◆劉玉潔 張金鳳 羅軍萍 何紅梅 楊木蘭

責(zé)任編輯:吳小紅

PDCA 循環(huán)是管理學(xué)的通用模型，是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序［1］。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement，CQI)以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)、全程的質(zhì)量管理。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法與步驟即FOCUS-PDCA。

不良事件漏報(bào)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的不良事件以及近似錯(cuò)誤未在制度規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)到相關(guān)部門(mén)，隱瞞不報(bào)或不報(bào)告。江西省贛州市人民醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度尚不完善，醫(yī)務(wù)人員缺乏上報(bào)意識(shí)。為此，質(zhì)量管理辦公室將FOCUS-PDCA 引入不良事件報(bào)告管理。

1 FOCUS-PDCA 的應(yīng)用

1.1 F 階段:發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

不良事件漏報(bào)率=當(dāng)月不良事件漏報(bào)例數(shù)/當(dāng)月不良事件總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院2013年8月醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率為14.29%，與國(guó)內(nèi)同水平醫(yī)院比較［2-5］，處于較高水平。

1.2 O 階段:成立CQI 小組

不良事件上報(bào)涉及醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染管理科等多部門(mén)，需要多部門(mén)協(xié)同開(kāi)展工作。由質(zhì)量管理辦公室牽頭成立跨部門(mén)、跨專業(yè)的CQI 小組，共17 人。見(jiàn)表1。

1.3 C 階段:明確流程和規(guī)范

梳理現(xiàn)行不良事件上報(bào)流程，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查。填寫(xiě)報(bào)告單、上報(bào)操作耗時(shí)長(zhǎng)，約需24min;上報(bào)多部門(mén)需反復(fù)登錄OA 系統(tǒng);無(wú)法查看職能部門(mén)追蹤評(píng)價(jià)情況等，且監(jiān)管部門(mén)未發(fā)揮監(jiān)督作用。

1.4 U 階段:根本原因分析［6］

針對(duì)上述薄弱環(huán)節(jié)，召開(kāi)CQI小組會(huì)議，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法展開(kāi)討論，找出影響不良事件漏報(bào)的根本原因:(1)不良事件報(bào)告單未分類;(2)OA 系統(tǒng)上報(bào)、收集、監(jiān)管不便捷;(3)職能部門(mén)監(jiān)管不力;(4)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不足等。見(jiàn)圖1。

表1 CQI 小組成員及其職責(zé)

圖1 不良事件漏報(bào)原因分析冰山圖

1.5 S 階段:選擇流程改進(jìn)方案

針對(duì)根本原因，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)小組討論，根據(jù)利益、成本、可行性原則，擬定7 個(gè)方案。其中，“增加工作人員”方案得分較低，未納入實(shí)施方案中。見(jiàn)表2。

1.6 P 階段:計(jì)劃階段

參考F 階段，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)小組討論，決定將醫(yī)院不良事件漏報(bào)率目標(biāo)值設(shè)定為8%。

為了便于實(shí)施，將篩選出的6個(gè)最佳改進(jìn)方案進(jìn)行合并，要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.7 D 階段:實(shí)施

1.7.1 建立不良事件上報(bào)、處理及追蹤平臺(tái)［7-8］由質(zhì)量管理辦公室牽頭設(shè)計(jì)不良事件報(bào)告單。報(bào)告單由原來(lái)的1 類增加至19 類。改進(jìn)前，所有內(nèi)容都在1 張報(bào)告單上體現(xiàn)，不便上報(bào)、分類、統(tǒng)計(jì);改進(jìn)后，報(bào)告單內(nèi)容詳細(xì)，填寫(xiě)方便。改進(jìn)前，工作人員發(fā)現(xiàn)不良事件通過(guò)OA 系統(tǒng)發(fā)送郵件給相關(guān)職能部門(mén)，需發(fā)送2 次;職能部門(mén)及質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行查閱、收集與統(tǒng)計(jì)需進(jìn)入OA 系統(tǒng)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。改進(jìn)后，由信息技術(shù)科研發(fā)不良事件上報(bào)、處理及追蹤平臺(tái)，設(shè)專人維護(hù)。平臺(tái)集上報(bào)、反饋、監(jiān)管功能于一體，工作人員發(fā)現(xiàn)不良事件只需登錄平臺(tái)填寫(xiě)報(bào)告單，職能部門(mén)及質(zhì)量管理辦公室即可查詢，且系統(tǒng)能夠自動(dòng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分類、統(tǒng)計(jì)。

1.7.2 改進(jìn)上報(bào)流程［9］通過(guò)建立不良事件上報(bào)、處理及追蹤平臺(tái)，簡(jiǎn)化上報(bào)步驟。改善前，上報(bào)1例不良事件需要7 個(gè)步驟，用時(shí)約24min;改善后，只需3 個(gè)步驟，用時(shí)約9.3min。上報(bào)流程的優(yōu)化，提高了工作效率。

1.7.3 組織多形式培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)［7］針對(duì)培訓(xùn)方式單一、次數(shù)少、實(shí)踐操作指導(dǎo)不夠等問(wèn)題，質(zhì)量管理辦公室組織多形式培訓(xùn)。制定不良事件與近似錯(cuò)誤無(wú)責(zé)報(bào)告制度、不良事件與近似錯(cuò)誤報(bào)告獎(jiǎng)懲規(guī)定等;定期下科室進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，使工作人員熟練掌握不良事件類型及上報(bào)流程;定期在醫(yī)院周例會(huì)上對(duì)不良事件上報(bào)及漏報(bào)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)漏報(bào)案例進(jìn)行分析，增強(qiáng)工作人員上報(bào)意識(shí)等。

表2 流程改進(jìn)方案篩選

1.7.4 設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，多途徑、多部門(mén)監(jiān)查 質(zhì)量管理辦公室設(shè)立不良事件聯(lián)絡(luò)員，明確其職責(zé)。通過(guò)出院病人隨訪、病歷查閱、全院性晨會(huì)交班等監(jiān)查不良事件漏報(bào)情況。聯(lián)合信息科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等進(jìn)行不良事件漏報(bào)情況監(jiān)查。對(duì)及時(shí)上報(bào)不良事件人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)［10］，對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)人員進(jìn)行懲罰，并定期公布獎(jiǎng)懲結(jié)果。

1.8 C 階段:檢查

通過(guò)上述措施的有效實(shí)施，不良事件上報(bào)例數(shù)由2013年8月的21 例增加到2013年12月的52例，其中11月為90 例;不良事件漏報(bào)率由2013年8月的14.29%降低至2013年12月的7.69%，其中11月僅2.22%;各類人員對(duì)不良事件相關(guān)知識(shí)的知曉率也大幅度提升。

1.9 A 階段:處理

CQI 小組對(duì)有效措施進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化:(1)建立不良事件與近似錯(cuò)誤上報(bào)平臺(tái);(2)建立不良事件與近似錯(cuò)誤報(bào)告處理流程;(3)修訂不良事件與近似錯(cuò)誤報(bào)告制度。同時(shí)，申報(bào)醫(yī)院青年基金項(xiàng)目。

依照檢查階段的反饋記錄，發(fā)現(xiàn)仍存在手工病歷監(jiān)查、隨訪監(jiān)查費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，覆蓋面不足，全員監(jiān)控不足等問(wèn)題，擬進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)加以改進(jìn)。

2 結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐證明，將FOCUS-PDCA應(yīng)用于醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)管理，有效降低了醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率。在應(yīng)用PDCA 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療不良事件漏報(bào)問(wèn)題的過(guò)程中，有如下體會(huì):第一，通過(guò)CQI 小組團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，小組成員集思廣益，使需要跨部門(mén)合作的問(wèn)題能夠及時(shí)解決，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，積極干預(yù)，防范了醫(yī)療事故發(fā)生，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了患者安全。第二，通過(guò)PDCA［11］預(yù)見(jiàn)性、系統(tǒng)性的分析，找到了影響不良事件漏報(bào)的根本原因，并采取有效措施，降低了因不良事件產(chǎn)生的醫(yī)療浪費(fèi)，節(jié)約了衛(wèi)生資源，提升了醫(yī)院服務(wù)成本效益。

［1］張宗久，周 軍，梁銘會(huì)，等.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:328.

［2］黃一文，劉艷秋.非處罰性的不良事件報(bào)告制度對(duì)防控護(hù)理不良事件的影響［J］.中國(guó)健康文摘，2010，7(35):259-260.

［3］張東華，肖曉玲，彭 英，等.護(hù)理安全查房在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2010，24(6):1474-1475.

［4］孫秀杰，王玉玲.警示案例教育系統(tǒng)在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9(7):43-45.

［5］朱 亞，葛學(xué)娣，黃 瑩，等.靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控員的設(shè)立效果［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11(9):645-647.

［6］羅 丹，周 立，明 星.醫(yī)療不良事件報(bào)告影響因素的國(guó)外研究現(xiàn)狀［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(6):27-29.

［7］崔 穎，席修明，張進(jìn)生，等.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(10):13-15.

［8］張 怡，李 柯.醫(yī)療安全不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，8(3):58-65.

［9］彭 華，王 怡.醫(yī)療不良事件和病人安全隱患報(bào)告系統(tǒng)的構(gòu)建［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(12):53-54.

［10］葉 寧，譚光明，羅先瓊，等.保護(hù)機(jī)制在主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件中的探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，19(6):35-38.

［11］宋星風(fēng).PDCA 在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生前沿，2013，8(7):115-117.