◆閻惠中 劉蘭輝

責(zé)任編輯:吳小紅

醫(yī)療質(zhì)量越來越受到重視，可以肯定地說，我們已經(jīng)進(jìn)入了質(zhì)量時代。怎樣保證質(zhì)量，怎樣改進(jìn)質(zhì)量管理，是一個理論與實踐相結(jié)合的問題。越來越多的醫(yī)院采用ISO標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建質(zhì)量管理體系。閻惠中教授于2008年發(fā)表文章—《醫(yī)院質(zhì)量管理尚處于幼年時期》，主張先把質(zhì)量檢控體系構(gòu)建起來，并提出了一個 從 QC 走向 TQM 的路線圖［1］。經(jīng)過近些年的調(diào)研，作者的認(rèn)識有了變化，產(chǎn)生了一個“二重構(gòu)建”的思路:一方面采用ISO 標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建質(zhì)量管理體系，另一方面繼續(xù)認(rèn)真構(gòu)建質(zhì)量檢控體系，二者同步進(jìn)行。有人說，二者是一個體系，檢控體系從屬于管理體系。說的沒錯。但在質(zhì)量管理發(fā)展史上，二者經(jīng)歷了兩個發(fā)展階段，幾乎是整整一個世紀(jì)的演變過程。質(zhì)量檢控如果成了夾生飯，質(zhì)量管理也成熟不起來。一先一后的兩個階段，可以同時構(gòu)建嗎，需要同時構(gòu)建嗎?作者從“后發(fā)優(yōu)勢”的歷史條件，及二者通用的系統(tǒng)方法與過程方法，來說明這種可能性，并介紹北京協(xié)和醫(yī)院與解放軍總醫(yī)院的經(jīng)驗，討論“二重構(gòu)建”操作中的一些問題。

1 QC 與TQM 是兩個發(fā)展階段

現(xiàn)代質(zhì)量管理經(jīng)歷了幾個階段，前一階段為后一階段打基礎(chǔ)，下一階段是前一階段的必然發(fā)展，各階段有著內(nèi)在的邏輯性與繼承性。每一階段都持續(xù)相當(dāng)一段時間，質(zhì)量方法相對穩(wěn)定，這是一個量變的積累過程。質(zhì)量檢控(QC)的歷史最長，幾乎持續(xù)了20 世紀(jì)前5 0年。先是操作者自控，而后增加了專職檢控，后期有了統(tǒng)計質(zhì)控(SQC)。檢控對象主要是半成品與成品，后來工廠實施了工藝過程檢控與出廠質(zhì)量把關(guān)，商家也在銷售中進(jìn)行檢控，對顧客負(fù)責(zé)。在檢控中逐步認(rèn)識到，僅僅在生產(chǎn)線上檢控是不夠的，產(chǎn)品質(zhì)量涉及到原材料、設(shè)備與環(huán)境，從而逐步擴(kuò)大了檢控范圍，向全面質(zhì)控發(fā)展。這時已進(jìn)入到20 世紀(jì)50年代，進(jìn)入了全面質(zhì)量管理時期，質(zhì)量檢控成為質(zhì)量管理的一部分，QC 發(fā)展為TQC。等到ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)2000版發(fā)布，給出質(zhì)量管理體系過程模式，檢控是四大過程之一，有了明確的定位。TQC 與TQM 前面都有“T”，這是一個非常重要、具有時代性的符號。質(zhì)量是全面管理產(chǎn)生的，不是檢控出來的，但檢控很重要，是管理的重要職能，需要認(rèn)真構(gòu)建全面質(zhì)控體系。

對于TQC 與TQM 的理論與方法，不是看看書、參加幾次培訓(xùn)班就能深刻領(lǐng)會并付之實踐的。起初是不懂，而后似懂非懂，即使懂了也不一定能做到，做到了也不一定就有滿意的效果，經(jīng)濟(jì)社會條件是最基本的制約因素。中國乳業(yè)就是一個證明。據(jù)《羊城晚報》報道，三聚氰胺乳業(yè)風(fēng)波之后，乳業(yè)加強(qiáng)了質(zhì)量檢測，檢測成本逐步上升，由過去占總成本的1% 增加到近10%，檢測費(fèi)用是乳業(yè)發(fā)達(dá)國家的10 倍左右，從而造成國內(nèi)乳業(yè)連續(xù)幾次提價，廣受群眾抱怨。如果檢測有效，一次就能發(fā)揮作用;如果檢測無效，十次重復(fù)檢測，仍不能保證質(zhì)量合格。中國乳業(yè)在世界上檢測最多，但沒有生產(chǎn)出質(zhì)量最優(yōu)的產(chǎn)品。

乳業(yè)質(zhì)量風(fēng)波至少說明兩個問題。一是應(yīng)該認(rèn)真推行全面質(zhì)量管理，把所有的質(zhì)量要素都納入管理，應(yīng)該從飼養(yǎng)奶牛、辦奶牛場管起，從奶牛飼料抓起。這方面，我們剛剛起步，乳業(yè)的全面質(zhì)量管理尚難以常態(tài)化。二是質(zhì)量檢控需要認(rèn)真改進(jìn)。大的乳業(yè)企業(yè)肯定都經(jīng)過ISO 質(zhì)量體系認(rèn)證，但質(zhì)量檢控的薄弱環(huán)節(jié)仍如此之多，質(zhì)量如此的不可靠，說明僅僅按照ISO標(biāo)準(zhǔn)把所謂的質(zhì)量管理體系構(gòu)建起來，并不能有效地提高質(zhì)量檢控能力。質(zhì)量檢控需要專門的、特別的、持續(xù)的給予重視，按照TQM 原理，把全面質(zhì)控體系真正建立起來。中國質(zhì)量管理的QC 階段，不是輕易就能走過去的，這個階段并不因為提前進(jìn)入到TQM 階段而自動完成。有關(guān)質(zhì)量檢控的薄弱環(huán)節(jié)與存在問題，必須一個一個的認(rèn)真解決。對照乳業(yè)，醫(yī)院質(zhì)量檢控同樣問題很多，標(biāo)準(zhǔn)體系不完善，檢查沒有常態(tài)化、長效化，過于繁瑣、缺少效率是突出問題［2］。每月的質(zhì)量檢查，主要是為了配合獎金分配，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部帶隊，巡檢各個科室，拿著幾年不改的檢查表對一個個檢查點逐一查看，大事很少查到，查到小事扣分不痛不癢，質(zhì)量檢控常常走了過場。

醫(yī)院質(zhì)量管理需要構(gòu)建兩個工作體系。一是向前看，采用ISO 標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建全面質(zhì)量管理體系;二是回頭看，反思與檢討質(zhì)量檢控中的不足，應(yīng)用全面質(zhì)量管理理論與方法，持續(xù)完善全面質(zhì)量檢控體系。這就是“二重構(gòu)建”，兩個工作體系的構(gòu)建相伴而行，如果有一個優(yōu)先順序的話，質(zhì)量檢控體系當(dāng)然應(yīng)處于優(yōu)先位置。

2 后發(fā)優(yōu)勢為“二重構(gòu)建”提供了可能性

總體來說，我國是一個工業(yè)化中期的國家。沿海一帶有些地區(qū)進(jìn)入了后工業(yè)化時期，而西北的大片地區(qū)尚處于工業(yè)化早期。我國尚不發(fā)達(dá)、欠發(fā)達(dá)的國情，有著潛在的后發(fā)優(yōu)勢。發(fā)達(dá)國家在二戰(zhàn)前后的幾十年中，是一個由傳統(tǒng)的質(zhì)量檢控，經(jīng)過全面質(zhì)量檢控，走向全面質(zhì)量管理的時期，我國現(xiàn)時正處于這樣的時期。站在質(zhì)量檢控的地面上，眼睛看到的是已經(jīng)發(fā)育成熟的全面質(zhì)量管理這棵大樹，并且正在開花結(jié)果，精益管理、卓越績效模式與6 西格瑪管理是最鮮艷的幾朵。于是產(chǎn)生了后發(fā)優(yōu)勢，發(fā)達(dá)國家在前面跑，發(fā)展中國家在后面追，只要努力，就有迎頭趕上、跨越與超越的可能。后發(fā)優(yōu)勢是驚人的優(yōu)勢，也是逼人的優(yōu)勢。進(jìn)入國際市場，需要拿出ISO證書;在國內(nèi)定點接收國外患者，需要拿出JCI 證書。我們雖然尚不發(fā)達(dá)，但接受一些發(fā)達(dá)國家的東西肯定有益，可以開闊視野，看清發(fā)展前景，可以對照找差距，多掌握一些解決問題的方法，朝著現(xiàn)代化目標(biāo)前進(jìn)。

后發(fā)優(yōu)勢是一種優(yōu)勢，但不能頭腦發(fā)熱，始終不能忽視“后”字。我國將長期處于社會主義初級階段。要把最必須抓的事情抓好，把基礎(chǔ)打好。要處理好求真務(wù)實與大膽超前的關(guān)系。不敢大膽超前，就錯失了后發(fā)優(yōu)勢;不能求真務(wù)實，就不能認(rèn)清自己必須首先達(dá)到的目標(biāo)。有些醫(yī)院通過了ISO 認(rèn)證，就真的具有國際水平了?有些醫(yī)院通過了JCI 認(rèn)證，就真的相當(dāng)于美國醫(yī)院的水平了?有些醫(yī)院開展了6 西格瑪管理，工作不合格率就真的降到了百萬分之三嗎?發(fā)達(dá)國家的少數(shù)企業(yè)，已經(jīng)達(dá)到了4 西格瑪水平，對某些項目在一段時間內(nèi)集中力量改進(jìn)，高攀6 西格瑪水平是有可能的。我國大多數(shù)企業(yè)只相當(dāng)于2～3 西格瑪水平，不能追求高而不實的目標(biāo)。在這方面，要向兩家大醫(yī)院學(xué)習(xí)，一是北京協(xié)和醫(yī)院，一是解放軍總醫(yī)院。他們都在構(gòu)建全面質(zhì)量管理體系，但他們又在狠抓質(zhì)量檢控［3-4］。協(xié)和醫(yī)院于2009年建立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中心，制訂了《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》，考核醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、醫(yī)療安全、病歷書寫、護(hù)理等8 個方面?？剖抑朴喠俗圆榉桨?，形成了院科兩級質(zhì)量檢控體系;成立了醫(yī)患關(guān)系辦公室，有了事后的“救火”部門。已經(jīng)是21 世紀(jì)了，協(xié)和醫(yī)院仍在抓兩級檢查、“防火救火”的事情。解放軍總醫(yī)院于2011年至2014年，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化管理，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)年、深化年、落實年、驗收年4 個年頭，編寫了標(biāo)準(zhǔn)體系，對7 000 多員工共設(shè)置了463 種崗位，制訂了2 100 條職責(zé)，設(shè)置了1 200 多個監(jiān)測指標(biāo)，以實現(xiàn)管理的常態(tài)化，現(xiàn)已初步發(fā)表了兩組文章［5］，正在繼續(xù)深入總結(jié)經(jīng)驗。這兩家大醫(yī)院沒有趕時髦，在基礎(chǔ)管理上狠下功夫。但這兩家醫(yī)院的質(zhì)控與上個世紀(jì)不一樣了，已經(jīng)把質(zhì)控納入了全面質(zhì)量管理體系。尤其在信息化、網(wǎng)絡(luò)化方面，更顯露出后發(fā)優(yōu)勢。他們建立了網(wǎng)絡(luò)化的考核監(jiān)測系統(tǒng)，運(yùn)用HIS 系統(tǒng)與ERP 系統(tǒng)(企業(yè)資源計劃系統(tǒng))，對全院的人財物實施全面監(jiān)控，使QC 進(jìn)入到了TQC，使質(zhì)量管理接近了TQM 水平。

后發(fā)優(yōu)勢是一種可能性，不是落在后面就一定具有的優(yōu)勢。要有緊跟時代的敏銳眼光，同時又清醒地認(rèn)識到自己的實際水平，不輕易地把自己列入“發(fā)達(dá)”行列之中。是否構(gòu)建起了全面質(zhì)量管理體系，可以通過ISO 標(biāo)準(zhǔn)外審與內(nèi)審來確認(rèn);是否構(gòu)建起了質(zhì)量檢控體系，可用以下幾條來對照:(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)親自抓質(zhì)控，有了全面的質(zhì)控布局;(2)構(gòu)建起了完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系;(3)成立了醫(yī)院質(zhì)控中心(質(zhì)控科)，形成了院科兩級質(zhì)控體系，科主任、護(hù)士長質(zhì)控到位;(4)建立起了病種、病例、病歷、手術(shù)質(zhì)控平臺;(5)開展了統(tǒng)計質(zhì)控，建立了質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)平臺;(6)質(zhì)控不再是應(yīng)急措施，而是運(yùn)行常態(tài)化、長效化，融入全面質(zhì)量管理體系之中。

3 系統(tǒng)思想是“二重構(gòu)建”的指導(dǎo)思想

ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)在八項質(zhì)量管理原則中，把系統(tǒng)方法與過程方法作為構(gòu)建體系的基本方法。對系統(tǒng)方法的定義是:將相互關(guān)聯(lián)的過程作為系統(tǒng)加以識別、理解和管理，有助于組織提高實現(xiàn)目標(biāo)的有效性和效率。質(zhì)量職能是分散在各個部門的，必須用系統(tǒng)思維與方法整合起來，以實現(xiàn)全面的管理。

二戰(zhàn)之后，質(zhì)量檢控走向全面質(zhì)量管理，在于系統(tǒng)理論的推動。自然科學(xué)思想對管理科學(xué)的發(fā)展具有根本性的影響，是現(xiàn)代管理的理論基礎(chǔ)。系統(tǒng)論、信息論、控制論與耗散結(jié)構(gòu)理論、協(xié)同論、突變論，即“老三論”與“新三論”，構(gòu)成了最新的科學(xué)研究方法論。系統(tǒng)論的科學(xué)思維方法在各種科學(xué)理論研究與現(xiàn)代社會實踐中具有普遍意義。系統(tǒng)是由相互作用、相互聯(lián)系的若干組成部分結(jié)合而成的整體，是組織內(nèi)部一系列通過合作達(dá)成目標(biāo)的功能與活動的整合?，F(xiàn)今，“系統(tǒng)”與“體系”已成為無所不在的概念。樹立整體觀，是自然科學(xué)對長久以來過于偏向細(xì)分研究的糾正，它強(qiáng)調(diào)了事物間的普遍聯(lián)系，系統(tǒng)思維是人類思維能力的大進(jìn)步。系統(tǒng)思維對醫(yī)院質(zhì)量管理具有同樣的重要意義。醫(yī)院管理是個大系統(tǒng)，技術(shù)要素在醫(yī)院非常重要，但若沒有其它相關(guān)要素，沒有系統(tǒng)管理，技術(shù)的關(guān)鍵作用就難以發(fā)揮出來。系統(tǒng)內(nèi)涵著1+1＞2 的機(jī)制。醫(yī)院經(jīng)營管理系統(tǒng)包含著多個職能系統(tǒng)，如醫(yī)療系統(tǒng)、質(zhì)量系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)，每個系統(tǒng)都有自己的組織體系與工作體系，質(zhì)量管理系統(tǒng)包含著質(zhì)量檢控系統(tǒng)。以往過于關(guān)注對病歷書寫、打針發(fā)藥、差錯事故的檢控，現(xiàn)今強(qiáng)調(diào)管理好整個服務(wù)系統(tǒng)。過去偏重偶發(fā)事件，如今更重視解決系統(tǒng)性的問題。這從ISO9000 過程模式可以看出(見圖1)。

“服務(wù)過程”之上是“資源管理”，人力資源是重要的質(zhì)量資源要素。在其上是“管理職責(zé)”過程，領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心質(zhì)量管理是最為關(guān)鍵的要素?！皽y量分析和改進(jìn)”這個過程，是對所有要素與過程的全面檢控。這就是質(zhì)量管理體系的框架。ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)抓的24 個質(zhì)量要素，是全面質(zhì)量管理的要素，應(yīng)該運(yùn)用系統(tǒng)思維認(rèn)識這些質(zhì)量要素，不斷擴(kuò)展質(zhì)量要素的視野。

醫(yī)院機(jī)關(guān)部門掌握系統(tǒng)思維有特別重要的意義。觀察醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置，機(jī)關(guān)部門在名稱與職能劃分方面大同小異，基本職能就是分管醫(yī)院的人財物與各種業(yè)務(wù)上的事。這些是醫(yī)院構(gòu)成要素，是醫(yī)院管理要素，也是質(zhì)量檢控要素與質(zhì)量管理要素。由于管理職能的區(qū)分，各有自己的工作重點，很容易造成職能分割，相互隔離，所以要打破部門職能的局限，圍繞質(zhì)量形成系統(tǒng)思維，把自己的職能納入系統(tǒng)之中。所有機(jī)關(guān)部門的行動應(yīng)該向臨床科室集中，向醫(yī)療一線集中?，F(xiàn)代質(zhì)量管理應(yīng)該把檢控職能納入管理職能之中，把質(zhì)量管理納入整個醫(yī)院管理之中，把醫(yī)院管理納入社會管理之中。

圖1 ISO9000 過程模式圖

4 過程方法是“二重構(gòu)建”的基本方法

ISO 對過程方法的定義是:將活動和相關(guān)的資源作為過程進(jìn)行管理，可以更高效的得到期望的結(jié)果。過程方法從輸入轉(zhuǎn)化為輸出的角度，對單個過程與過程組合進(jìn)行連續(xù)的管理。ISO 對現(xiàn)代質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)了兩點:從系統(tǒng)著眼，從過程著手。

任何活動都是通過過程實現(xiàn)的，醫(yī)院可以被看作是一個由諸多過程構(gòu)成的過程網(wǎng)絡(luò)。通過對各個過程的計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)與控制，實現(xiàn)全面的管理。以往的質(zhì)量檢控，主要是把一些技術(shù)操作當(dāng)做過程來管理。而過程方法要求把所有活動化作連續(xù)的過程。識別過程是過程方法的基本功，把不像是過程的要素化作過程，把小過程從大過程中分解出來。ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)中把“管理職責(zé)”放在第一位，說明很重要，如果我們寫，很可能寫成口號，ISO 則寫了以下幾條:(1)要求管理者作出管理承諾;(2)拿出以顧客為關(guān)注焦點的措施;(3)負(fù)責(zé)制訂質(zhì)量方針;(4)負(fù)責(zé)制訂質(zhì)量目標(biāo);(5)做到職責(zé)、權(quán)限與溝通;(6)組織與參加質(zhì)量評審。這幾條寫得很實，每一條都有自己的工作過程，便于檢查控制。又如“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，也可能寫成口號，但I(xiàn)SO 梳理出以下幾條:(1)通過評審發(fā)現(xiàn)不合格;(2)確定不合格的原因;(3)提出改進(jìn)措施;(4)實施改進(jìn)措施;(5)記錄采取的措施與結(jié)果;(6)評審措施的效果。過程方法有助于提高執(zhí)行力，改進(jìn)工作作風(fēng)。

過程方法強(qiáng)調(diào)過程的連續(xù)性，檢控著眼完整的過程，不僅僅針對某個環(huán)節(jié)。我們過去對病歷要求嚴(yán)格，不合格不上架、不歸檔，重視了結(jié)果，但忽略了過程。三級檢診中雖有病歷檢控內(nèi)容，但措施不規(guī)范?，F(xiàn)今的病歷書寫規(guī)范，先進(jìn)行培訓(xùn)，整個住院過程安排病歷實時檢查，對電子病歷進(jìn)行網(wǎng)上檢控，出院后進(jìn)行歸檔前檢查，構(gòu)成了事前、事中、事后的全面質(zhì)量檢控。

系統(tǒng)方法的基本原理就是PDCA 循環(huán)。PDCA 是管理事物的普遍過程方法。朱蘭的“質(zhì)量三部曲”:質(zhì)量計劃—質(zhì)量控制—質(zhì)量改進(jìn)，就是質(zhì)量管理全過程的高度概括。ISO 質(zhì)量管理過程模式也貫穿了PDCA 循環(huán)。六西格瑪改進(jìn)過程的DMAIC(定義—測量—分析—改進(jìn)—控制)也是細(xì)化了的PDCA循環(huán)。各種管理過程方法，盡可以在細(xì)化上做文章，這里增加一個小環(huán)節(jié)，那里增加一個小環(huán)節(jié)，但都離不開PDCA 這個大循環(huán)。在質(zhì)量管理與質(zhì)量檢控中，質(zhì)量措施都在過程之中，檢控就是看過程中發(fā)生了什么問題，弄清問題的性質(zhì)與原因。檢查是與過程溝通的手段。質(zhì)量是否已經(jīng)受控，就看過程是不是已經(jīng)受控。對質(zhì)量放不放心，就看對過程放不放心。所有的質(zhì)量措施化作過程，進(jìn)入過程，就落實了。20 世紀(jì)美國深化企業(yè)改革，提出了“流程再造”，讓人們看到了過程的意義。美國為了在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量，提出了“臨床路徑”，讓醫(yī)療行業(yè)認(rèn)識到過程的重要性。過程方法不僅是質(zhì)量管理的基本方法，而且可以說是現(xiàn)代科學(xué)管理的精髓。要管控什么，怎樣實施管控，管控到什么程度，盡在過程之中。

5 結(jié)語

我國是發(fā)展中國家，具有后發(fā)優(yōu)勢。醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)時是QC 階段，但我們已處于全面質(zhì)量管理的大環(huán)境之中。采用ISO 標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建質(zhì)量管理體系，跟上了時代，但同時應(yīng)該強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化管理，完善標(biāo)準(zhǔn)體系，把質(zhì)量檢控體系構(gòu)建起來。TQC 與TQM 結(jié)伴而行，形成“二重構(gòu)建”的格局，經(jīng)過一段時間，TQC融入TQM 之中，我國醫(yī)院將跟上現(xiàn)代質(zhì)量管理的腳步，向民眾持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

［1］閻惠中.醫(yī)院質(zhì)量管理尚處于幼年時期［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(1):7-9.

［2］閻惠中.中國特色醫(yī)院質(zhì)量之路(五)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(6):95-96.

［3］陸鐵琳，段文利.協(xié)和有了“防火”部門［N］.健康報，2003-03-20(3).

［4］王繼榮，羅國全.抓標(biāo)準(zhǔn) 抓住了服務(wù)患者的根［N］.健康報，2012-03-08(6).

［5］閻惠中.中國特色醫(yī)院質(zhì)量之路(八)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(3):99-97.