張慶翔劉宏剛王云麗于振坤

鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析

張慶翔1劉宏剛1王云麗1于振坤1

目的探討鼻腔擴(kuò)容術(shù)在治療存在鼻腔平面狹窄的輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）中的臨床療效。方法2010年1月～2013年1月住院治療的有鼻阻塞癥狀、檢查鼻腔平面存在狹窄的輕中度OSAHS患者36例，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)。以Epworth嗜睡量表評(píng)估患者手術(shù)前后嗜睡程度，視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)鼻塞和鼾聲癥狀的變化，觀察鼻吸氣相總阻力（TRNI）和鼻呼氣相總阻力（TRNE）改善情況，并分析呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和最低血氧飽和度（LSaO2）的變化。結(jié)果36例患者中總有效22例（61.11%），其中顯效17例（占總例數(shù)的47.22%），治愈5例（占總例數(shù)13.89%），無(wú)效14例（占38.89%）。手術(shù)后患者嗜睡程度、右鼻塞VAS、左鼻塞VAS、TRNI、TRNE和AHI顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為5.10、11.48、8.24、18.21、17.94和6.98，P值均＜0.05）；LSaO2、鼾聲手術(shù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.51和0.53，P值均＞0.05）。結(jié)論鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以有效改善存在鼻腔平面狹窄的OSAHS患者的鼻塞癥狀、鼻通氣功能和嗜睡程度。

睡眠呼吸暫停低；鼻塞；鼻腔擴(kuò)容術(shù)；內(nèi)鏡

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的危害廣泛，越來(lái)越得到患者和醫(yī)生的重視。上氣道的結(jié)構(gòu)異常是重要發(fā)病因素之一，持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是治療OSAHS的一線選擇，但對(duì)于不能耐受或治療失敗者常選擇外科手術(shù)治療。阻塞平面的判定與手術(shù)方式的選擇一直是臨床所關(guān)注的焦點(diǎn)，現(xiàn)就我科通過鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療的有鼻阻塞癥狀存在鼻腔平面狹窄的輕中度OSAHS患者36例臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析其療效。

資料與方法

1 臨床資料

2010年1月～2013年1月以睡眠打鼾、呼吸暫停并憋氣、白天嗜睡等癥狀就診，合并慢性鼻塞，經(jīng)鼻內(nèi)鏡以及鼻竇CT檢查均有鼻中隔偏曲，伴有鼻息肉4例，伴鼻竇炎18例，中鼻甲氣化或反張曲線4例。經(jīng)睡眠時(shí)間超過7h的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）確診為OSAHS的輕、中度患者共36例，其中男29例，女7例；年齡41～57歲，中位數(shù)年齡46歲。

2 術(shù)前檢查

2.1 嗜睡程度評(píng)分

所有患者進(jìn)行PSG檢查前填寫Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS），包括在以下情況下是否存在瞌睡情況：①坐著閱讀時(shí)；②看電視時(shí)；③在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)（如在劇場(chǎng)或開會(huì)）；④長(zhǎng)時(shí)間坐車時(shí)中間不休息（超過1h）；⑤坐著與人談話時(shí)；⑥飯后休息時(shí)（未飲酒）；⑦下午靜臥休息時(shí)；⑧開車等紅綠燈時(shí)。每個(gè)問題后面有4個(gè)選項(xiàng)：從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常，分別記為0、1、2、3分，然后將分?jǐn)?shù)相加，最低為0分，最高為24分。

2.2 鼻塞及鼾聲癥狀評(píng)分

采用視覺模擬量表（visual analogous scale，VAS）分別于術(shù)前及術(shù)后6月進(jìn)行評(píng)分。依照VAS根據(jù)癥狀輕重，將鼻塞癥狀分為0～5分[1]。0分：無(wú)癥狀；1分：癥狀輕微；2分：癥狀較輕微；3分：癥狀中等；4分：癥狀嚴(yán)重；5分：癥狀極其嚴(yán)重；雙側(cè)分別計(jì)算評(píng)分。通過患者的同室睡眠者進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)鼾聲大小將其分為0～10分。0分：無(wú)鼾聲，10分鼾聲大無(wú)法正常入睡。

2.3 鼻聲發(fā)射及鼻阻力測(cè)量

采用英國(guó)GM公司A1鼻聲反射儀和NR6鼻阻力儀，分別于術(shù)前、術(shù)后6月進(jìn)行鼻聲發(fā)射及鼻阻力測(cè)量。在安靜的檢查室內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，室溫(24±1)℃，濕度(70±1)%，受試者于檢查室內(nèi)靜坐20min后保持端坐位進(jìn)行檢測(cè)。①鼻聲反射測(cè)量：取適合鼻孔大小的鼻腔探頭并使用密封膠密封鼻腔但不使鼻翼變形，囑受試者屏住呼吸，發(fā)射聲波約10～12s，得到相應(yīng)的面積—距離曲線。②鼻阻力測(cè)量：選擇合適大小鼻塞以前鼻主動(dòng)測(cè)壓法分別測(cè)得左右兩側(cè)的鼻腔阻力，檢測(cè)時(shí)囑受試者平靜呼吸，讀取以鼻壓差為150Pa時(shí)鼻腔的單側(cè)鼻阻力值，通過計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析得到吸氣相總阻力（total resistance of nasal inspiratory phase，TRNI） 和呼氣相總阻力（total resistance of nasal expiratory phase，TRNE）。

2.4 PSG檢查

分別于術(shù)前及術(shù)后6月進(jìn)行，要求檢測(cè)時(shí)間7h以上，主要檢測(cè)患者的睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）和最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）。

3 手術(shù)方法

3.1 鼻中隔成形術(shù)

運(yùn)用“三線減張”術(shù)式進(jìn)行，條狀去除方形軟骨與篩骨垂直板及犁骨之間的結(jié)合處骨質(zhì)，再分離去除鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴之間的部分軟骨，復(fù)位黏膜觀察如位置滿意中隔處理結(jié)束，若鼻小柱處或前端仍有偏曲再于鼻中隔方形軟骨尾端與鼻小柱大翼軟骨尾端之間垂直條形去除部分軟骨。

3.2 鼻甲處理

中鼻甲氣化或肥大應(yīng)用15號(hào)刀片垂直于中鼻甲垂直部前緣正中切開，去除其外側(cè)部分，將內(nèi)側(cè)部分內(nèi)移固定，若無(wú)明顯肥大或氣化可直接用剝離子將中鼻甲內(nèi)移固定。對(duì)于下鼻甲的處理采用骨折外移的辦法[2]，以鼻腔剝離子伸入下鼻道中點(diǎn)處向內(nèi)上方上抬下鼻甲，使下鼻甲自根部骨折內(nèi)移，然后于下鼻甲內(nèi)側(cè)緣分前、中、后三點(diǎn)向外側(cè)按壓，使下鼻甲于根部骨折外移至下鼻甲外側(cè)緣與鼻腔外側(cè)壁相貼。

3.3 篩竇的處理

主要行鉤突及篩泡切除，強(qiáng)調(diào)雙側(cè)對(duì)稱性，合并鼻竇炎或鼻息肉時(shí)后篩對(duì)稱性開放。鼻竇處理過程中注意額隱窩、蝶篩隱窩及中鼻道入口的通暢。

3.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后24～48h取出鼻腔填塞物，常規(guī)鼻腔沖洗并應(yīng)用鼻噴激素3～6個(gè)月；1月內(nèi)每周復(fù)查鼻內(nèi)鏡，清理鼻腔分泌物并檢查有無(wú)鼻腔粘連等并發(fā)癥，4周后每2周復(fù)查，直至術(shù)腔黏膜完全上皮化。隨訪6個(gè)月以上。

4 療效判定

依據(jù)“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南療效判定標(biāo)準(zhǔn)”[3]，治愈指AHI＜5次/h，顯效指AHI＜20次/h且降低幅度≥50%，有效指AHI降低幅度≥50%；判定療效時(shí)除了AHI指標(biāo)外，還應(yīng)考慮主觀癥狀和低氧血癥的變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以+s表示，對(duì)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

36例患者中總有效22例（61.11%），其中顯效17例（占總例數(shù)的47.22%），治愈5例（占總例數(shù)13.89%），無(wú)效14例（占38.89%）。手術(shù)后患者嗜睡程度、右鼻塞VAS、左鼻塞VAS、TRNI、TRNE和AHI顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為5.10、11.48、8.24、18.21、17.94和 6.98，P值 均 ＜0.05）；LSaO2、鼾聲手術(shù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.51和0.53，P值均＞0.05）。見表1。

表1 OSAHS患者行鼻腔擴(kuò)容術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)的比較

討論

1 OSAHS治療方式的選擇

OSAHS的病因復(fù)雜性決定了治療方式的多樣性，目前推薦采用多學(xué)科綜合治療模式，包括長(zhǎng)期行為干預(yù)治療、CPAP、口腔矯治器和外科治療等［3］。合并較重心腦血管疾病等重癥者，宜首先推薦CPAP治療，應(yīng)為一線治療方法。但是對(duì)于CPAP治療不耐受或治療失敗者需選擇手術(shù)治療。而外科治療用于解除上呼吸道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄和（或）降低上氣道軟組織的塌陷性。應(yīng)根據(jù)阻塞部位制定個(gè)體化手術(shù)方案，多部位阻塞可實(shí)施多層面手術(shù)[4]。

其中，針對(duì)鼻腔平面阻塞手術(shù)通常指鼻腔擴(kuò)容術(shù)，包括鼻中隔、鼻甲和篩竇等手術(shù)[5]，可以起到以下作用：①減少鼻阻力，減少氣道吸氣相的腔內(nèi)負(fù)壓，從而避免了咽壁塌陷引起的咽腔氣道狹窄與阻塞；②增加鼻腔通氣量通過鼻-膈肌反射增加呼吸活動(dòng)的有效性，鼻腔鼻竇病變引起呼吸時(shí)鼻腔氣流減少，導(dǎo)致增強(qiáng)膈肌活動(dòng)的鼻黏膜受體的刺激減少，使得膈肌的活動(dòng)減弱，潮氣量降低，最終加重或?qū)е碌脱跹Y和高碳酸血癥[6]；③恢復(fù)經(jīng)鼻呼吸，改善張口呼吸引起的舌后區(qū)域狹窄和改善口咽肌肉的張力，降低咽壁順應(yīng)性；④為OSAHS的進(jìn)一步治療比如CPAP治療創(chuàng)造有利條件，增加患者舒適度和依從性。本研究顯示，鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療輕、中度OSAHS的療效偏低（有效率61.11%），進(jìn)一步證明了OSAHS治療非單一方式所能解決，通常需要聯(lián)合針對(duì)其他阻塞平面的其他治療以提高療效。對(duì)于重度OSAHS患者的致病因素和發(fā)病機(jī)理更加復(fù)雜，我們將另文討論。

2 癥狀改善與PSG參數(shù)的關(guān)系

本研究顯示，鼻腔擴(kuò)容術(shù)后包括PSG檢查無(wú)效的患者在內(nèi)，鼻塞、嗜睡程度等癥狀及鼻通氣功能均較術(shù)前改善，可見PSG參數(shù)與臨床癥狀的嚴(yán)重度之間相關(guān)性差，與Weaver等[7]研究結(jié)果一致。目前，PSG檢查是OSAHS診斷和評(píng)價(jià)療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不能否定臨床主觀癥狀重要性。臨床癥狀可以間接反映OSAHS病理?yè)p害所致的效應(yīng)，是PSG難以替代的。白天嗜睡、注意力難以集中等癥狀是多數(shù)OSAHS患者的特征性表現(xiàn)，通常有這些癥狀的患者呼吸暫停低通氣的次數(shù)往往比較頻繁。研究顯示OSAHS相關(guān)癥狀本身具有潛在的病理意義，伴有白天嗜睡及認(rèn)知能力功能異常的OSAHS患者已有腦神經(jīng)的退行性變，而臨床癥狀的改善可以被看做是神經(jīng)功能改善的一種體現(xiàn)，所以對(duì)于鼻腔擴(kuò)容術(shù)后患者主觀癥狀的改善程度可以做為衡量其有效性的內(nèi)容之一，而客觀指標(biāo)與主觀癥狀的關(guān)系還需要深入的研究。本組患者鼾聲改善程度手術(shù)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)轺暩菀资苘涬?、懸雍垂、咽壁及舌根等其他因素影響；另外本組病例復(fù)查資料獲得最長(zhǎng)是術(shù)后6個(gè)月，鼻通氣功能改善后生理性經(jīng)鼻呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制尚未能完全恢復(fù)也是鼾聲改善不明顯的可能原因。

1 Wabnitz DA，Nair S，Wormald PJ．Correlation between preoperative symptom scores，quality-of-life questionnaires，and staging with computed tomography in patients with chronic rhinosinustis．Am J Rhinol，2005，19(1):91-96．

2 張慶翔，周維國(guó)，張海東，等.下鼻甲外移術(shù)與鼻通氣功能改善的相關(guān)性研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(5):422-425.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,44(2):95-96.

4 郭星，徐樂昕，李國(guó)棟，等.多平面手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效評(píng)價(jià).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(8):645-650.

5 韓德民.鼻腔擴(kuò)容技術(shù)的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(2):89-90.

6 殷善開，易紅良，曹振宇.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006.260-266.

7 Weaver EM，Woodson BT，Steward DL.Polysomnography indexes are discordant with quality of life，symptoms，and reaction times in sleep apnea patients.Otolaryngol Head Neck Surg，2005，132(2):255-262.

（收稿:2015-03-12）

Curative effect analysis of nasal cavity expension surgery for treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

ZHANG Qingxiang,LIU Honggang,WANG Yunli,YU Zhenkun
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Affiliated Nanjing Tongren Hospital,Southeast University Medical College，Nanjing,Jiangsu,211102,China

ObjectiveTo discuss the curative effect of nasal cavity expention surgery in the treatment of mild/moderate obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS)due to nasal area narrow.MethodsEndoscopic nasal cavity expansion surgery was performed in 36 patients with mild/moderate OSAHS and nasal obstruction from January 2010 to January 2013.The Epworth sleepiness scale was used to assess somnolence degree before and after operation.Visual analogue scale(VAS)was used to evaluate nasal obstruction and snoring symptoms.Total resistance of nasal inspiratory phase(TRNI),total resistance of nasal expiratory phase (TRNE),apnea hypopnea index(AHI),and the lowest oxygen saturation(LSaO2)was also analyzed.ResultsTwenty-two cases were effective(22/36,61.11%),of which 17 cases markedly improved(17/36,47.22%),5 cases cured(5/36,13.89%),and 14 cases invalided (14/36,38.89%).Somnolence,VAS(right/left nasal obstruction),TRNI,TRNE,and AHI were statistically significant improved after operation(t-value were 5.101,11.479,8.239,18.205,17.938 and 6.982,respectively;P<0.05);however,LSaO2and snoring had no statistical significance before and after operation(t-value were 0.511 and 0.529,respectively;P>0.05).ConclusionNasal obstruction symptom,nasal ventilatory function and somnolence degree in OSAHS patients with nasal area narrow can be improved effectively after nasal cavity expansion surgery.

Obstructive sleep apnea;Nasal obstruction;Nasal cavity expansion surgery;Endoscopy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.010

1 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（江蘇南京，211102）

于振坤, 主任醫(yī)師. Email: yuzk@njtrh.org