楊利斌,楊素敏,侯文根，路 坦

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外2科，河南新鄉(xiāng) 453100)

論著·臨床研究

前后聯(lián)合入路治療腰骶椎結(jié)核31例臨床觀察*

楊利斌,楊素敏,侯文根，路 坦

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外2科，河南新鄉(xiāng) 453100)

目的 探討前路清除病灶、植骨聯(lián)合后路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰骶椎結(jié)核的臨床療效。方法選取該院2010年收治的31例腰骶椎結(jié)核患者為研究對(duì)象，病變部位為下腰椎及骶椎，術(shù)前抗結(jié)核治療3周以上，采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，聯(lián)合前路病灶清除、椎間植骨(髂骨)。術(shù)后臥床休息6～12周，持續(xù)使用抗結(jié)核藥物12～18個(gè)月。結(jié)果隨訪12～43個(gè)月，有1例形成竇道，雙側(cè)形成膿腫，經(jīng)再次手術(shù)切除竇道、清膿后愈合，植骨塊無(wú)移位，結(jié)核病灶均愈合；13例有神經(jīng)癥狀者基本恢復(fù)；31例術(shù)后隨訪未見椎體滑移，椎體高度、后突畸形矯正及椎體穩(wěn)定性恢復(fù)滿意，植骨于術(shù)后5～9個(gè)月骨性融合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。結(jié)論前后聯(lián)合入路能徹底清除結(jié)核病灶和充分脊髓神經(jīng)減壓，矯正脊柱后凸畸形及堅(jiān)強(qiáng)的三柱穩(wěn)定性。

腰骶椎；結(jié)核；前后入路；經(jīng)椎弓根固定；椎間植骨

頸、胸、腰椎結(jié)核一般采取一期前路結(jié)核病灶清除,植骨融合內(nèi)固定的方法治療且療效顯著[1-2]。但腰骶段脊柱結(jié)核因其生物力學(xué)和解剖學(xué)的特點(diǎn)，行外科治療時(shí)有其獨(dú)特之處,如前路病灶清除和植骨存在一定難度,且很難通過(guò)前路重建脊柱序列及腰骶段穩(wěn)定性。選取2010年收治的下腰椎以及骶椎結(jié)核患者31例，確診后采用后路椎弓根內(nèi)固定、前路清除病灶并行植骨術(shù)治療，探討治療的安全性以及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例31例，其中，男17例,女14例，均為2010年本院收治的腰骶椎結(jié)核患者,年齡19～77歲，平均(37.1±4.3)歲?；颊叨嘁月云鸩?消瘦，以腰骶部疼痛為主(其中以“肺結(jié)核”為首診13例),伴或不伴發(fā)熱、咳血、盜汗等，痰菌陰性，3例初以“腰椎間盤突出癥”在外院治療。病程5～17個(gè)月，平均(12.5±2.3)個(gè)月。31例患者均行影像學(xué)檢查，包括下腰椎以及骶椎部位的X線片,螺旋CT和(或)磁共振(MRI)檢查，檢查后發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的椎體破壞、塌陷、高度降低、腰骶角變小，椎間盤破壞，椎間隙狹窄甚至消失，出現(xiàn)腰大肌膿腫、椎旁或骶前膿腫，椎旁軟組織明顯腫脹，死骨形成，壞死組織進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。并發(fā)不同程度后凸畸形，17例椎管受累表現(xiàn)。其中L3～410例，L42例，L3～51例，L4～58例，L53例，L5S16例，L4～S11例，29例合并有腰大肌膿腫、椎旁或骶前膿腫，11例患者因壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)一系列下肢及會(huì)陰區(qū)神經(jīng)損傷癥狀，2例出現(xiàn)大小便障礙。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 待患者入院后，醫(yī)生先完善患者的常規(guī)檢查，給予患者支持治療，包括臥床休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療3周以上，患者均每天1次口服異煙肼300 mg、利福平450 mg、吡嗪酰胺750 mg、乙胺丁醇750 mg，輸血糾正貧血、低蛋白血癥。當(dāng)血紅蛋白大于90 g/L,紅細(xì)胞沉降率下降,或紅細(xì)胞沉降率小于60 mmol/h，無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核等全身情況較好時(shí)即可手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前30 min予以頭孢類抗菌藥物。氣管插管全身麻醉后患者俯臥于脊柱架上，C形臂X光機(jī)透視下確定病變椎體。取病變部位后正中切口,逐層切開分離組織，顯露進(jìn)釘點(diǎn),經(jīng)椎弓根置入短螺釘，當(dāng)破壞嚴(yán)重的骶椎無(wú)法植入常規(guī)椎弓根螺釘時(shí)，使用加長(zhǎng)螺釘(髂骨釘)置入髂后上棘，以增加螺釘?shù)陌殉至?，安裝預(yù)彎適當(dāng)弧度(20°～30°)的連接棒(或者使用連接器),適度撐開并擰緊螺母、安裝橫連桿,再次透視螺釘固定位置及椎體高度、生理曲度恢復(fù)滿意后放置引流管,切口逐層縫合。然后清理膿腫和去除壞死組織，使患者側(cè)臥位，根據(jù)膿腫部位及椎體破壞情況確定腹部單側(cè)或雙側(cè)切口，經(jīng)腹膜外顯露腰大肌、椎體側(cè)前方及病灶，處理腰橫動(dòng)脈,腰大肌和骶前膿腫及壞死組織用刮匙刮和紗布擦拭，清除膿腔內(nèi)的膿液、去除病變椎體之間的干酪樣物質(zhì)、死骨、破壞的椎間盤組織及結(jié)核肉芽組織。清理對(duì)側(cè)的膿腔時(shí)，吸引器、刮匙等盡可能由病變椎體的前方或之間進(jìn)入，然后使用大號(hào)尿管沖洗，清理病變組織。顯露被病變累及的椎管，去除后縱韌帶、結(jié)核肉芽組織及纖維組織，顯露硬脊膜及受壓神經(jīng)根，如果硬脊膜與周圍組織粘連明顯不易去除時(shí)，可用紗布適當(dāng)擦拭硬脊膜清除膿液及結(jié)核肉芽組織。刮匙、骨鑿盡量去除死骨和適度的硬化骨，椎體骨面滲血為宜，病變椎體間開槽成楔形。保護(hù)硬脊膜及椎管，使用2%雙氧水、稀聚維酮碘及生理鹽水反復(fù)沖洗，椎管內(nèi)適度使用紗布擦拭。取適當(dāng)長(zhǎng)度的自體髂骨(三面皮質(zhì)骨)植入楔形骨槽內(nèi)。病灶區(qū)放入含有異煙肼0.4 g、阿米卡星0.8 g的面膠海綿，于椎體病灶區(qū)及腹膜外切口處各放置粗橡膠引流管1根后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后2～3 d病灶區(qū)引流液量少后，拔除腰背部引流管，改為負(fù)壓引流；負(fù)壓引流2～3 d后引流量少、未見明顯膿液后拔除，切口10～14 d拆線。常規(guī)使用頭孢類抗菌藥物5～7 d，靜脈使用抗結(jié)核藥物1～2周后改為口服。吡嗪酰胺治療3個(gè)月后停藥,其余三聯(lián)抗結(jié)核藥物持續(xù)12～18個(gè)月。患者平臥于硬板床，臥床期間注意下肢及肺功能鍛煉，臥床休息6～12周，根據(jù)X線片情況考慮逐漸坐起、下床適量活動(dòng),根據(jù)植骨及病灶愈合情況決定活動(dòng)量大小，植骨愈合前仍以臥床休息為主。定期復(fù)查血沉、肝腎功能、X線片,必要時(shí)行CT或MRI檢查。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 患者手術(shù)后早期均有不同程度的腰骶部疼痛,發(fā)熱，少數(shù)體溫高達(dá)40 ℃，對(duì)癥處理后緩解。術(shù)后不同程度貧血(輕至中度)，食欲差，輸血糾正后逐漸緩解，體溫逐漸下降，整體逐漸恢復(fù)，患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)血沉均有不同程度的下降。切口愈合均甲級(jí)。

2.2 隨訪情況 對(duì)31例患者術(shù)后隨訪12～43個(gè)月，平均隨訪(25.7±4.2)個(gè)月。1例患者在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)竇道及雙側(cè)膿腫，行竇道切除、椎間膿液、壞死物質(zhì)清理后愈合。其余30例患者結(jié)核病灶均治愈,無(wú)局部結(jié)核復(fù)發(fā)。患者的神經(jīng)癥狀基本消失，恢復(fù)了正常的生活和工作。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)前后凸畸形角度7°～22°,平均13.4°。術(shù)后5例殘留3°～8°的后凸畸形角度,患者椎間植骨已融合，無(wú)臨床癥狀，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，椎體穩(wěn)定良好。其余腰骶椎后凸畸形良好矯正,術(shù)后病椎高度恢復(fù)滿意,末次隨訪未見矯正角度的明顯丟失。植骨塊無(wú)移位，骨性融合時(shí)間平均5～9個(gè)月，未見植骨塊的明顯吸收或骨不連及椎體塌陷(圖1)。

A：術(shù)前MRI可見有骶前、髂窩膿腫及馬尾神經(jīng)壓迫；B：術(shù)前CT可見L5椎體明顯破壞，有死骨，椎間隙變窄；C、D：術(shù)后X線片可見病灶已清除，后路釘棒內(nèi)固定植入L4、S1，位置良好；E、F：術(shù)后2年X線片可見植骨已融合，釘棒已取出。

圖1 腰5骶1椎體手術(shù)前后影像表現(xiàn)

3 討 論

3.1 腰骶椎結(jié)核的特點(diǎn) 腰骶段脊是軀干重量的應(yīng)力集中區(qū)域，此段是無(wú)活動(dòng)的骶椎與活動(dòng)度較大的腰椎交匯而成為底座，因此，臨床上對(duì)腰骶段脊柱的穩(wěn)定性要求高。L5椎體因承受軀干重量的作用有向前下滑移的趨勢(shì)，而L5/S1小關(guān)節(jié)突和椎間盤是對(duì)抗L5椎體向前滑移的主要結(jié)構(gòu)，其破壞L5更易向前滑脫。腰骶椎結(jié)核多合并單側(cè)或雙側(cè)腰骶、髂窩膿腫93.5%(29/31)，結(jié)核組織與周圍組織粘連，腰骶椎前方局部解剖復(fù)雜，腰椎前方左側(cè)為腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈降至第4腰椎分出髂總動(dòng)脈。腰椎前方右側(cè)為下腔靜脈。腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂總動(dòng)靜脈和骶中動(dòng)、靜脈所覆蓋于L4椎體前方及兩側(cè)和S1椎體的側(cè)方，顯露病灶本身就存在較大難度，S1椎體破壞后，其遠(yuǎn)端骶椎截面積驟然減小，很難放置植骨塊，前路置釘更加困難，稍有不慎，將造成較大的創(chuàng)傷，因此，腰骶段脊柱手術(shù)的方式與其他脊柱段的手術(shù)方式明顯不同。

3.2 后路內(nèi)固定、前路病灶清除椎間植骨的特點(diǎn) 腰骶椎前方髂骨遮擋，局部解剖復(fù)雜，徹底清除病灶植骨后置入螺釘有相當(dāng)大難度和風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)理想的腰骶段的前路內(nèi)固定材料。通過(guò)31例前后路聯(lián)合手術(shù)治療的腰骶段脊柱結(jié)核患者，作者體會(huì)：(1)前路手術(shù)可以有效解除來(lái)自前方對(duì)神經(jīng)硬膜囊的壓迫，徹底地清除結(jié)核病灶，對(duì)合并有脊柱附件結(jié)核者，前后聯(lián)合入路進(jìn)行病灶清除，是一種比較理想的方式，后路可通過(guò)螺釘固定解除神經(jīng)根的壓迫，有效緩解神經(jīng)癥狀；(2)后路內(nèi)固定在一定程度上可減少前路手術(shù)的并發(fā)癥，Kemp等[3]報(bào)道脊柱結(jié)核采用前路內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥比后路內(nèi)固定術(shù)后增加50%；(3)后路內(nèi)固定術(shù)將螺釘固定在病灶外的椎骨上，不易成為潛在的結(jié)核感染源，且方便取出。而前路內(nèi)固定將螺釘植于病灶外，不易取出，易成為潛在結(jié)核感染源[4]。本組有2例為外院前路固定出現(xiàn)復(fù)發(fā)后再次手術(shù)改為后路固定，已治愈；(4)后路經(jīng)椎弓根螺釘固定，為三柱固定，穩(wěn)定可靠，能夠有效地恢復(fù)腰骶角的正常生理曲度,椎間植骨可靠；(5)術(shù)中結(jié)核病灶的清除往往要比術(shù)前從影像學(xué)檢查預(yù)計(jì)的要大，勢(shì)必對(duì)前路固定位置及固定椎體的選擇產(chǎn)生較大影響，而后路椎弓根固定，不影響病灶的清除，螺釘即使部分暴露在病灶中，也不太影響椎體的穩(wěn)定性及病變的愈合；(6)一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合術(shù)有多切口、時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、體位變化大、個(gè)別患者耐受性差等不足，可以根據(jù)具體情況考慮分期手術(shù)。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及術(shù)前準(zhǔn)備 前入路病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)式主要適用于：(1)椎體有明顯破壞，且有后凸畸形嚴(yán)重的患者；(2)需要前路手術(shù)的患者，且前路一期內(nèi)固定有困難者；(3)結(jié)核破壞同時(shí)位于脊柱的前柱、中柱和后柱者；(4)合并雙側(cè)椎旁膿腫、椎體破壞需重建椎體高度者；(5)長(zhǎng)節(jié)段脊柱結(jié)核(椎體破壞3個(gè)以上)或者2椎體破壞明顯，需要跨椎體固定的。在經(jīng)抗結(jié)核治療3周以上，且紅細(xì)胞沉降率小于60 mmol/h或呈下降趨勢(shì)，無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀或活動(dòng)性結(jié)核表現(xiàn)，血紅蛋白大于90 g/L；患者的全身?xiàng)l件允許，內(nèi)科疾病調(diào)整適宜后手術(shù)。

脊柱結(jié)核的治療，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期以正規(guī)抗結(jié)核保守治療為主，多數(shù)患者都能得到有效的治療。但臨床中許多患者對(duì)正規(guī)抗結(jié)核治療得不到有效保障，導(dǎo)致耐藥結(jié)核菌株不斷增加。在正規(guī)抗結(jié)核治療一段時(shí)間(3～6個(gè)月)后無(wú)明顯改善或加重者，需要手術(shù)治療，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或出現(xiàn)截癱就應(yīng)盡早手術(shù)治療。保守治療僅限于早期診斷的初發(fā)結(jié)核,臨床癥狀輕、無(wú)神經(jīng)癥狀、膿腫小、無(wú)死骨、死腔和肉芽組織的生成，其他臟器結(jié)核處于活動(dòng)期，有明顯結(jié)核中毒癥狀者。若一味地保守治療可能錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)從而降低治療效果、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后。

結(jié)核耐藥性增強(qiáng)是導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一，是目前脊柱結(jié)核外科治療所面臨的共同難題，學(xué)者們也做了大量的研究。有研究報(bào)道耐多藥結(jié)核病增多且呈上升趨勢(shì)[5-9]；有研究報(bào)道脊柱結(jié)核總耐藥率達(dá)66.67%[10-13]。結(jié)核病灶組織及病灶邊緣硬化壁形成一道藥物屏障增加了結(jié)核的耐藥性。只有徹底清除硬化骨、甚至切除小部分臨界的正常骨組織達(dá)到正常的骨質(zhì)，才能徹底清除結(jié)核菌生存的內(nèi)環(huán)境和藥物屏障，使抗結(jié)核藥物有效地到達(dá)病變部位，發(fā)揮抗結(jié)核作用從而達(dá)到消滅結(jié)核菌的目的，消滅結(jié)核菌可促進(jìn)植骨融合[14-15]。因此，術(shù)前應(yīng)排除活動(dòng)性結(jié)核，了解胸腹腔有無(wú)積液。術(shù)前須進(jìn)行4周以上的正規(guī)抗結(jié)核治療，并檢查患者治療前后紅細(xì)胞沉降率、肝功能等指標(biāo)。待血沉明顯下降、結(jié)核中毒癥狀減輕方可進(jìn)行手術(shù)。

一期后路椎弓根螺釘固定，能夠有效矯正后凸畸形，穩(wěn)定脊柱，減少內(nèi)固定處于結(jié)核病灶中潛在的感染概率，聯(lián)合前路結(jié)核病灶清除徹底，植骨牢靠，臨床療效好，是一種非常有效的手術(shù)方式。

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Clinical observation of combined anterior and posterior surgeries approach for the treatment of lumbosacral tuberculosis in 31 cases*

YangLibin,YangSumin,HouWengen,LuTan

(SecondDepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,Xinxiang,Henan453100,China)

Objective To investigate the safety and clinical effect of combined anterior and posterior surgeries approach for the treatment of lumbosacral tuberculosis.MethodsThere were 31 cases of low lumbar and sacrum spinal tuberculosis in this series.All cases that anti-tuberculosis treatment lasted 3 weeks before the operation received posterior transpedicular screw system internal fixation,anterior radical focus debridement and auto-grafting with iliac bone.Bed rest was for 6-12 weeks after surgery and no brace was needed.Anti-tuberculosis treatment lasted 12-18 months.ResultsThe period follow-up was 12-43 months and there was one case of the formation of the sinus and bilateral abscess after surgical resection of re-healing,and there was no cases of bone block displacement.All tuberculosis lesions were healing.13 cases with neurological symptoms had recovery.There was no spondylolisthesis postoperative follow-up;The heigh，kyphosis correction and restore stability of vertebral body were satisfied.The patients had solid bony fusion without internal fixation loosening and rupture after 5-9 months.ConclusionIt is a safe and effective method to treat lumbosacral tuberculosis by posterior transpedicular screw system internal fixation and anterior radical focus debridement with interbody autografting.which can thoroughly clear focus of spinal tuberculosis,decompress sufficiently spinal cord,correct effectively the kyphosis deformity and achieve the stability of a strong three-column.

lumbosacral;tuberculosis;anterior and posterior surgeries approach；transpedicular fixation;intervertebral bone grafting

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.023

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目(201304029)。

：楊利斌(1977-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱與創(chuàng)傷研究。

R529.2

A

1671-8348(2015)35-4972-03

2015-06-02

2015-08-04)