者為枕葉病變，說(shuō)明查體的細(xì)致是非常重要的，尤其是對(duì)“隱匿區(qū)”的檢查。同時(shí)，在發(fā)現(xiàn)患者的OTR向左與搖頭眼震向左解釋外周病變存在矛盾時(shí)[5-6]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的甩頭試驗(yàn)及Fukuda均（-）不支持（除外）外周病變時(shí)，且發(fā)現(xiàn)了患者的中樞證據(jù)（眼動(dòng)檢查異常）時(shí)，及時(shí)進(jìn)行急診頭顱MRI檢查，得以確診。

從這例患者的診斷過(guò)程可以看出，眩暈的規(guī)范化查體（眼靜態(tài)、眼震、眼動(dòng)、頭動(dòng)及姿勢(shì)步態(tài)等）的確是神經(jīng)科查體定位的進(jìn)一步延伸[7]。面對(duì)眩暈患者，眩暈規(guī)范化查體的熟練掌握將有助于臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地進(jìn)行定位診斷，識(shí)別惡性眩暈，尤其是孤立性眩暈的診斷。

1 Lee H. Isolated vascular vertigo[J]. J Stroke, 2014,16:124-130.

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3 Schmidt CL, Oostvogel C, Staschinski D. Head impulse test and vibratory test in the diagnosis of vertigo[J]. Laryngo-rhino-otologie, 2012, 91:192-203.

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6 Choi KD, Kim JS. Head shaking nystagmus in central vestibulopathies[J]. Ann NK AcadSci Sci, 2009,1164:338-343.

7 Huh YE, Kim J. Bedside evaluation of dizzy patients[J].J Clin Neurol, 2013, 9:203-213.