楊駿，楊波，楊中華，陳勝云，趙性泉

腦出血是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重腦部急癥，發(fā)病率占全部卒中類(lèi)型的9%～27%[1]。我國(guó)腦出血發(fā)病率明顯高于西方國(guó)家[2]。雖然關(guān)于腦出血病理生理的研究已經(jīng)證實(shí)早期清除血腫的重要性[3]，但是近年來(lái)關(guān)于腦出血急性期外科治療的相關(guān)研究卻得到了陰性結(jié)果，其療效也廣受爭(zhēng)議[4-5]。相比傳統(tǒng)外科治療的不確定性，國(guó)內(nèi)外一些關(guān)于微創(chuàng)外科的研究結(jié)果已逐步證實(shí)其對(duì)于清除血腫、減輕水腫及改善神經(jīng)功能預(yù)后都有較好作用，是腦出血急性期安全有效的治療方法之一[6-8]。然而關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于顱內(nèi)壓影響的相關(guān)研究甚少，目前還沒(méi)有研究直接觀察該干預(yù)前后的顱內(nèi)壓變化，因此本研究的重點(diǎn)為觀察微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對(duì)幕上腦出血患者顱內(nèi)壓的影響，從而進(jìn)一步評(píng)估其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法，共入組自2013年4月～2014年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)治療幕上腦出血的患者53例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）證實(shí)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議關(guān)于原發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②出血部位位于幕上；③完成微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①幕下腦出血及原發(fā)腦室出血；②已明確出血原因?yàn)槟X血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、靜脈竇血栓形成、血液系統(tǒng)疾病、瘤卒中、梗死后出血轉(zhuǎn)化等繼發(fā)病因；③抗凝治療、抗血小板聚集治療、靜脈溶栓治療及血管內(nèi)治療等干預(yù)所致的腦出血；④既往殘疾或伴有嚴(yán)重影響日常生活和工作能力的疾??；⑤各種疾病的終末期。

1.2 研究方法 患者入組后記錄其基本信息（性別、年齡、血腫位置等）。術(shù)前使用Glasgow意識(shí)障礙量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)估患者的意識(shí)水平，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能情況。計(jì)算基線血腫體積（以距離術(shù)前最近一次的頭顱CT計(jì)算）。顱內(nèi)血腫體積（不含腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血）使用多田公式計(jì)算：V（血腫體積）＝A×B×C/2，A：頭顱CT血腫最大面積層面的最長(zhǎng)徑，B：血腫最大面積層面與最長(zhǎng)徑垂直的寬徑，C：血腫的層面×層厚度[10]。術(shù)中記錄首次血腫抽吸量（術(shù)中以注射器抽吸的血凝塊體積總量）。計(jì)算首次血腫抽吸率：首次血腫抽吸量/基線血腫體積）×100%。以拔除引流管前最后一次CT為終點(diǎn)CT，根據(jù)多田公式計(jì)算終點(diǎn)血腫體積及血腫殘留率［（終點(diǎn)血腫體積/基線血腫體積）×100%］，記錄引流管留置時(shí)間（d）。

隨訪記錄患者術(shù)后14 d或出院時(shí)（若住院時(shí)間＜14 d，則記錄出院時(shí)評(píng)分）的GCS及NIHSS評(píng)分，記錄患者住院時(shí)間（d）。早期預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)為在院死亡率、術(shù)后14 d/出院的GCS及NIHSS評(píng)分。術(shù)后并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)感染和再出血。

對(duì)于在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)術(shù)前放置了腦實(shí)質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的患者，記錄其術(shù)前顱內(nèi)壓值（以監(jiān)測(cè)裝置上穩(wěn)定的顱內(nèi)壓值為準(zhǔn)）和術(shù)后顱內(nèi)壓值（以術(shù)后注入尿激酶之前，監(jiān)測(cè)裝置上穩(wěn)定的顱內(nèi)壓值為準(zhǔn)），并計(jì)算顱內(nèi)壓降低量（術(shù)前顱內(nèi)壓-術(shù)后顱內(nèi)壓）、顱內(nèi)壓降低率［（顱內(nèi)壓降低量/術(shù)前顱內(nèi)壓）×100%］。將術(shù)前行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者按術(shù)后14 d/出院時(shí)GCS評(píng)分分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組（GCS≤12分或死亡）[11]，比較兩組間術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)壓、顱內(nèi)壓降低量、顱內(nèi)壓降低率及基線信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于計(jì)量資料，首先進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用表示，不同預(yù)后組組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較采用Wilcoxon帶符號(hào)秩檢驗(yàn)，顱內(nèi)壓降低率與首次血腫抽吸率之間的相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析，不同預(yù)后組組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組患者53例，其中29例（54.7%）術(shù)前行腦實(shí)質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。入組患者中男性40例（75.5%），平均年齡（53.9±11.9）歲，住院時(shí)間為20（14，25）d，引流管留置時(shí)間為3（2，4）d?；€血腫體積（69.5±28.6）ml，血腫位置包括基底節(jié)區(qū)（49例）、丘腦（7例）及腦葉（20例），其中31例出血破入腦室。

2.2 患者的早期預(yù)后 4例患者在院死亡，在院死亡率為7.5%，死亡時(shí)間分別為術(shù)后57 d、20 d、11 d和2 d，其中1例死亡原因?yàn)槟X疝，另外3例死亡原因?yàn)槟X出血合并多功能臟器衰竭。3例（5.7%）患者再出血。術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染患者。

除去2例術(shù)后14 d已死亡患者，其余51例患者術(shù)后14 d/出院GCS評(píng)分顯著高于術(shù)前（Z＝-5.057，P＜0.001），術(shù)后14 d/出院NIHSS評(píng)分顯著低于術(shù)前（Z＝-4.210，P＜0.001）。排除4例因病情危重未行終點(diǎn)CT的患者，余49例患者術(shù)后血腫占位效應(yīng)明顯減輕，終點(diǎn)血腫體積較基線顯著減?。╖＝-6.048，P＜0.001），血腫殘留率為27.2%（16.0%，44.7%）（表1）。

2.3 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對(duì)顱內(nèi)壓的影響 入組患者中有29例患者于微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)前進(jìn)行了腦實(shí)質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，其術(shù)前顱內(nèi)壓為30（21.5，40）mmHg。全部入組患者術(shù)中抽出血腫（首次血腫抽吸量）12（9，15）ml，首次血腫抽吸率為20.3（9.8，24.7）%。而29例術(shù)前行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者術(shù)中抽出血腫（首次血腫抽吸量）10（7.5，13.5）ml，首次血腫抽吸率為20.5（9.4，25.5）%，術(shù)后顱內(nèi)壓降至14（9.5，21.5）mmHg，較術(shù)前顱內(nèi)壓明顯降低（Z＝-4.705，P＜0.001），顱內(nèi)壓降低率為47.0%±20.5%，顱內(nèi)壓降低率與首次血腫抽吸率之間不存在相關(guān)性（r＝0.162，P＝0.401）。

2.4 顱內(nèi)壓對(duì)早期預(yù)后的影響 29例術(shù)前行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者按術(shù)后14 d/出院時(shí)GCS評(píng)分分為預(yù)后良好組（GCS≥13分）11例和預(yù)后不良組（GCS≤12分或死亡）18例。早期預(yù)后良好組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓均稍低于預(yù)后不良組，但無(wú)顯著差異，而兩組間術(shù)中顱內(nèi)壓降低量及顱內(nèi)壓降低率基本一致。早期預(yù)后良好組的基線GCS及基線NIHSS評(píng)分均優(yōu)于預(yù)后不良組，差異有顯著性（表2）。

表1 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)前后患者神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓及血腫體積變化

3 討論

1978年Backlund和Holst等首先報(bào)道了CT引導(dǎo)下采用立體定向手術(shù)將血腫吸除的方法[12]，之后的幾項(xiàng)研究陸續(xù)證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)的安全性及有效性[13-16]。2009年、2010年由我國(guó)王文治教授牽頭的兩項(xiàng)研究先后對(duì)比了微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)與內(nèi)科保守治療及小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療腦出血的療效，微創(chuàng)手術(shù)組均得到了有益結(jié)果[6-7]。而正在進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合組織型纖溶酶原激活物治療腦出血（minimallyinvasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation，MISTIE）研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療能有效減小血腫和血腫周?chē)[體積[8]。本研究中入組的53例腦出血患者，其早期神經(jīng)功能預(yù)后明顯改善，終點(diǎn)血腫體積也明顯減小，也證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的療效。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可指導(dǎo)抽吸血腫量及引流量、維持腦灌注壓、及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血及指導(dǎo)脫水劑的使用[17]。然而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)顱內(nèi)壓影響的相關(guān)研究甚少，目前還沒(méi)有研究直接觀察該干預(yù)前后的顱內(nèi)壓變化。本研究入組的患者中有29例術(shù)前行腦實(shí)質(zhì)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)直接觀察其術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓的變化，研究微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)對(duì)幕上腦出血患者顱內(nèi)壓的影響。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前明顯減小，患者的術(shù)后顱內(nèi)壓接近正常范圍，該結(jié)果證實(shí)了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)在減小血腫體積的同時(shí)可以直接降低幕上腦出血患者的顱內(nèi)壓。但是本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓降低率與血腫抽吸率之間并不存在直接的線性關(guān)系，因此不能單純通過(guò)抽吸血腫的多少來(lái)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。

關(guān)于顱內(nèi)壓與預(yù)后的關(guān)系，此前大部分研究已經(jīng)證實(shí)顱內(nèi)壓升高對(duì)于外傷性腦損傷及腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后都有不良影響[18-19]。但也有個(gè)別研究發(fā)現(xiàn)升高的平均顱內(nèi)壓對(duì)于某些腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后有利[20]，因此平均顱內(nèi)壓對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)仍存在爭(zhēng)議。而近年來(lái)關(guān)于外傷性腦損傷及自發(fā)性腦出血的研究均表明，對(duì)于神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測(cè)，顱內(nèi)壓變異性似乎要優(yōu)于平均顱內(nèi)壓[21-24]。這也可以解釋為什么一些腦出血患者的平均顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)卻仍然預(yù)后較差[20]。對(duì)于腦出血患者不僅需要將其顱內(nèi)壓降至合理范圍，更重要的是減小腦出血早期的顱內(nèi)壓變異性。根據(jù)以上研究結(jié)果，本研究觀察了微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)壓及術(shù)中顱內(nèi)壓變化與預(yù)后的關(guān)系，然而結(jié)果表明早期預(yù)后良好組與不良組的術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)中顱內(nèi)壓降低量及顱內(nèi)壓降低率并無(wú)顯著差異，從而提示本研究中顱內(nèi)壓對(duì)預(yù)后的影響不大，由微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓變化對(duì)于腦出血早期預(yù)后的影響也不明顯，而腦出血急性期的整體顱內(nèi)壓變異性可能會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生更明顯的影響。本研究也觀察到早期預(yù)后良好組的基線GCS及基線NIHSS評(píng)分均明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，考慮早期預(yù)后受腦出血本身的嚴(yán)重程度影響較大，而很多腦出血預(yù)后研究也都把發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[25-26]。

表2 不同預(yù)后組間基線信息及顱內(nèi)壓相關(guān)信息比較

本研究存在一定局限性。一方面為保護(hù)患者腦功能，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)均選取非優(yōu)勢(shì)側(cè)半球置入，因此一部分患者的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)為健側(cè)（非出血側(cè)）腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓。另一方面該研究入組樣本量較少，無(wú)法進(jìn)行不同顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)位置的亞組分析，且主要采用自身前后對(duì)照。因此，期待未來(lái)多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究能夠進(jìn)一步論證以上研究結(jié)果。

1 Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies:a systematic review[J]. Lancet Neurol, 2009, 8:355-369.

2 Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, et al.European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Int J Stroke, 2014, 9:840-855.

3 Wagner KR, Xi G, Hua Y, et al. Ultra-early clot aspiration after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage:edema reduction and blood-brain barrier protection[J]. J Neurosurg, 1999, 90:491-498.

4 Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH):a randomised trial[J]. Lancet, 2005, 365:387-397.

5 Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II):a randomised trial[J]. Lancet,2013, 382:397-408.

6 Wang WZ, Jiang B, Liu HM, et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage:results from a randomized clinical trial in China[J]. Int J Stroke, 2009,4:11-16.

7 Sun H, Liu H, Li D, et al. An effective treatment for cerebral hemorrhage:minimally invasive craniopuncture combined with urokinase infusion therapy[J]. Neurol Res, 2010, 32:371-377.

8 Mould WA, Carhuapoma JR, Muschelli J, et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema[J]. Stroke, 2013, 44:627-634.

9 全國(guó)腦血管病會(huì)議. 各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29:379.

10 Kothari RU, Brott T, Broderick JP, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes[J]. Stroke,1996, 27:1304-1305.

11 Teasdale G, Jennett B. Jennett, Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale[J]. Lancet,1974, 2:81-84.

12 Backlund EO, von Holst H. Controlled subtotal evacuation of intracerebral haematomas by stereotactic technique[J]. Surg Neurol, 1978, 9:99-101.

13 Matsumoto K, Hondo H. CT-guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosurg, 1984, 61:440-448.

14 Miller DW, Barnett GH, Kormos DW, et al.Stereotactically guided thrombolysis of deep cerebral hemorrhage: preliminary results[J]. Cleve Clin J Med,1993, 60:321-324.

15 Schaller C, Rohde V, Meyer B, et al. Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissue-plasminogen activator[J]. Neurosurgery, 1995, 36:328-333; discussion 333-335.

16 Tzaan WC, Lee ST, Lui TN. Combined use of stereotactic aspiration and intracerebral streptokinase infusion in the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. J Formos Med Assoc,1997, 96:962-967.

17 陳治強(qiáng), 董偉, 樊洪, 微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)在外傷性顱腦血腫的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2005, 34:1704-1705.

18 Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, et al. Role of intracranial pressure values and patterns in predicting outcome in traumatic brain injury: a systematic review[J]. Neurocrit Care, 2007, 6:104-112.

19 Kalita J, Misra UK, Vajpeyee A, et al. Brain herniations in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Acta Neurol Scand, 2009, 119:254-260.

20 Balestreri M, Czosnyka M, Steiner LA, et al.Intracranial hypertension: what additional information can be derived from ICP waveform after head injury?[J].Acta Neurochir (Wien), 2004, 146:131-141.

21 Burr RL, Kirkness CJ, Mitchell PH. Detrended fluctuation analysis of intracranial pressure predicts outcome following traumatic brain injury[J]. IEEE Trans Biomed Eng, 2008, 55:2509-2518.

22 Knapp JM. Hyperosmolar therapy in the treatment of severe head injury in children:mannitol and hypertonic saline[J]. AACN Clin Issues, 2005, 16:199-211.

23 Kirkness CJ, Burr RL, Mitchell PH. Intracranial pressure variability and long-term outcome following traumatic brain injury[J]. Acta Neurochir Suppl, 2008,102:105-108.

24 Tian Y, Wang Z, Jia Y, et al. Intracranial pressure variability predicts short-term outcome after intracerebral hemorrhage: a retrospective study[J]. J Neurol Sci, 2013, 330:38-44.

25 Koivunen RJ, Tatlisumak T, Satopaa J, et al.Intracerebral hemorrhage at young age:long-term prognosis[J]. Eur J Neurol, 2015 Apr 8. doi:10.1111/ene.12704.[Epub ahead of print].

26 Wang GQ, Li SQ, Huang YH, et al. Can minimally invasive puncture and drainage for hypertensive spontaneous basal ganglia intracerebral hemorrhage improve patient outcome: a prospective non-randomized comparative study [J]. Mil Med Res, 2014, 1:10.