徐靜　郭麗

[摘要]目的：研究正畸治療中牙根吸收的影響因素。方法：隨機(jī)選擇臨床上經(jīng)過正畸治療且有治療前后清晰可辨的牙科錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的163例患者。通過測量年齡、性別、減數(shù)與否、部位，以及牙齒移動方式對于正畸治療后平均根吸收值（root resorption after treatment，RRAT）的影響，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討正畸治療中造成牙根吸收的影響因素。結(jié)果：①成人組RRAT均值為0.45，兒童組為0.33，差異有高度顯著性（P<0.05）；②男性組RRAT均值為0.36，女性組為0.37，差異無顯著性；③拔牙組RRAT均值為0.55，未拔牙組為0.39，差異有高度顯著性（P<0.05）；④前牙RRAT均值為0.54，后牙為0.29，差異有高度顯著性；⑤上牙RRAT均值為0.39，下牙為0.40，差異無顯著性；⑥牙齒整體移動RRAT均值為0.32，非整體移動為0.46，差異有高度顯著性。結(jié)論：年齡、減數(shù)與否、部位、牙齒移動方式對于正畸治療后牙根吸收的均有影響。

[關(guān)鍵詞]牙根吸收；正畸治療；牙齒移動

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）09-1611-03

正畸治療往往會造成牙根吸收的發(fā)生。一直以來，正畸治療的目的都是能夠達(dá)到高效的移動牙齒，且最小程度的損害牙齒以及牙周支持組織的健康，于是，牙根吸收已受到正畸學(xué)者廣泛的關(guān)注[1]。Harry和Sim[2]認(rèn)為幾乎所有的正畸患者都存在某種程度的根吸收。在臨床上，雖然大部分患者并沒有明顯的癥狀和表現(xiàn)，但有些嚴(yán)重者即可損害牙齒以及牙周支持組織的健康，從而影響整個(gè)治療的順利進(jìn)行。目前國內(nèi)外對于牙根吸收的原因及機(jī)制尚不十分明確，但大量的實(shí)驗(yàn)以及臨床觀察顯示以下因素可能對于牙根吸收有影響。如患者開始矯治的年齡、性別、面型、部位、營養(yǎng)狀況、減數(shù)與否、弓絲材料、矯治器類型、矯治力大小、以及牙齒移動方式等，其中患者的個(gè)體差異性和易感因素也起到了重要作用[3]。本研究旨在探索和比較臨床中常見的幾種影響因素與牙根吸收的關(guān)系。

1材料和方法

1.1 病例選擇：隨機(jī)選擇完成正畸治療且開始保持的病例163例（正畸正頜聯(lián)合治療以及唇腭裂術(shù)后正畸治療患者除外），其中男72例，女91例；開始矯治的年齡16歲以下108例，平均年齡14.7歲，16歲以上55例，平均21.2歲；其中拔牙病例96例，不拔牙病例67例。其中所有病例皆通過韓國怡友口腔CBCT（PaX-Zenith3D）拍攝獲得牙科錐體束CT資料。另外需滿足以下條件：①完整的病例記錄：包括年齡、性別、民族、矯治方案、所用矯治器、治療前后牙科錐體束CT片；②每份患者的牙科錐體束CT片必須清晰可辨，所有CT片均為同一臺機(jī)器拍攝。拍攝距離、條件都采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；③所有病例均為固定矯治完成所有治療階段。

1.2 測量方法：記錄患者的性別、年齡、減數(shù)與否、矯治方案以及療程時(shí)間。

鄧怡等[4]認(rèn)為不同牽引角度遠(yuǎn)中移動上牙列時(shí)：當(dāng)牽引角度與牙合平面為30°時(shí)，上牙列趨于整體遠(yuǎn)中平動；小于30°時(shí)，上牙列整體遠(yuǎn)中移動同時(shí)伴牙合平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；大于30°時(shí)，牙合平面出現(xiàn)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。以此，筆者在開始牽引上牙列遠(yuǎn)中移動時(shí)，拍攝曲面斷層片，以便指導(dǎo)測量患者牽引角度與牙合平面所成角度，從而判斷患者牙齒移動類型。

根據(jù)Sharpe等[5]根吸收分級法，制定相關(guān)的改良根吸收分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，以此為根據(jù)對每例患者治療前后的牙科CBCT中的全口牙根吸收情況進(jìn)行評分，少數(shù)根尖影像不清以及根管治療后的牙齒除外。其中0級記為0分，1級1分，2級2分，3級3分。平均牙根吸收值即為所評價(jià)的牙根吸收評分值之和除以所評價(jià)的所有牙根數(shù)所得。計(jì)算全口牙齒治療后平均根吸收值（root resorption after treatment，RRAT）， 再分別記錄4個(gè)區(qū)域的平均根吸收值：上頜前牙區(qū)、上頜后牙區(qū)、下頜前牙及下頜后牙區(qū)，得到治療前后共8組數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析：分別計(jì)算不同年齡、性別、部位、減數(shù)與否、以及牙齒移動方式的RRAT均值，使用SPSS 13.0軟件包，由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員對不同年齡、性別、部位（分為前后牙及上下牙兩個(gè)亞組）、減數(shù)與否、以及牙齒移動方式6組影響因素，分別按兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

分別計(jì)算不同年齡、性別、部位、減數(shù)與否、以及牙齒移動方式對RRAT均值的影響，發(fā)現(xiàn)其中年齡、減數(shù)與否、前后牙、牙齒移動方式4組因素對RRAT的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

3討論

在臨床工作中，正畸矯治牙齒移動過程中最理想的情況是只存在牙槽骨的吸收，沒有或僅有少數(shù)的牙骨質(zhì)的吸收。但實(shí)際上，在牙齒受到壓力時(shí)，牙周支持組織，包括牙骨質(zhì)等有時(shí)也會出現(xiàn)破骨細(xì)胞或破牙骨質(zhì)細(xì)胞，從而出現(xiàn)牙根的吸收。如施加在牙齒上的力量過大或壓力持續(xù)時(shí)間過長，即使有類牙骨質(zhì)的保護(hù)，牙根也會出現(xiàn)明顯的吸收現(xiàn)象[7]。

Sharpe根吸收分級法使用的是口內(nèi)根尖片，包含形態(tài)與定量的信息，但因X線片所拍攝的二維圖像易受拍攝角度以及距離等因素的影響，例如在唇傾的上頜切牙內(nèi)收后，在X線片中的牙根長度很可能比治療前還長。關(guān)于本項(xiàng)研究選用牙科CBCT片和采用定性而非定量的改良根吸收評價(jià)方法[5]來比較和分析正畸治療后牙根吸收的影響因素，從而使得到的結(jié)果盡量縮小誤差，更加準(zhǔn)確。

通過該研究，筆者發(fā)現(xiàn)年齡與治療后平均根吸收值之間存在正相關(guān)關(guān)系，表明患者年齡越大，正畸后根吸收現(xiàn)象越明顯。Ling等[8]發(fā)現(xiàn)11歲以后開始正畸治療的患者比先于此年齡開始治療者明顯有更多的根吸收。Sameshina和Sinclair[9]發(fā)現(xiàn)年齡與上頜牙的平均根吸收值間無相關(guān)關(guān)系，但成人患者的下前牙表現(xiàn)出更多的根吸收。由于成人牙根的自身修復(fù)能力減低，年齡是一種與根吸收相關(guān)的重要因素[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性與女性在正畸治療后平均根吸收值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)不同性別正畸患者間牙根吸收不存在差異性[11-12]觀點(diǎn)相同。但不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn)，有少數(shù)研究認(rèn)為男性正畸患者牙根吸收的危險(xiǎn)性大于女性，也有學(xué)者認(rèn)為女性正畸患者牙根吸收的危險(xiǎn)性大于男性[13-14]。

本研究結(jié)果顯示減數(shù)與不減數(shù)組的平均根吸收值的差異也存在顯著性。減數(shù)治療患者的根吸收更嚴(yán)重，與大部分類似研究的結(jié)果相似[15-16]。當(dāng)減數(shù)后需要較多內(nèi)收切牙時(shí)，上下頜前牙根尖的后方不遠(yuǎn)處有堅(jiān)硬致密的骨皮質(zhì)，根尖就很有可能接觸到皮質(zhì)骨，而某些研究中認(rèn)為皮質(zhì)骨和根尖的接觸與根吸收密切相關(guān)[17]。筆者認(rèn)為減數(shù)患者根尖吸收較未減數(shù)患者嚴(yán)重的原因可能與減數(shù)患者正畸治療過程中往往需要牙齒較長距離的移動有關(guān)。這與某些學(xué)者發(fā)現(xiàn)的長距離移動的牙齒更易出現(xiàn)根吸收[18]的結(jié)論相符。

由解剖知識可以了解到切牙根尖部的近遠(yuǎn)中存在皮質(zhì)骨，后牙區(qū)的骨皮質(zhì)主要分布在頰舌兩側(cè)，這提示根吸收較易發(fā)生在切牙，當(dāng)然這也可能與前后牙的根尖部結(jié)構(gòu)和牙齒移動方式有關(guān)。研究結(jié)果也證實(shí)了筆者的推測，根吸收在上下頜之間并無顯著性差異，而在前后牙區(qū)之間差異有顯著性且差別較大。而無論前后牙，其運(yùn)動方向多是近遠(yuǎn)中向的，所以前牙接觸到皮質(zhì)骨的機(jī)會遠(yuǎn)大于后牙。

作用于牙齒上的力矩和力的比值決定了牙移動的類型。當(dāng)力矩和力的比值在一定范圍內(nèi)，旋轉(zhuǎn)中心位于近似無窮遠(yuǎn)時(shí)，牙齒做整體移動；如果力矩和力的比值改變使旋轉(zhuǎn)中心從近似無窮遠(yuǎn)向根尖方向移動時(shí)，牙齒傾斜移動，相對最大應(yīng)力出現(xiàn)在牙槽嵴附近；如果力矩和力的比值改變使旋轉(zhuǎn)中心從近似無窮遠(yuǎn)向切緣方向移動，相對最大應(yīng)力出現(xiàn)在根尖附近。而牙齒做哪種運(yùn)動時(shí)對于根尖吸收影響最大，一直以來是眾多學(xué)者關(guān)注的交點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，牙齒在做整體移動時(shí)較非整體移動牙根吸收少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為這可能運(yùn)動時(shí)牙周膜受力較非整體運(yùn)動時(shí)均勻，單位面積牙周膜所受壓力較小，不易因應(yīng)力刺激而釋放相關(guān)因子激活破牙骨質(zhì)（破骨）細(xì)胞的產(chǎn)生。

Bien認(rèn)為，引起牙根吸收的原因不是力值的大小，也不是用力的頻率，其損害可能來自機(jī)體復(fù)雜的“牙周膜排水系統(tǒng)（drainage system）”，牙根被牙周韌帶內(nèi)網(wǎng)狀的液體引流系統(tǒng)所包圍，“二氧化碳小球”釋放在根尖部，局部pH值下降引起根尖處的牙根脫鈣，從而發(fā)生牙根吸收[19]。

臨床中，由于個(gè)體情況不同，在正畸過程中應(yīng)密切觀察臨床和X線檢查結(jié)果的變化，以便及時(shí)糾正出現(xiàn)的問題、調(diào)整矯治方案，特別是成年患者正畸治療中應(yīng)該使用輕的矯治力等，盡力減小牙根的吸收，以達(dá)到滿意的治療效果。

本實(shí)驗(yàn)并未納入一些需要嚴(yán)格控制比較條件才能予以分析的因子，如不同的矯治醫(yī)生、矯治器、矯治方法及療程等。因此，一定還有一些實(shí)際上對根吸收有影響，但限于條件未被筆者包括在研究范圍之內(nèi)的因素。在進(jìn)一步的研究中，希望通過更加全面細(xì)化的分析各項(xiàng)影響因素，力圖明確牙根吸收的各項(xiàng)影響因素及其差異。

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[收稿日期]2012-07-14[修回日期]2012-08-16

編輯/何志斌