吳媛媛

[摘要] 目的 探討成人正畸治療對TMD相關(guān)癥狀體征的影響，為成人患者個性化正畸治療提供參考。方法 方便選擇2010年8月—2012年8月在該院口腔科接受正畸治療的成年患者132例，根據(jù)治療過程中拔牙情況分成非拔牙組、拔除4顆前磨牙組和非對稱性拔牙組。以Helkimo臨床癥狀指數(shù)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，評價治療過程中、治療后1年和治療后2年患者TMD相關(guān)情況，并進(jìn)行評分，評估他們之間的關(guān)系。 結(jié)果 非拔牙組、拔除4顆前磨牙組和非對稱性拔牙組治療中分別有8、7和9例患者發(fā)生TMD，治療后1年和兩年3組發(fā)生TMD患者數(shù)分別為4和2，3和2及4和3。3組手術(shù)后Helkimo臨床癥狀指數(shù)分別為（2.8±2.9），（2.3±2.6）和（2.9±3.0），術(shù)后兩年分別為（1.3±2.0），（1.2±1.9）和（1.3±2.1），手術(shù)后兩年均較術(shù)后指數(shù)分值明顯改善，但手術(shù)后和術(shù)后兩年組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 成人正畸治療與TMD發(fā)生沒有明顯關(guān)系，是否拔牙及拔牙方式不會影響TMD的發(fā)生，但正畸治療的過程中有可能會出現(xiàn)TMD癥狀體征。

[關(guān)鍵詞] 正畸治療；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；Helkimo指數(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0063-04

Clinical Analysis of Temporomandibular Joint Disorder in Adult Orthodontic Patients

WU Yuan-yuan

Department of Stomatology， Nanjing Mingji Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 210019 China

[Abstract] Objective To study the effect of adult orthodontic treatment on the TMD related symptoms and body signs and provide reference for the individual orthodontic treatment of adult patients. Methods 132 cases of adult patients receiving the orthodontic treatment in our hospital from August 2010 to August 2012 were conveniently selected and divided into non-extraction group， four premolars extraction group and nonsymmetrical extraction group according to the teeth extraction situations and the Helkimo clinical symptoms index was used as the evaluation standards， the TMD related situations in the treatment course， 1-year after treatment and 2-year after treatment were evaluated and the correlation between them was evaluated. Results TMD respectively occurred to 8， 7 and 9 cases in the three groups， and TMD respectively occurred to 4 and 2， 3 and 2 and 4 and 3 in 1-year and 3-year after treatment， and the Helkimo clinical symptoms indexes after operation were respectively（2.8±2.9），（2.3±2.6） and （2.9±3.0） and （1.3±2.0），（1.2±1.9） and （1.3±2.1） in 2 years after operation， which were obviously improved compared with the postoperative indexes， but there was no obvious difference after operation and in two years after operation the difference was no statistically sighificant（P>0.05）. Conclusion There was no obvious correlation between adult orthodontic treatment and TMD， whether tooth extraction and extraction way cant affect the occurrence of TMD， but in the orthodontic treatment course， TMD symptoms and body signs may occur.

[Key words] Orthodontic treatment； Temporomandibular joint disorder； Helkimo index

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，關(guān)于TMD和正畸治療之間的關(guān)系一直是研究的熱點之一[1]。隨著矯治技術(shù)和相關(guān)基礎(chǔ)研究的發(fā)展及人們對生活治療要求的提高，成年正畸患者逐年提高，但是成人正畸患者多存在一系列口腔問題，而且面臨更復(fù)雜的生理、心里和社會差異，治療時間通常持續(xù)兩年左右，這些本身可能就是TMD的病因或誘因。因此成人正畸患者治療過程中或治療后出現(xiàn)的相關(guān)TMD癥狀體征應(yīng)更加引起關(guān)注，該研究結(jié)合該院2010年8月—2012年8月來接受正畸治療的成年患者，對其治療過程中和治療后隨訪期間Helkimo指數(shù)分析，探討成人正畸治療對TMD相關(guān)癥狀體征的影響，為成人患者個性化正畸治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院口腔科接受正畸治療的成年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：無頜面部外傷史，無正畸治療史，無TMJ疾病史；無TMD癥狀體征；無先天性發(fā)育畸形；牙周基本健康、牙列完整的成年患者。入選的研究對象共132例，男性40例，女性92例，年齡分布18～35歲，中位年齡26歲。就診原因主要有牙齒不整齊，顏面部不協(xié)調(diào)和外傷等。安氏Ⅰ類錯（）84例（64%），安氏Ⅱ類錯（）48例（36%）。根據(jù)治療過程中拔牙情況分成3組，非拔牙組48例，拔除4顆前磨牙組32例，非對稱性拔牙組52例。各組患者信息見表1、表2。

1.2 研究方法

正畸治療方式主要有種植體支抗?fàn)恳⒔饘偻胁?、正畸正頜聯(lián)合，具體見表2。以Helkimo臨床癥狀指數(shù)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，對治療過程中，治療完成后1年內(nèi)，治療完成后2年內(nèi)所有可能出現(xiàn)疑似TMD患者進(jìn)行評價，診斷是否存在TMD。所有患者治療結(jié)束后，12個月隨訪時，24個月隨訪時以Helkimo臨床癥狀指數(shù)作為評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，總分25分，1～4分為輕度，5～9分為中度，10～25分為重度，計算各組患者手術(shù)過程中，術(shù)后1年內(nèi)，1年后TMD發(fā)生率，各組治療和隨訪不同時間段Helkimo評分的差異。Helkimo臨床癥狀指數(shù)由一位專職口腔科醫(yī)師按照Helkimo方法對顳下頜關(guān)節(jié)有關(guān)的各項客觀體征進(jìn)行專科檢查并匯總打分，主要包括下頜邊緣運(yùn)動、關(guān)節(jié)功能障礙情況、肌肉關(guān)節(jié)疼痛情況及下頜運(yùn)動疼痛情況等方面[2]。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量測量結(jié)果資料使用（x±s）表示，兩組之間差異的比較使用t檢驗，計數(shù)資料的兩組之間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成正畸治療，無中途退出患者。非拔牙組治療時患者平均年齡（25.8±5.6）歲，拔牙組拔除4顆前磨牙為（26.8±5.2）歲，非對稱性拔牙組為27.2±6.1）歲，非拔牙組治療周期（15.0±4.6）月，拔牙組中，拔除4顆前磨牙者治療周期為（23.2±6.5）月，非對稱性拔牙組治療周期為（25.2±9.0）月，拔牙組治療周期明顯長于非拔牙組。各組治療過程中、治療后發(fā)生TMD的情況見表3、表4，非拔牙組、拔除4顆前磨牙和非對稱性拔牙組手術(shù)過程中發(fā)生TMD分別為8例（16.7%）、7例（21.9%）和9例（17.3%），手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生TMD分別為4例（8.3%）、3例（9.3%）和4例（7.7%），術(shù)后兩年發(fā)生TMD分別為2例（4.2%）、2例（6.2%）和3例（5.8%）。

在24例TMD患者中的患者中，其中15例 （62.5%）表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，5例（20.8%）表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，4例（16.7%）表現(xiàn)有下頜運(yùn)動異常（包括開口型異常、開口受限及絞鎖），另外4例（16.7%）無臨床體征。各組治療周期結(jié)束時，結(jié)束后12個月和結(jié)束后24個月時，各組患者平均Helkimo評分見表5。治療周期兩年后Helkimo評分均值均較術(shù)后有明顯改善，但手術(shù)后，術(shù)后1年和術(shù)后兩年各組間Helkimo評分均值無明顯差異。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是口腔臨床最常見疾病之一，涉及咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)結(jié)構(gòu)和社會心理。其病因及病理生理機(jī)制目前尚不清楚，近幾十年來關(guān)于正畸治療和TMD的之間關(guān)系一直是研究熱點，直至今日仍然爭論不斷。

目前多數(shù)研究表明正畸治療與TMD的發(fā)生無關(guān)，其不會引起TMD發(fā)生，也不會加重TMD。但是隨著矯治技術(shù)和相關(guān)基礎(chǔ)研究的發(fā)展及人們對生活治療要求的提高，成年正畸患者逐年提高，成人正畸患者多存在一系列口腔問題，而且面臨更復(fù)雜的生理、心里和社會差異，且正畸門診中因矯治中或矯治后“關(guān)節(jié)不適”或被診斷為TMD而轉(zhuǎn)診的成人患者越來越常見，這些讓成人正畸治療和TMD的關(guān)系再次引起重視。

正畸治療過程中由于治療需要，往往需要進(jìn)行拔牙治療。關(guān)于正畸治療患者是否拔牙及如何拔牙，存在廣泛爭論，其中關(guān)于治療中拔牙與TMD的關(guān)系是其重點之一。Kremenak等[3]研究65例安氏Ⅰ，Ⅱ類患者，按拔牙情況分為4組，其中拔除4顆前磨牙組25名，拔出2顆上磨牙14例，非拔牙組26例。分析治療前，治療后1年內(nèi)和治療后2年內(nèi)Helkimo評分情況，發(fā)現(xiàn)治療前后，組間沒有明顯差異，提示拔牙與否與TMD無明顯關(guān)系。Beattie等[4]通過長期隨訪研究研究安氏Ⅱ類患者中拔牙與TMD關(guān)系，雖然樣本量較小，但其最后的觀點于前者一致。該研究結(jié)果相似，非拔牙組和其它兩個拔牙組間，Helkimo評分治療前后無明顯差異。該研究中，雖然治療過程中非拔牙組、4顆前磨牙拔除組和非對稱性拔牙組分別出現(xiàn)8、7、9例患者出現(xiàn)TMD癥狀體征，但是治療兩年后其TMD發(fā)生下降為2、2和3例，其整體TMD發(fā)病率已經(jīng)和健康人群接近，沒有證據(jù)顯示拔牙及拔牙的方式影響TMD的發(fā)生率。

該研究中發(fā)現(xiàn)，在治療過程中TMD發(fā)生率明顯較治療后增多，但正畸治療結(jié)束2年后其發(fā)生率逐步下降。Dibbers等[5]在對109例正畸患者的15年隨訪觀察中也發(fā)現(xiàn)，TMD發(fā)生率在正畸治療開始4年內(nèi)呈上升趨勢，而4年后開始下降最終穩(wěn)定在25%左右。相關(guān)文獻(xiàn)[6]在進(jìn)行成人正畸治療與TMD的MRI研究時，對60例成人正畸治療患者治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量時發(fā)現(xiàn)，成人正畸治療過程中顳下頜關(guān)節(jié)的癥狀和體征有較大的波動性，整個療程中部分患者顳下頜關(guān)節(jié)存在功能性改建過程。其原因可能是由于成人顳下頜關(guān)節(jié)的代償改建能力下降，牙弓形態(tài)及咬合關(guān)系已趨穩(wěn)定，而正畸治療是使用的各種正畸力可改變已穩(wěn)定的咬合關(guān)系，從而引起顳下頜關(guān)節(jié)適應(yīng)性的形態(tài)變化和改建，在這個過程中引起顳下頜關(guān)節(jié)暫時性的生理失調(diào)或病理改變，從而發(fā)生TMD的癥狀和體征，當(dāng)適應(yīng)和改建完成后這些癥狀和體征也隨之消失。McNamaratl等[7]在研究正畸治療和TMD的關(guān)系時，認(rèn)為在正畸治療的過程中有可能會出現(xiàn)TMD，但TMD并不一定是正畸治療所引起，而且出現(xiàn)TMD并不代表正畸治療的失敗。該研究中拔牙組2例患者治療過程中出現(xiàn)明顯咀嚼肌及肌筋膜區(qū)觸壓痛，并伴有不同程度的張口受限，一度準(zhǔn)備放棄治療，通過調(diào)整頜間牽引力減輕關(guān)節(jié)受壓后癥狀減輕，完成治療后1年癥狀消失。

成年正畸患者TMD的常見典型癥狀主要有3個方面，疼痛，包括關(guān)節(jié)、咀嚼肌及肌筋膜區(qū)疼痛，多為隱痛、鈍痛及觸壓痛；下頜運(yùn)動異常，包括張口受限、絞鎖、開閉口運(yùn)動偏斜、擺動；關(guān)節(jié)雜音及彈響[8]。該項研究結(jié)果顯示，治療過程中和治療后出現(xiàn)的TMD主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)彈響（62.5%）和關(guān)節(jié)疼痛（20.8%），主要表現(xiàn)為Helkimo指數(shù)的主訴癥狀指數(shù)和臨床癥狀指數(shù)方面的改變，而在咬合指數(shù)上無顯著改變。而且在治療后出現(xiàn)TMD的患者中，有5例患者就診時情緒焦慮、煩躁，而且均為女性，其本身表現(xiàn)出對自身咬合較為敏感，可能導(dǎo)致其易受不穩(wěn)定性的干擾，從而更易產(chǎn)生TMD相關(guān)的癥狀體征。

綜上所述，目前多數(shù)研究和該研究均表明沒有證據(jù)證實正畸治療與TMD有關(guān)，但是部分研究也發(fā)現(xiàn)正畸治療增加了TMD的發(fā)生率，尤其是在治療的一定時期內(nèi)易出現(xiàn)TMD的癥狀和體征。因此正畸治療師在正畸治療前應(yīng)對TMD有充分的認(rèn)識，常規(guī)進(jìn)行TMD篩查，并與患者進(jìn)行良好的溝通，讓其對治療建立合理的期望值，治療過程中盡量減少對顳下頜關(guān)節(jié)的不利因素，并根據(jù)患者具體情況不斷調(diào)整治療計劃，遵循“理想而穩(wěn)定”的標(biāo)準(zhǔn)，避免誘發(fā)或加重TMD。

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（收稿日期：2017-01-09）