董 磊中國(guó)葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 宜昌 443002

影響顱腦損傷后腦疝并失血性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

董 磊
中國(guó)葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 宜昌 443002

目的 分析影響顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素，為提高顱腦損傷的救治策略提供臨床依據(jù)。方法 收集我院2012-07-2014-07收治的顱腦損傷患者的臨床資料。將患者年齡、性別、GCS評(píng)分、腦疝、合并傷、并發(fā)癥、收縮壓、血糖、血鈉等列為臨床觀測(cè)指標(biāo)。采用GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者視為預(yù)后不良組，Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者視為預(yù)后良好組。結(jié)果 158例顱腦損傷患者腦疝合并失血性休克預(yù)后不良93例，占58.86％；預(yù)后良好65例，占41.14％。影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素為血糖、血鈉、并發(fā)癥、腦疝，休克、年齡、GCS評(píng)分、收縮壓。結(jié)論 血糖、血鈉、并發(fā)癥、腦疝，休克、年齡、GCS評(píng)分、收縮壓對(duì)顱腦損傷腦疝、合并失血性休克患者的預(yù)后有顯著影響。根據(jù)這些相關(guān)因素，開展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

顱腦損傷；腦疝；失血性休克；預(yù)后；相關(guān)因素

顱腦損傷是臨床上常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，易導(dǎo)致多發(fā)傷患者早期死亡［1］。顱腦損傷患者通常合并多部位損傷，其中合并腦疝的重型顱腦損傷病死率較高，對(duì)伴失血性休克的臨床救治難度很大。分析重型顱腦損傷患者的預(yù)后相關(guān)因素有助于提高搶救成功率，降低病死率和致殘率。選取我院2012-07-2014-07收治的158例顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者的臨床資料，對(duì)患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取患者158例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)內(nèi)顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，昏迷時(shí)間＞6h，GCS評(píng)分＜8分；頭顱CT檢查明確存在顱腦損傷；首診于我院治療，保存有所需的全部資料。其中男112例，女46例，年齡12～65歲，平均（34.4±3.2）歲；合并肝損傷33例，脾損傷（35例），肺挫傷26例和骨損傷47例。腦疝分級(jí)［3］：Ⅰ級(jí)90例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)26例；休克分級(jí)［4］：Ⅰ級(jí)63例，Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)29例。

1.2 方法

1.2.1 觀測(cè)指標(biāo)：性別、年齡，GCS評(píng)分、血糖、血鈉、治療方式、收縮壓、合并傷、并發(fā)癥、出院時(shí)GOS分級(jí)等。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)：本組患者的治療效果依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分可分為Ⅰ～Ⅴ個(gè)等級(jí)［5］：其中死亡為Ⅰ級(jí)，植物生存為Ⅱ級(jí)，重度殘疾為Ⅲ級(jí)，輕度殘疾為Ⅳ級(jí)，恢復(fù)良好為Ⅴ級(jí)。GOSⅠ～Ⅱ級(jí)者為預(yù)后不良組，Ⅲ～Ⅴ級(jí)者為預(yù)后良好組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的率用χ2檢驗(yàn)，各變量使用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 性別、年齡、腦疝、休克、合并傷、并發(fā)癥、治療方式、收縮壓、GCS評(píng)分、血糖、血鈉在預(yù)后良好組和預(yù)后不良組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

2.2 多因素Logistic回歸分析 對(duì)選出的與顱腦損傷預(yù)后相關(guān)的因子進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，年齡、并發(fā)癥、腦疝、休克、收縮壓、血糖、血鈉、GCS評(píng)分與顱腦損傷預(yù)后顯著相關(guān)，見表3。

3 討論

顱腦外傷后顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高不均勻會(huì)造成腦組織急性位移，發(fā)生腦疝，同時(shí)反射性升高血壓、減慢心率，特別是腦疝合并失血性休克時(shí)病情更為兇險(xiǎn)，臨床診斷更困難，如不及時(shí)給予診斷和治療會(huì)加重休克癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡。

腦疝是預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。本次研究顯示，腦疝等級(jí)是影響患者治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵性因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過比較顱腦損傷后不同等級(jí)腦疝患者的治療效果和預(yù)后情況，指出腦疝等級(jí)越輕，患者接受治療后的效果越明顯，預(yù)后越好［6］，與本研究報(bào)道一致。對(duì)于顱腦損傷后腦疝合并失血性休克的患者，通常是先行抗休克治療，再行腦疝治療，但抗休克治療時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)錯(cuò)過腦疝手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，因此選擇好治療時(shí)機(jī)，對(duì)治療患者和改善預(yù)后尤為關(guān)鍵。文獻(xiàn)［7］報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠有效地促進(jìn)腦疝患者術(shù)后恢復(fù)，改善神經(jīng)功能和精神狀態(tài)，緩解應(yīng)激狀態(tài)，具有積極的臨床價(jià)值。

休克是影響顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素，創(chuàng)傷后腦疝合并失血性休克，是臨床最為棘手的急癥難題之一。失血性休克時(shí)出現(xiàn)血壓下降，低血壓狀態(tài)大腦血流灌注劇降，影響腦能量代謝，缺血缺氧條件下，無氧酵解造成細(xì)胞內(nèi)pH值下降，引起細(xì)胞壞死。同時(shí)由于顱內(nèi)壓高，進(jìn)一步減少腦血流量，加重腦缺血缺氧。本研究顯示，收縮壓低與患者預(yù)后顯著相關(guān)。既往文獻(xiàn)［8］報(bào)道，低血壓是預(yù)測(cè)顱腦損傷患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，指出收縮壓低于90mmHg與患者預(yù)后顯著相關(guān)。腦疝合并失血性休克的救治率的關(guān)鍵點(diǎn)在于，密切動(dòng)態(tài)觀察病情并作出迅速的反應(yīng)，盡早控制持續(xù)性出血，同時(shí)在全面把握患者病情和深入的分析的基礎(chǔ)上盡早解除腦疝。

顱腦損傷最常見的表現(xiàn)為高鈉和低鈉血癥，低鈉易糾正，高鈉血癥難于控制。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，血鈉與患者預(yù)后強(qiáng)相關(guān)，高血鈉導(dǎo)致病死率升高，血鈉＞175mmol/L，患者全部死亡。本文顯示，血鈉與患者預(yù)后強(qiáng)相關(guān)，血鈉越高，出院時(shí)GOS分級(jí)越低，預(yù)后越差。顱腦損傷后復(fù)雜的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制和抗休克補(bǔ)液導(dǎo)致高鈉血癥，此時(shí)血液滲透壓增高，腦細(xì)胞內(nèi)失水，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損害，影響腦功能的預(yù)后。

顱腦損傷后血糖多升高，損傷程度越重，血糖升高越明顯，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天后可逐漸降至正常范圍。創(chuàng)傷后引起的應(yīng)激性血糖升高機(jī)制尚存在多種可能機(jī)制，但血糖升高的持續(xù)時(shí)間及程度不僅反映大腦的損傷程度，而且進(jìn)一步加重大腦神經(jīng)元損害，影響患者的治療和預(yù)后。既往研究指出，顱腦損傷患者入院時(shí)血糖≥11.1mmol/L是提示預(yù)后不良的一個(gè)客觀指標(biāo)［10］，因此，臨床上常把血糖作為評(píng)估顱腦損傷嚴(yán)重程度和治療預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血糖越高，GOS預(yù)后分級(jí)越低，預(yù)后越差，血糖與出院時(shí)GOS預(yù)后分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，因此不主張輸入過多葡萄糖溶液。

GCS評(píng)分為直接評(píng)估傷后意識(shí)障礙的一種臨床工具，能客觀全面地反映腦干和大腦皮質(zhì)的損傷程度，是判斷顱腦損傷患者治療預(yù)后的可靠指標(biāo)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)［11］道，GCS評(píng)分越低，提示預(yù)后不良。本研究158例顱腦損傷患者中，入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分62例，預(yù)后不良42例，6～8分96例，預(yù)后不良51例，2組間預(yù)后不良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究一致。

本研究進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，性別、年齡與顱腦損傷預(yù)后顯著相關(guān)。既往研究指出，女性顱腦損傷后，內(nèi)源性女性激素具有減輕氧化反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞膜等保護(hù)性作用，對(duì)阻止顱腦損傷后進(jìn)展性腦出血起了一定作用［12］。本研究顯示，男性患者預(yù)后較女性差。老年人伴隨器官不同程度退行性改變，抵抗能力下降，代償能力減退，同時(shí)易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，許多研究表明年齡是一個(gè)顱腦損傷預(yù)后的較好指標(biāo)［13］。

本研究回顧性分析顯示，血糖、血鈉、并發(fā)癥、腦疝，休克、年齡、GCS評(píng)分、收縮壓對(duì)顱腦損傷后腦疝合并失血性休克患者的預(yù)后有顯著影響。根據(jù)這些相關(guān)因素，開展早期救治策略是降低患者病死率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

表1 2組患者預(yù)后單因素分析

表2 顱腦損傷預(yù)后單因素分析（xˉ±s）

表3 顱腦損傷預(yù)后多因素Logistic回歸分析

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（收稿2014-10-30）

R651.1+1

A

1673-5110（2015）21-0034-02