李樹然， 耿小鹿， 蔡祖祥， 吳華， 王家驥

全科醫(yī)師應(yīng)與病人建立良好的關(guān)系，要做到以人為本，必須做到相互配合、互相信任、善于利用工具和解決主要問題。AIDET流程工具是一種“以病人為中心”的溝通工具［1-2］，由美國的Studer Group公司在2006年率先發(fā)布。目前該工具也在國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患溝通中使用［3-5］。AIDET是5個(gè)英語單詞首個(gè)字母的縮寫，即Acknowledge（問候病人）、Introduce（醫(yī)生自我介紹）、Duration（診療過程）、Explanation（病情解釋）、Thank you（向病人致謝）［6］。AIDET流程工具的使用，將醫(yī)師學(xué)習(xí)到的理念、技能和醫(yī)學(xué)人文知識(shí)應(yīng)用至病人身上，將全科理念和全科診療實(shí)踐結(jié)合起來，形成完整的全科診療思維，有效避免了知識(shí)的零散與無效［7］。2012年美國國際基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)聯(lián)盟與深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局、深圳市醫(yī)學(xué)繼教中心合作，在寶安建立了國際全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。其中美國全科醫(yī)師教授對(duì)20位深圳市全科醫(yī)師骨干學(xué)員進(jìn)行了全科醫(yī)學(xué)診療路徑的培訓(xùn)，其中包括AIDET流程工具的使用。學(xué)員在全科門診進(jìn)行2個(gè)月的診療實(shí)踐，逐漸摸索出一套標(biāo)準(zhǔn)化的全科門診診療流程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究選取深圳市國際全科醫(yī)師培訓(xùn)中心的20位全科醫(yī)師和他們所在的20個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為實(shí)驗(yàn)人員和實(shí)驗(yàn)場所。采用非同期比較的研究方法，對(duì)20位全科醫(yī)師2014年6-8月份根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的全科診療流程進(jìn)行診治的400例病人進(jìn)行調(diào)查（回收有效問卷388份）。對(duì)照組為2014年1-3月通過常規(guī)接診流程的400例病人（回收有效問卷372份）。

1.2 病例納入及除外標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診病人；②同意進(jìn)行調(diào)查并簽定知情同意書。除外標(biāo)準(zhǔn)：①不愿或不能配合者；②危重病人。

1.3 治療方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組治療方法 對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人，全科醫(yī)師在全科診療過程中采用AIDET流程工具進(jìn)行診治。具體如下：第1步A（Acknowledge）問候病人。要求問候病人并握手，對(duì)于進(jìn)入診室的病人進(jìn)行目光交流，并說“你好”、“請(qǐng)坐”。第2步I（Introduce）自我介紹。要求醫(yī)師進(jìn)行自我介紹，遞給病人名片。第3步D（Duration）診療過程。制定一個(gè)完整的診療方案，并確定其需要的時(shí)間；同時(shí)使病人明白全科醫(yī)生制定的方案；在10分鐘內(nèi)完成確定主要問題、詢問現(xiàn)病史、病情評(píng)估、給出建議和治療方案等過程。第4步E（Explanation）解釋病情。要求向病人解釋問題，給予評(píng)估和處理建議及治療方案，同時(shí)利用反饋技術(shù)確保病人明白醫(yī)生的解釋內(nèi)容。第5步T（Thank you）向病人致謝。要求在結(jié)束診療前重復(fù)詢問病人是否還有別的問題需要討論；感謝病人提供給醫(yī)生的治療機(jī)會(huì)，表揚(yáng)病人在健康方面的努力與進(jìn)步。

1.3.2 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組病人采用常規(guī)的診治流程。具體如下：醫(yī)生基本一直坐在診室的桌子旁，常規(guī)詢問病史、書寫病歷、開處方，然后病人到藥房取藥后離開社區(qū)健康服務(wù)中心。一般無醫(yī)生的自我介紹或遞名片，無握手，未向病人確認(rèn)其是否知曉病情及治療方案，無致謝。

1.4 臨床觀察指標(biāo)和成效評(píng)定

觀察指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病人的疾病診治準(zhǔn)確比例、病人滿意度、病人知情程度、隨診遵從性以及診治時(shí)間等。其中“疾病診治準(zhǔn)確率”中，因病人無好轉(zhuǎn)等原因轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診斷結(jié)果與初診不一致的，按診斷不準(zhǔn)確計(jì)算，其余病人按診斷準(zhǔn)確計(jì)算；“診治時(shí)間”根據(jù)電腦系統(tǒng)記錄計(jì)算；其余指標(biāo)根據(jù)病人調(diào)查問卷計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)兩組數(shù)據(jù)的病人知情程度和病人滿意度等進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)診治時(shí)間等進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

兩組病人在性別結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷情況、患病類型等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病人基本資料對(duì)比

2.2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

治療結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組病人的疾病診治準(zhǔn)確率、病人滿意度、知情度、隨診遵從性等率值均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明AIDET流程工具的使用能使診療過程規(guī)范化，同時(shí)也更能體現(xiàn)人文關(guān)懷；實(shí)驗(yàn)組病人的診治時(shí)間高于對(duì)照組（P＜0.05），這反映出AIDET流程工具的使用會(huì)明顯增加醫(yī)生工作時(shí)間。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可信。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病人診治情況對(duì)比

3 討論

全科醫(yī)師處于社區(qū)中，是病人接觸的第一線醫(yī)生。本研究表明，標(biāo)準(zhǔn)化的全科診療流程的使用，體現(xiàn)了“以人為中心”的全科診療思維［8］，可操作性和系統(tǒng)性高?！皹?biāo)準(zhǔn)化的全科診療流程”成功將理論和實(shí)踐有機(jī)連接起來。

3.1 AIDET診療能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善

與普通醫(yī)生的接診方式相比，AIDET流程工具的使用使全科醫(yī)師與病人有更多“人性化”的、深入的溝通交流，同時(shí)規(guī)范化的接診過程使醫(yī)生本身不易遺漏服務(wù)步驟，使每個(gè)病人都能接受到同質(zhì)化的服務(wù)，從而改變醫(yī)生在居民心中“冰冷”的形象，拉近醫(yī)患距離，明顯改善醫(yī)患關(guān)系。

3.2 政府應(yīng)適當(dāng)增加全科醫(yī)師的人數(shù)配置

實(shí)驗(yàn)組病人的診治時(shí)間比對(duì)照組病人的診治時(shí)間平均約高8分鐘，這表明診治時(shí)間對(duì)醫(yī)患雙方都非常重要，既能提高全科醫(yī)生的診治水平和自信心，也能有效提高病人的滿意度。但同時(shí)這也是AIDET流程工具在推廣中碰到的困難與矛盾之一，醫(yī)生不足，而病人時(shí)間需求不斷增加，這需要政府加大全科醫(yī)師的人員配置。

3.3 AIDET流程工具的實(shí)施提高了疾病的診療成效

和其他專科相比，全科醫(yī)學(xué)更加需要系統(tǒng)性、邏輯性以及靈感性的思維［9-10］，反映了“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式［11］。AIDET流程工具的實(shí)施，使病人的疾病診治準(zhǔn)確率、滿意度、知情程度和隨診遵從性等成效明顯提升，而且其具有可操作性、系統(tǒng)性，便于推廣。這點(diǎn)在慢性病病人管理中尤其突出，因?yàn)殡S診遵從性的提升是管理率提升的前提。

3.4 加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生人文素養(yǎng)及及醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)

AIDET流程工具使用過程中，醫(yī)生與進(jìn)入診室的病人進(jìn)行目光交流，并友好接診，尤其是對(duì)于已習(xí)慣被病人感謝的資深醫(yī)師，要對(duì)參與就醫(yī)的病人進(jìn)行感謝則需更深的人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和崇高的職業(yè)道德［12-13］。這就需要醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心加大對(duì)從醫(yī)人員人文素養(yǎng)方面的培訓(xùn)，特別是AIDET此類工具的長期培訓(xùn)和反復(fù)使用。另一方面，詳盡地解答和標(biāo)準(zhǔn)地處理流程需要全科醫(yī)師具有較高的職業(yè)道德、人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)以及極高的技術(shù)水平。全科醫(yī)師要達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，必須自覺學(xué)習(xí)，不斷提升醫(yī)學(xué)技能；同時(shí)，醫(yī)學(xué)技能的提升使醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感、成就感進(jìn)一步得到提升，從而達(dá)到相互促進(jìn)。

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