李妹燕，蔣柳艷，甘海絲，楊力

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 百色 533000 E－mail：limeiyan9696＠sina.com）

地中海貧血（簡稱地貧）是一種常見的單基因遺傳性疾病，我國主要多見于南方各省區(qū)。廣西是我國地貧發(fā)病率最高的省份，地貧基因攜帶率高達(dá)20%左右，每年都有很多地貧基因攜帶者妊娠、分娩。為保障輕型地貧孕婦的母嬰安全，我院進(jìn)行了相關(guān)課題的研究，在得出輕型地貧孕婦同樣存在缺鐵的結(jié)論后［1］，進(jìn)

一步對(duì)此類孕婦進(jìn)行了規(guī)范補(bǔ)鐵治療，觀察其效果及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月～2014年5月早孕在我院產(chǎn)科門診建立孕產(chǎn)婦保健手冊定期產(chǎn)檢、并在我院住院分娩的孕婦，選擇輕型地貧孕婦（經(jīng)篩查丈夫或行產(chǎn)前診斷已排除胎兒為中－重度地貧）60例（A 組）作為觀察組，另外選擇無地貧基因的健康孕婦60 例（B組）進(jìn)行對(duì)比。所有研究對(duì)象均為單胎妊娠初產(chǎn)婦，孕前無合并明顯內(nèi)外科疾病，且孕期無輸血、其他補(bǔ)鐵及明顯出血史。兩組孕婦分娩時(shí)的年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①輕型地貧［2］：經(jīng)基因檢測確診為輕型α地貧（2個(gè)α珠蛋白基因缺失或缺陷）或輕型β地貧（1個(gè)β珠蛋白基因缺失或缺陷）。②產(chǎn)后出血［3］：胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000ml。

1.3 補(bǔ)鐵時(shí)機(jī)與方法［4］所有孕婦在血清鐵蛋白（SF）＜30μg／L時(shí)即開始給予補(bǔ)充硫酸亞鐵緩釋片，每次1片（含鐵90 mg）、每天1～2次口服，并持續(xù)至產(chǎn)后。

1.4 觀察指標(biāo) ①孕10～13周、24～27周、32～35周及足月分娩時(shí)（37～41周）孕婦血紅蛋白（HGB）數(shù)值，比較孕37～41 周與孕10～13 周孕婦HGB 下降幅度；②孕15～20周、24～27周、32～35周及36～39周時(shí)孕婦SF值，并累計(jì)需補(bǔ)鐵的孕婦數(shù)（補(bǔ)鐵人數(shù)＝上次已補(bǔ)鐵人數(shù)＋新增需補(bǔ)鐵人數(shù)）。③分娩方式；④出生新生兒體質(zhì)量、1min Apgar評(píng)分；⑤產(chǎn)后出血例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包將所有資料建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦不同孕期HGB 比較 正常組孕婦（B組）不同孕周的HGB值均比地貧組（A 組）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組孕婦的HGB 在孕晚期均有所下降，下降的幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），見表1。

表1 兩組孕婦不同孕期HGB及其下降幅度比較 （±s，g／L）

表1 兩組孕婦不同孕期HGB及其下降幅度比較 （±s，g／L）

組別 n 10～13周 24～27周 32～35周 37～41周 下降幅度A 組 60 112.7±21.1 107.3±20.4 101.6±19.8 103.5±21.6 9.61±6.16 B組 60 121.3±19.7 118.6±19.6 110.3±20.4 112.2±22.5 9.76±6.24 t 2.261 3.094 2.915 2.161 0.128 P 0.026 0.003 0.004 0.0327 0.899

2.2 兩組孕婦不同孕期需要補(bǔ)鐵的人數(shù)比較 兩組孕婦需補(bǔ)鐵的比例都隨著孕周增大而增加；其中妊娠末期地貧組孕婦比正常組孕婦更容易缺鐵，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦不同孕期需要補(bǔ)鐵的人數(shù)比較 （n，%）

2.3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒體質(zhì)量及1min Apgar評(píng)分經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較

3 討論

地貧是一組遺傳性溶血性貧血，由于珠蛋白基因缺失或突變，導(dǎo)致珠蛋白鏈合成障礙，引起HGB 的組成成分發(fā)生改變，導(dǎo)致慢性溶血性貧血。根據(jù)合成障礙的肽鏈不同，臨床上分為α地貧和β地貧兩大類［2］。輕型地貧因正?；虻拇鷥斪饔靡话銦o明顯的臨床癥狀，HGB大多數(shù)也在正常范圍內(nèi)，只有在進(jìn)行相關(guān)檢測時(shí)才發(fā)現(xiàn)異常［5］。由于代償能力有限，在患病、妊娠等情況下，輕型地貧者比較容易出現(xiàn)貧血及相關(guān)的并發(fā)癥。我們在前期的研究中發(fā)現(xiàn)［1］：孕早期輕型地貧孕婦的SF明顯高于正常孕婦，隨著妊娠周數(shù)增加，兩組孕婦的SF均逐步降低，至妊娠末期，兩組孕婦大多均處于缺鐵的狀態(tài)。整個(gè)妊娠期地貧組孕婦的SF 下降的幅度明顯高于正常組孕婦。說明輕型地貧孕婦在妊娠早期因之前長期慢性溶血、鐵利用障礙、腸道鐵吸收增加等累積的原因，與其他地貧患者一樣致鐵負(fù)荷增加［6］。妊娠后隨著自身血容量增加以及胎兒生長發(fā)育等需要大量的鐵元素，地貧孕婦與正常孕婦一樣，也逐漸出現(xiàn)缺鐵。從表2可以看出，孕32周以后地貧孕婦缺鐵逐漸比正常孕婦數(shù)量多?？紤]原因可能為輕型地貧孕婦的血紅蛋白普遍低于正常孕婦，因此當(dāng)鐵元素的消耗達(dá)到儲(chǔ)存平衡點(diǎn)后，地貧孕婦的鐵需要量比正常孕婦多，從而更容易缺鐵。因此，輕型地貧孕婦在妊娠晚期更需要補(bǔ)鐵。

在正常妊娠時(shí)，為了滿足胎兒生長發(fā)育的需要，孕婦體內(nèi)血容量明顯增加，至孕晚期，增加達(dá)40%～45%。這種血容量的增加主要是血漿的增加，紅細(xì)胞并非以相同的比例增加，出現(xiàn)血液被稀釋，導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及HGB值下降，即生理性貧血［3］。本資料結(jié)果與此相符，即使給予補(bǔ)鐵治療，妊娠后孕婦的HGB 仍普遍下降。而輕型地貧雖然大多無明顯貧血表現(xiàn)，但HGB含量普遍比正常人偏低，因此在妊娠后更容易出現(xiàn)貧血。據(jù)調(diào)查，我國婦女妊娠晚期鐵減少、缺鐵性貧血患病率高達(dá)51.6%、33.8%［7］。廣西是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，又是地貧的高發(fā)區(qū)，妊娠合并貧血的比例更高。本資料顯示，正常孕婦在妊娠32～35周有26.67%開始儲(chǔ)鐵缺乏（SF＜30μg／L），至妊娠36 周以后達(dá)到61.67%；輕型地貧孕婦此比例更分別達(dá)到33.33%和78.33%。而貧血可致孕婦在妊娠和分娩期間的風(fēng)險(xiǎn)增加，如抵抗力低下，對(duì)分娩、手術(shù)等耐受能力差，容易出現(xiàn)失血性休克、感染等，同時(shí)還容易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎等［8－9］。因此，做好妊娠期貧血的防治是提高我區(qū)孕產(chǎn)期保健質(zhì)量的重要保障。

我國營養(yǎng)協(xié)會(huì)建議孕婦自孕4個(gè)月后開始補(bǔ)鐵，但因各人存在差異，有的在孕4個(gè)月時(shí)鐵負(fù)荷還比較高（如部分地貧患者），此時(shí)給予補(bǔ)鐵將會(huì)使鐵負(fù)荷進(jìn)一步增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)。本資料結(jié)果顯示，在孕4個(gè)月時(shí)，鐵儲(chǔ)存低的孕婦極少，在妊娠24周以后，才逐漸增多，達(dá)5%左右，并且隨著孕周增加而增多。因此，建議所有孕婦在妊娠24周后常規(guī)行鐵元素測定，并在檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行補(bǔ)鐵。最好是檢測SF，因?yàn)镾F是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲(chǔ)存量，是評(píng)估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標(biāo)。即使此時(shí)無儲(chǔ)鐵減少，也要定期復(fù)查，直至妊娠末期，甚至產(chǎn)后。本課題在研究時(shí)分別在孕15～20周行產(chǎn)前篩查、孕24～27周行糖耐量試驗(yàn)及孕32～35周復(fù)查肝功能時(shí)順便抽血查SF，其余未補(bǔ)鐵的孕婦在4周后或住院時(shí)再復(fù)查1 次，這樣就可以及時(shí)篩查出缺鐵的孕產(chǎn)婦。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行孕產(chǎn)期保健時(shí)，參考以上時(shí)間進(jìn)行SF 檢測，并給予缺鐵孕產(chǎn)婦及時(shí)補(bǔ)鐵，這樣既能有效地預(yù)防妊娠期缺鐵性貧血，又可以避免不必要的、盲目地補(bǔ)鐵，提高孕產(chǎn)期保健質(zhì)量。

一般將SF＜20μg／L 診斷為鐵缺乏，當(dāng)SF＜30 μg／L即提示儲(chǔ)存鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療［4］。一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑?？诜a(bǔ)鐵有效、價(jià)廉且安全。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小，為增加吸收率，可與維生素C共同服用。補(bǔ)鐵劑量應(yīng)根據(jù)HGB 及SF 值調(diào)整，如HGB＜110g／L、SF＜20μg／L 應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100～200mg／d，如HGB＞110g／L、20μg／L＜SF＜30μg／L應(yīng)補(bǔ)充元素鐵60～90 mg／d。本資料結(jié)果顯示，輕型地貧孕婦經(jīng)過缺鐵篩查、及時(shí)規(guī)范補(bǔ)鐵，孕晚期HGB值雖然有所下降（9.61±6.16）g／L，但下降的幅度小于未經(jīng)補(bǔ)鐵的孕婦（22.6±5.4）g／L［1］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），與正常孕婦補(bǔ)鐵組下降幅度（9.76±6.24）g／L 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；地貧組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒體質(zhì)量及1 min Apgar評(píng)分等妊娠結(jié)局與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在檢驗(yàn)依據(jù)指導(dǎo)下補(bǔ)鐵，對(duì)地貧孕婦同樣具有良好的提升HGB 的作用，并且經(jīng)過規(guī)范監(jiān)護(hù)、科學(xué)補(bǔ)鐵，輕型地貧孕婦可以獲得和正常孕婦一樣良好的治療效果和妊娠結(jié)局。

綜上所述，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在孕婦常規(guī)篩查地貧等基礎(chǔ)上，將孕中晚期定期檢測SF作為篩查孕婦缺鐵、指導(dǎo)補(bǔ)鐵的依據(jù)，并列入孕產(chǎn)期保健規(guī)范，大力推廣，以減少妊娠期貧血與其導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。

［1］ 李妹燕，韋敬錫，吳惠珍，等.輕型地中海貧血患者妊娠期血紅蛋白、鐵蛋白水平變化及妊娠結(jié)局分析［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（20）：17－19.

［2］ 徐湘民.地中海貧血預(yù)防控制操作指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：13－25.

［3］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：211，38.

［4］ 段濤.妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（7）：451－454.

［5］ 李長鋼.地中海貧血臨床診治中存在的問題［J］.臨床兒科雜志，2009，27（8）：714－717.

［6］ 張湘蘭，龔五星.輕型地中海貧血的鐵負(fù)荷研究［G］.中國優(yōu)秀碩士論文，2009.

［7］ 中國兒童、孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組.中國孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥患病率調(diào)查［J］.中華血液學(xué)雜志，2004，25（11）：653－657.

［8］ 楊芳，馬愛國，梁惠，等.孕晚期婦女貧血對(duì)妊娠結(jié)局的影響及貧血因素分析［J］.中國婦幼保健，2008，23（2）：217－219.

［9］ 陳海娟.妊娠婦女貧血狀況分析及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19（3）：69－70.