王銳蔡昌枰王士禮張浩何士方

·臨床研究·

電子鼻咽喉鏡對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后效果預(yù)測的研究

王銳1蔡昌枰2王士禮2張浩2何士方1

目的通過計(jì)算機(jī)輔助下電子鼻咽喉鏡檢查結(jié)合Müller檢查法研究口咽部阻塞為主的OSAHS患者腭咽成形術(shù)后效果與口咽部阻塞程度之間的相關(guān)性。方法通過電子鼻咽喉鏡結(jié)合Müller檢查法選取阻塞平面在口咽部的OSAHS患者17例，行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測，記錄Epworth嗜睡量表評分，并于患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后一年進(jìn)行隨訪，再次記錄Epworth嗜睡量表評分，以改變率來評估術(shù)后效果。結(jié)果口咽部阻塞程度可以評估OSAHS病情程度，與術(shù)后效果顯著相關(guān)。結(jié)論術(shù)前計(jì)算機(jī)輔助下電子鼻咽喉鏡結(jié)合Müller檢查法能在一定程度上預(yù)估UPPP術(shù)后效果。

阻塞性睡眠呼吸暫停；光纖內(nèi)鏡；Müller檢查法

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是當(dāng)前常見疾病，上氣道解剖結(jié)構(gòu)的異常被認(rèn)為是OSAHS發(fā)病的一個(gè)重要基礎(chǔ)。目前治療OSAHS主要方法是懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP），而UPPP僅能干預(yù)以口咽部為主的上氣道狹窄。故術(shù)前進(jìn)行氣道狹窄平面評估對提高UPPP術(shù)后效果有重要意義。計(jì)算機(jī)輔助下電子鼻咽喉鏡結(jié)合 Müller檢查法（computer assisting fiberoptic pharyngocopy with Müller maneuver，CFPMM）可以有效觀察上氣道順應(yīng)性改變，并定量計(jì)算上氣道狹窄程度。為了探究CFPMM與UPPP術(shù)后效果的關(guān)系，進(jìn)行了如下研究

資料與方法

1 研究對象

選取于2011年8月～2013年3月之間因?yàn)橐姑叽蝼驮\于上海市瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科門診，并經(jīng)呼吸科行24小時(shí)多導(dǎo)聯(lián)睡眠呼吸監(jiān)測檢查確診為OSAHS，擬收治入院行全麻下懸雍垂腭咽成形術(shù)的患者17例，其中男16例，女1例，年齡最大70歲，最小22歲，平均年齡41.12歲（SD=12.24）。

2 研究方法

2.1 一般信息采集

行懸雍垂腭咽成形術(shù)前詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，排除鼻腔阻塞性病變，記錄術(shù)前睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果重要數(shù)據(jù)（AHI和SaO2），通過Epworth量表評估嗜睡程度。

2.2 CFPMM檢查

術(shù)前進(jìn)行，排除鼻咽部及喉咽部阻塞，分別記錄平靜呼吸與Müller動作時(shí)口咽部圖像，使用Adobe Photoshop CS6軟件計(jì)算阻塞比例，根據(jù)結(jié)果分為兩組，阻塞百分比≥75%的一級阻塞（primary narrowing）和阻塞百分比為25%-75%的二級阻塞（secondary narrowing）[1]。

2.3 術(shù)后效果隨訪

術(shù)后一年電話詢問每位患者的睡眠及生活情況，是否存在打鼾，憋氣，白日精神不振等情況。并再次通過Epworth量表進(jìn)行嗜睡程度的評分并記錄結(jié)果。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS16.0和STATISTICA10.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，行Pearson相關(guān)分析，K-W檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)及多元線性回歸方程。

結(jié)果

1 CFPMM結(jié)果與睡眠檢測結(jié)果的一致性

圖1顯示，在OSAHS患者中，電子鼻咽喉鏡結(jié)果與睡眠檢測結(jié)果相一致。咽腔縮小比例越大，AHI越高（r=0.89，P<0.001），最低SaO2越低（r=-0.74，P= 0.001）。

圖1 咽腔縮小面積與AHI及最低SaO2的相關(guān)性

2 睡眠檢測結(jié)果與嗜睡程度的相關(guān)性

比較術(shù)前ESS評分與AHI，最低SaO2的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)ESS評分與AHI正相關(guān)（r=0.940，P< 0.001），與最低SaO2負(fù)相關(guān)（r=-0.787，P<0.001）。

3 CFPMM結(jié)果與ESS評分的相關(guān)性

術(shù)前電子鼻咽喉鏡下的口咽部阻塞百分比與術(shù)前ESS評分存在顯著的正相關(guān)性（r=0.83，P< 0.001）。咽腔一級阻塞患者ESS術(shù)前評分顯著高于咽腔二級阻塞的患者（t=3.69，P<0.01），ESS變化率也有顯著性差異，但兩者ESS術(shù)后評分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 不同咽腔縮小程度OSAHS患者ESS評分比較

4 CFPMM結(jié)果對UPPP術(shù)后效果的預(yù)測作用評估

本次研究中以術(shù)前和術(shù)后的ESS評分變化率作為手術(shù)效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，口咽部縮小百分比與術(shù)前術(shù)后ESS改變率呈正相關(guān)（r=0.62，P=0.008）。

咽腔一級阻塞患者的ESS術(shù)前術(shù)后評分改變率為69.51%±7.01%，咽腔二級阻塞患者的ESS術(shù)前術(shù)后評分改變率為52.83%±9.03%，顯著高于咽腔二級阻塞患者（t=3.91，P=0.001）。

在校正了年齡、BMI及頸圍等因素后，以咽腔縮小面積作為自變量，以ESS改變率作為應(yīng)變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，咽腔縮小面積能夠有效預(yù)測ESS改變量（Beta=0.65,P=0.013）見表2。

表2 ESS術(shù)前術(shù)后改變量的多元線性回歸模型

討論

非選擇性UPPP術(shù)后效果欠佳，其長期有效率在50%左右[3]，其原因主要在于UPPP干預(yù)平面為口咽部，即軟腭和扁桃體水平，對鼻咽部和下咽部的阻塞則無法干預(yù)，因此術(shù)前阻塞平面定位有重要的臨床意義。目前阻塞定位的方法有X線頭顱側(cè)影測量（lateral X-ray caphalometry）[4]，食管測壓法（esophageal pressure measurements）[5]，CT（computed tomography）[6,7]，MRI（magnetic resonance imaging）[8]等，但受限于檢查方法的可操作性，觀察指標(biāo)的局限性等因素的影響，在手術(shù)指征的選擇上均未取得非常滿意的結(jié)果。

計(jì)算機(jī)輔助電子鼻咽喉鏡結(jié)合Müller檢查法（CFPMM）在清醒下進(jìn)行，痛苦少，可以提高患者依從性，且可直接觀察術(shù)野情況，同時(shí)觀察上氣道結(jié)構(gòu)異常及順應(yīng)性改變，故臨床上使用較廣。1978年，Borowiecki等[9]首先提出了電子鼻咽喉鏡檢查時(shí)行捏鼻鼓氣動作（Müller動作），Ritter等[10]對18人進(jìn)行CFPMM檢查，發(fā)現(xiàn)其作捏鼻鼓氣動作時(shí)上氣道口徑明顯變化。

很多國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助電子鼻咽喉鏡結(jié)合Müller動作能幫助判斷上氣道阻塞平面與OSAHS病情程度的相關(guān)性。Terris等[11]研究了180名OSAHS患者，以半定量的方法評估患者上氣道阻塞程度，發(fā)現(xiàn)其與AHI存在相關(guān)性。Launois等[12]將咽腔阻塞面積≥75%作為咽腔存在阻塞的標(biāo)準(zhǔn)。而Morrision等[13]將其概念進(jìn)一步細(xì)化，提出了一級阻塞（primary narrowing）和二級阻塞（secondary narrowing）的概念，即阻塞面積≥75%的稱為一級阻塞，阻塞面積在25%和75%之間的稱為二級阻塞。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)前AHI及SaO2有顯著差異。

由于手術(shù)技巧，手術(shù)方式及各種主觀因素影響，各家對CFPMM預(yù)測UPPP術(shù)后效果的報(bào)道存在一定差異。1985年Sher等[14]運(yùn)用CFPMM法對30例OSAHS患者術(shù)前進(jìn)行上氣道阻塞平面的評估和篩選，發(fā)現(xiàn)阻塞平面位于軟腭后區(qū)的患者術(shù)后有效率高達(dá)87%，這與非選擇性UPPP者相比，有效率有了大幅度提高。此項(xiàng)研究中亦包含了喉咽部阻塞的OSAHS患者，總的手術(shù)有效率達(dá)到 73%。但Katsantonis等[15]認(rèn)為術(shù)前CFPMM預(yù)測UPPP效果效果很差，在其研究中，經(jīng)CFPMM篩選的UPPP術(shù)后成功率為33%。

本研究以單純口咽部阻塞患者為研究對象，按口咽部阻塞程度分為兩組，以術(shù)前-術(shù)后ESS改變率作為術(shù)后效果評估的依據(jù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)效果存在顯著差異，以術(shù)前-術(shù)后ESS改變率≥50%為標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)有效率達(dá)94%，優(yōu)于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道水平。

綜上所訴，OSAHS患者咽壁順應(yīng)性較大，行計(jì)算機(jī)輔助電子鼻咽喉鏡檢查結(jié)合Müller檢查法能有效發(fā)現(xiàn)上氣道阻塞平面，其阻塞程度與AHI，最低SaO2顯著相關(guān)，可輔助判斷OSAHS患者病情嚴(yán)重程度，且與術(shù)后ESS改變率有較好的相關(guān)性，可為手術(shù)選擇及判斷術(shù)后效果提供直觀的理論依據(jù)。

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（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Post-operation effect of the fibroptic pharyngoscopy in patients with obstructive sleep apena-hypopnea syndrome

WANG Rui,CAI Changping,WANG Shili,ZHANG Hao,HE Shifang
Department of Otorhinolaryngology,Ruijin Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai, 200025,China

ObjectiveTo investigate the correlation between narrowing rate in oropharynx and post-operation effect in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS),using computer assisting fiberoptic pharyngocopy with Müller maneuver (CFPMM).MethodsSeventeen patients confirmed by polysomnography as OSAHS were enrolled in this study.Every subject completed Epworth Sleepiness Scale questionnaire before and one year after uvulopalatopharyngoplasty.CFPMM was performed to observe the narrowing site of upper airway in every subject.Then the data were analyzed and compared.ResultsHigh rate of narrowing rate could indicate the OSAHS patient was more serious.There was significant correlation between oropharyngeal narrowing rate and postoperative effect.ConclusionCFPMM could predict the preoperative effect in some degree.

Obstructive sleep apnea;Fiberoptic endoscopes;Müller maneuver

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.004

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院耳鼻咽喉科（上海，200025）

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻喉科

蔡昌枰，主任醫(yī)師. Email: billycai56@hotmail.com