◆伍 琳 惠 瑞 連 斌

責(zé)任編輯:吳小紅

防錯(Poka－Yoke)是日本質(zhì)量管理專家Shingeo Shingo 于20 世紀(jì)60年代提出。其目的是在產(chǎn)品設(shè)計和生產(chǎn)過程中盡可能早地發(fā)現(xiàn)和改正錯誤，杜絕產(chǎn)品缺陷產(chǎn)生［1］。Poka－Yoke 是日本語，本義即“防止錯誤”。其基本理念有:(1)絕不允許缺陷產(chǎn)品出現(xiàn)，要想成為世界企業(yè)，不僅在觀念上，而且必須在行動上達(dá)到零缺陷;(2)生產(chǎn)現(xiàn)場是一個復(fù)雜的環(huán)境，每一天每一件事都有可能出現(xiàn)差錯導(dǎo)致缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致顧客不滿和資源浪費(fèi);(3)差錯不可能消除，但必須及時發(fā)現(xiàn)和糾正，防止差錯形成缺陷。同樣，在臨床護(hù)理工作中也存在以下特點(diǎn):(1)護(hù)理工作的每一步都直接或間接涉及患者生命安全，為保證患者安全，護(hù)理工作要努力做到零缺陷;(2)醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜，每一件事都可能出現(xiàn)差錯導(dǎo)致缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致患者不滿甚至威脅患者生命安全;(3)差錯不可能消除，但必須及時發(fā)現(xiàn)和糾正，以最大程度地保護(hù)患者生命安全。由此可見，防錯技術(shù)適用于護(hù)理管理領(lǐng)域。本研究對海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院患者跌倒事件原因進(jìn)行分析，運(yùn)用防錯技術(shù)理念進(jìn)行護(hù)理管理，取得了一定成效。

1 原因分析

醫(yī)療安全不僅指診療活動安全，也包含人身健康安全。人身健康安全保護(hù)是基于患者在診治過程中形成的附隨義務(wù)［2］。跌倒是指患者突然或非故意的停頓、倒于地面或倒于比初始位置更低的地方［3］。防范住院患者跌倒是醫(yī)院護(hù)理管理的重要方面，也是評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。結(jié)合工作實(shí)踐，參考相關(guān)文獻(xiàn)，分析住院患者跌倒的原因主要有以下方面。

(1)生理因素。高齡是患者跌倒的顯著危險因素［4］。這與老年人機(jī)體器官功能減退、感覺遲鈍、行動緩慢、反應(yīng)差等有關(guān)。住院老年患者常因各種原因跌倒，導(dǎo)致嚴(yán)重的身體損傷。這是老年人受損傷后死亡的原因之一［5］。

(2)依從性。部分患者尤其是老年患者依從性差，比較固執(zhí)［6］;也有年輕的術(shù)后患者(無肢體功能障礙)過高估計自身體力，提前下床單獨(dú)活動。

(3)疾病因素。神經(jīng)系統(tǒng)病變及其它急慢性疾病的病理性改變，使患者產(chǎn)生運(yùn)動與平衡障礙、視力障礙、眩暈、癲癇發(fā)作等，增加了跌倒風(fēng)險。

(4)藥物因素。神經(jīng)外科患者經(jīng)常服用的鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、降血糖藥物等，可使人體反應(yīng)變慢，認(rèn)知能力下降，出現(xiàn)低血壓、低血糖，導(dǎo)致跌倒。還有部分患者對于服用藥物引發(fā)跌倒缺乏認(rèn)知等［7］。

(5)環(huán)境因素。照明不足或燈光刺眼，缺少夜燈;地面潮濕、積水，床輪剎車未鎖緊固定;病房、走廊障礙物過多;浴室、衛(wèi)生間無扶手;廁所內(nèi)馬桶較低，蹲下起立不便;病床過高，床邊未加護(hù)欄等，均增加了跌倒風(fēng)險。

(6)體位。由臥位或坐位改為站位造成體位性低血壓是引起跌倒的常見原因。有報道稱［8］，人群中約16% 的老年人有體位性低血壓，容易發(fā)生一過性腦缺血暈厥而跌倒。

(7)護(hù)理人員因素。跌倒/墜床評分不準(zhǔn)確，防范意外發(fā)生的意識不夠，輪班快，護(hù)士所管患者不固定，護(hù)士年資低、經(jīng)驗(yàn)少等，均增加了患者跌倒風(fēng)險。

(8)時間性因素。夜間21:00～次日8:00 為跌倒高發(fā)時間段，該時間段護(hù)理人員配備少，夜間上班易產(chǎn)生疲倦，患者洗漱、入廁等活動頻繁，導(dǎo)致跌倒事件高發(fā)。

2 運(yùn)用防錯技術(shù)進(jìn)行護(hù)理管理

跌倒不僅使患者感到恐懼、焦慮，而且可能造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。為此，醫(yī)院積極運(yùn)用防錯技術(shù)理念，對護(hù)理管理進(jìn)行改進(jìn)。

第一，全面評估，確定高危人群。對跌倒危險的評估與識別，是有效預(yù)防與干預(yù)患者跌倒的前提。使用《海軍總醫(yī)院跌倒風(fēng)險因素評估表》，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，對住院患者跌倒風(fēng)險進(jìn)行評估。1 分～9 分為低中危，按護(hù)理常規(guī)對患者進(jìn)行防跌倒知識宣教，督促患者和家屬認(rèn)真閱讀“預(yù)防跌倒十知道”，每周進(jìn)行評估。≥10 分為高度風(fēng)險，在護(hù)理記錄單中注明，床頭掛“謹(jǐn)防跌倒”提示牌，每日連續(xù)評估。

第二，提高護(hù)理人員主動預(yù)防意識。科室自2013年11月起對全體醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕護(hù)士進(jìn)行預(yù)防跌倒知識培訓(xùn)。將預(yù)防跌倒知識納入新入職護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，促使每位護(hù)士自覺建立安全觀念和意識，主動掌握跌倒評估及預(yù)防相關(guān)技能，辨別高危人群，熟練應(yīng)用評估量表，制訂可行措施。

第三，醫(yī)護(hù)合作，加強(qiáng)宣教?？剖以诿块g病房張貼“預(yù)防跌倒十知道”，在病區(qū)走廊懸掛預(yù)防跌倒健康教育欄，每周五安排總責(zé)護(hù)士集中為患者、家屬和陪護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教。對于跌倒評分為高危的患者，責(zé)任護(hù)士每天動態(tài)評估，制定個體化、全方位預(yù)防跌倒護(hù)理計劃，反復(fù)宣教。護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理計劃落實(shí)情況。針對高?；颊?，主管醫(yī)師利用早晚查房機(jī)會進(jìn)行針對性宣教，增強(qiáng)患者及家屬的依從性。

第四，加大患者外出管理力度。嚴(yán)格執(zhí)行外出請假制度，患者須由家屬陪同外出;嚴(yán)格篩查患者有無自理能力及陪同人員是否會使用輪椅等工具。

第五，加強(qiáng)設(shè)施建設(shè)。加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)，病區(qū)要求照明光線柔和，地面平坦，有夜間照明設(shè)施;病房衛(wèi)生間安裝坐式馬桶，統(tǒng)一鋪設(shè)防滑墊，并安裝呼叫鈴和扶手;病床高度適宜，裝配可活動床欄，總務(wù)護(hù)士定期檢修;容易跌倒地方懸掛醒目防跌倒警示牌，時刻提醒等。

第六，彈性排班，增強(qiáng)薄弱時間段的人力。根據(jù)實(shí)際工作需求，動態(tài)配備護(hù)理人員，加強(qiáng)晨晚間跌倒高發(fā)時間段的護(hù)理人員配置，加強(qiáng)對高?；颊叩难惨暋?/p>

第七，建立住院患者跌倒應(yīng)急預(yù)案及報告制度。各科室單元根據(jù)具體情況建立患者跌倒應(yīng)急預(yù)案，要求人人掌握。一旦患者發(fā)生跌倒，立即啟動預(yù)案，及時采取相應(yīng)措施，將跌倒危害降至最低。24h 內(nèi)向護(hù)理部及標(biāo)準(zhǔn)化辦公室上報事件過程及處理結(jié)果，醫(yī)院定期根據(jù)上報情況召開分析會，努力改進(jìn)，降低跌倒事件發(fā)生率。

3 效果

2013年6月～11月神經(jīng)外科共收治住院患者1 423 例。其中，男性872 例，女性551 例;＜18 歲284例，18 歲～60 歲876 例，＞60 歲263 例;診斷為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤905例，神經(jīng)系統(tǒng)血管病56 例，神經(jīng)系統(tǒng)外傷35 例，功能性神經(jīng)系統(tǒng)疾病427 例。2013年12月～2014年5月共收治住院患者1 570 例。其中，男性927 例，女性643 例;＜18 歲302 例，18 歲～60 歲963 例，＞60歲305 例;診斷為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤934例，神經(jīng)系統(tǒng)血管病65 例，神經(jīng)系統(tǒng)外傷46 例，功能性神經(jīng)系統(tǒng)疾病525 例。兩組患者年齡、性別及疾病種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

統(tǒng)計表明，2013年6月～11月，科室共發(fā)生患者跌倒事件4例，其中醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)3 例，患者家屬報告1 例，具體情況見表1。運(yùn)用防錯技術(shù)進(jìn)行護(hù)理管理，2013年12月～2014年5月無1 例跌倒事件發(fā)生。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，兩組患者跌倒率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 小結(jié)

防錯技術(shù)不但可用于企業(yè)生產(chǎn)，也可對管理工作發(fā)揮作用。它可以用于3 個不同時期:(1)工作過程開始前，目的是防止在沒有達(dá)到規(guī)定條件下就啟動;(2)工作過程中，目的是只接受正確加工的部件;(3)工作過程結(jié)束后，目的是防止缺陷部件進(jìn)入下一工序。本研究將防錯理論應(yīng)用于護(hù)理管理中，根據(jù)科室實(shí)際，分析跌倒事件發(fā)生原因，將管理重點(diǎn)放在“防患未然”，嚴(yán)守“預(yù)防”關(guān)，最大限度地保障患者安全，努力將損害降到最低，有效控制了跌倒事件發(fā)生率，提高了患者及家屬滿意度，為防錯技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科護(hù)理管理提供了可靠的臨床資料。

表1 2013年6月～11月患者跌倒事件情況

［1］新鄉(xiāng)重夫［日］.零質(zhì)量控制 源頭檢驗(yàn)及故障預(yù)防系統(tǒng)［M］.日本:生產(chǎn)率出版社，1986.

［2］周 謙，徐 路，孫建軍，等.基于醫(yī)療安全角度的住院患者跌倒研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(6):27－29.

［3］張玉蘭，馬騰霄，王勇琴.老年血管病跌倒患者平衡與步態(tài)的評定分析及據(jù)理對策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(5):29－31.

［4］潘龍芳，楊相梅.呼吸內(nèi)科住院患者跌倒原因分析及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(5):696.

［5］蔣小劍.住院患者跌倒管理流程的建立和應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(3):67－68.

［6］蔡秋玲，黃 峭，鄒冬梅.探討老年患者跌倒因素與對策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(13):76－77.

［7］白利穎，王貴芝，李湘萍.老年患者對跌倒危險因素認(rèn)知情況的調(diào)查與分析［J］.中華護(hù)理雜志，2009，11(44):1027.

［8］Lipsitz LA.Causes and correlates of recurrent falls in ambulatoryfrail elderly［J］.Gerontol，1991，46:114－122.