◆劉芙蓉 袁衛(wèi)周

責任編輯:劉蘭輝

1 嵌入式電子版臨床路徑的設(shè)計

1.1 應用環(huán)境

電子版臨床路徑系統(tǒng)應用環(huán)境是以現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)［1］，充分利用原臨床醫(yī)生站的硬件設(shè)備，依托醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，把臨床路徑系統(tǒng)功能嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospotal Information System，以下簡稱HIS)中，新系統(tǒng)的應用對原有的醫(yī)囑錄入、檢查和檢驗申請等操作不造成任何影響。醫(yī)生執(zhí)行臨床路徑功能后將會自動生成相應的醫(yī)囑、檢查和檢驗申請［2］。

1.2 與HIS 無縫對接

1.2.1 做好后臺的數(shù)據(jù)交互 電子版臨床路徑和HIS 需要進行后臺數(shù)據(jù)交互，包括讀取HIS 的數(shù)據(jù)以及回寫路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)到HIS 中。我們采用中間表和視圖的方式來進行數(shù)據(jù)交互。為確保HIS 數(shù)據(jù)的安全，我們在HIS 數(shù)據(jù)庫中新建了一個用戶，并對這個用戶嚴格設(shè)置了讀寫數(shù)據(jù)權(quán)限，專門用于臨床路徑讀取數(shù)據(jù)和回寫數(shù)據(jù)。

(1)電子版臨床路徑讀取HIS的數(shù)據(jù)。電子版臨床路徑主要從HIS 中讀取兩方面的數(shù)據(jù):一是讀取基礎(chǔ)數(shù)據(jù);二是讀取住院病人的信息。

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要包括科室信息、醫(yī)生信息、收費項目信息、疾病代碼、手術(shù)代碼、檢查類別等數(shù)據(jù)。我們在HIS 數(shù)據(jù)庫中建立這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的視圖，電子版臨床路徑有數(shù)據(jù)同步的功能，通過定期自動同步或手動同步的方式從HIS 中讀取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而使電子版臨床路徑系統(tǒng)和HIS 中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)保持一致。

住院病人的信息主要包括入院日期、出院日期、費用信息等，主要用于住院天數(shù)和住院費用等指標的對比分析。同樣，在HIS 數(shù)據(jù)庫中建立了視圖，臨床路徑中設(shè)定了每天晚上同步一次的任務(wù)功能。

(2)將路徑中的執(zhí)行數(shù)據(jù)回寫到HIS 系統(tǒng)。在電子版臨床路徑中執(zhí)行醫(yī)囑、提交檢查申請和檢驗申請時，一方面向臨床路徑數(shù)據(jù)庫中插入醫(yī)囑和檢查檢驗的信息;另一方面向HIS 數(shù)據(jù)庫的中間表中插入醫(yī)囑和檢查檢驗的基本信息，然后通過存儲過程從中間表中提取數(shù)據(jù)插入HIS 數(shù)據(jù)庫對應的表中，從而實現(xiàn)電子版臨床路徑和HIS 中的醫(yī)囑信息的實時同步。

數(shù)據(jù)回寫時要考慮的問題是，保證臨床路徑在回寫數(shù)據(jù)到正式表時能根據(jù)數(shù)據(jù)的含義自動生成其它相關(guān)的數(shù)據(jù)，如根據(jù)用法自動生成相關(guān)的收費項目［3］。我們是在存儲過程中定義了相關(guān)的算法，臨床路徑在回寫數(shù)據(jù)到正式表時，存儲過程根據(jù)算法自動生成相關(guān)的衍生數(shù)據(jù)插入HIS數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 HIS 客戶端無縫嵌入臨床路徑(1)如何在HIS 中嵌入臨床路徑系統(tǒng)模塊。為保證不影響原有系統(tǒng)的操作流程，設(shè)計了兩種途徑進入臨床路徑。第一種途徑是自動智能提示進入臨床路徑。對剛?cè)朐旱幕颊?，醫(yī)生在HIS中錄入初步診斷的時候，HIS 嵌入了自動匹配的功能。只要匹配，HIS 界面就會自動彈出進入臨床路徑的界面，讓臨床醫(yī)生根據(jù)界面中的入徑條件判斷是否操作入徑。第二種途徑是在HIS 界面中增加“入徑”按鈕供醫(yī)生手動選擇。同樣，在HIS 界面中增加了“工作”按鈕，醫(yī)生隨時可以進入工作界面提交路徑醫(yī)囑。這些操作均在HIS 界面中完成，無須另外登陸路徑系統(tǒng)。

(2)如何保證臨床路徑內(nèi)的所有操作與HIS 無縫銜接。為保證入徑患者的所有診療醫(yī)囑都能在臨床路徑中完成，我們進行了兩方面的設(shè)計。一方面是設(shè)計了臨床路徑的醫(yī)囑模板，臨床醫(yī)生可以在各個時間節(jié)點提交醫(yī)囑;另一方面，因病人病情各不相同，臨床路徑的標準模板無法滿足患者的個體差異，所以我們在路徑系統(tǒng)中設(shè)計了新增醫(yī)囑、新增檢查申請單和新增檢驗申請單的功能作為補充。兩方面的設(shè)計都參考HIS 醫(yī)囑界面的要求，從而保證臨床路徑內(nèi)的所有操作與HIS 無縫銜接。

1.3 基本流程

入徑患者的醫(yī)療過程從入院開始就圍繞臨床路徑展開，直至患者出院，具體流程如圖1 所示。

1.4 功能展示

1.4.1 臨床路徑標準的設(shè)定與臨床路徑表單的生成 系統(tǒng)提供了路徑類別、準入和溢出條件、標準住院天數(shù)和費用控制標準的設(shè)定，以及時程的定義和按時程及時間制定醫(yī)囑和非醫(yī)囑醫(yī)療服務(wù)項目。同時記錄了標準制定的時間和修訂情況，并在此基礎(chǔ)上形成病種的全套電子臨床路徑表單［4］。

1.4.2 臨床路徑的準入準出 系統(tǒng)實現(xiàn)了簡單、方便進入路徑和退出路徑的功能。若初步診斷符合某個路徑病種，系統(tǒng)會自動彈出入徑評估條件。若病人病情符合入徑條件，則進入臨床路徑;若不符合，則按非路徑執(zhí)行。臨床路徑執(zhí)行到出院時間節(jié)點時，系統(tǒng)會自動彈出出徑界面。若病人病情符合出徑條件，則正常出徑;否則需要調(diào)整路徑或者變異出徑。

圖1 流程圖

1.4.3 臨床路徑醫(yī)囑的執(zhí)行 醫(yī)生只需按照路徑的時程和時間引用路徑，在引用的過程中可以進行刪減和增補。臨床路徑醫(yī)囑成為一種帶有“時間刻度”的醫(yī)囑套餐，既體現(xiàn)了臨床路徑的規(guī)范性，又具有較大的靈活性，適應醫(yī)療過程復雜多變的客觀規(guī)律［5］。路徑系統(tǒng)會根據(jù)路徑時間節(jié)點自動生成醫(yī)囑套餐，讓醫(yī)生根據(jù)病人的病情選擇。

1.4.4 路徑變異管理和變異分析 通過對路徑變異進行嚴格管理，形成可分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，再通過定期統(tǒng)計分析變異原因?qū)β窂侥０暹M行改進和優(yōu)化。比如可通過分析新增醫(yī)囑的變異原因，確定是否需要在模板中增加新增醫(yī)囑;還可分析調(diào)整手術(shù)日或出院日的變異原因，確定是否需要修改手術(shù)日或出院日。此外還可以通過分析變異的原因，確定如何優(yōu)化臨床路徑模板。

1.4.5 統(tǒng)計與評估 系統(tǒng)提供了路徑查詢、路徑執(zhí)行情況分析、費用情況對比、住院日情況對比、入徑率分析、完成率分析、變異情況分析等報表，為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均出院日、降低病人平均住院費用提供依據(jù)。

2 討論

2.1 實踐經(jīng)驗

電子版臨床路徑是一種新的醫(yī)療工作模式，要使臨床醫(yī)生接受并熟練掌握這種新的模式是一個艱難的過程。醫(yī)院采用前期調(diào)研、本地再次開發(fā)、試點運行、由點及面的步驟進行設(shè)計和推行電子版臨床路徑。前期調(diào)研時主要分析了醫(yī)院現(xiàn)有的基礎(chǔ)環(huán)境(軟硬件)以及醫(yī)院對電子版臨床路徑的總體要求，然后結(jié)合HIS 環(huán)境和臨床科室的需求對電子版臨床路徑進行本地化修改。我們選取了普通外科、婦科和產(chǎn)科作為試點科室，針對試點科室提出的意見和建議完善和優(yōu)化系統(tǒng)，再由點及面逐步在其他科室穩(wěn)步開展。我們充分考慮臨床科室提出的合理意見和建議，并使之在系統(tǒng)上得以實現(xiàn)，從而讓臨床醫(yī)生能夠接受了這種新的工作模式。

醫(yī)院為保證電子版臨床路徑的順利實施，專門成立了臨床路徑管理委員會。委員會根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑病種并結(jié)合醫(yī)院的實際情況進行全面客觀的分析論證，選取適合的疾病，初期病種主要集中在外科［6］。病種的選擇標準是常見病、多發(fā)病、費用較高、治療處置差異小、無效住院時間等，并詳細分析病種住院天數(shù)的變異情況，選擇變異小的作為上線病種［7］。

經(jīng)過近兩年的努力，目前醫(yī)院已經(jīng)在普通外科、婦科、產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科等18 個臨床科室開展了48 個病種的電子版臨床路徑。通過報表數(shù)據(jù)分析顯示，目前已經(jīng)在規(guī)范診療過程、縮短平均住院日、降低平均住院費用等方面取得了一定的成效。

2.2 存在問題

由于醫(yī)院的HIS 和電子版臨床路徑系統(tǒng)是采用兩種不同的軟件工具開發(fā)的，所以目前仍存在HIS界面首次調(diào)用電子版臨床路徑時，后臺需要較長時間加載數(shù)據(jù)信息的問題，雖然經(jīng)過不斷改進，已縮短了很多，但仍需要5 秒左右。從臨床醫(yī)生的角度看，仍是一個有待完善的問題。

2.3 展望

臨床路徑的上線符合醫(yī)院管理的發(fā)展需要。未來，醫(yī)院準備在護理模塊實現(xiàn)電子臨床路徑管理，將電子版臨床路徑無縫嵌入HIS 中的護士工作站，讓臨床路徑管理進一步規(guī)范護理服務(wù)，并提高護理質(zhì)量。

［1］李華才.信息化是實現(xiàn)臨床路徑規(guī)范化管理的基石［J］.中國數(shù)字醫(yī)學，2010，5(10):1.

［2］肖 強，王蜀燕，陳聯(lián)忠.基于電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)［J］.中國數(shù)字醫(yī)學，2011，6(11):38－39.

［3］鄭西川，胡 彬，胡燕峰.臨床路徑電子化軟件開發(fā)新方法及其應用分析［J］.中國數(shù)字醫(yī)學，2010，5(8):84－86.

［4］蔣金根，簡桂花，汪年松，等.腎病專科臨床路徑醫(yī)師工作站功能探討［A］.第十二屆全國醫(yī)藥信息學大會論文集［C］.中國醫(yī)療器械信息，2011，10(8):22－26.

［5］商建國.基于診療達到的臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計方案［A］.第十二屆全國醫(yī)藥信息學大會論文集［C］.中國醫(yī)療器械信息，2011，10(8):27－32.

［6］王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(2):125－126.

［7］楊 輝，趙秀蘭，康鳳英.臨床路徑的病種篩選［J］.護理研究，2005，19(1):71－72.