張?zhí)m芳，賈新未，王占啟

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北保定 071000)

·短篇與病例報道·

急性下壁心肌再梗死經(jīng)PCI后心臟不完全破裂致假性室壁瘤1例

張?zhí)m芳，賈新未，王占啟

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北保定 071000)

1 臨床資料

患者，男性，75歲，因“持續(xù)性胸痛2 h”于2014年9月3日入本院。既往高血壓病史，陳舊性下壁心肌梗死病史。2 h前患者突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴后背痛，呈持續(xù)性。查體：血壓127/71 mm Hg，脈搏76次/min，心肺無異常。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，ST段抬高0.3～0.5 mV。診斷：(1)冠心病，急性下壁心肌再梗死；(2)高血壓病。給予負(fù)荷量阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及阿托伐他汀后，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。冠狀動脈造影示：左主干及回旋支均可見彌散性輕度狹窄，前降支中段近30%不規(guī)則狹窄，右冠狀動脈近段40%向心性狹窄，左室后側(cè)支開口處完全閉塞。考慮左室后側(cè)支為罪犯血管。遠(yuǎn)端血流TIMI 0～1級，可見血栓影。用球囊 Sapphire 2.0 mm×15.0 mm 預(yù)擴(kuò)張后遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級，出現(xiàn)一過性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血壓下降，最低為75/45 mm Hg，給予多巴胺靜脈微泵泵入10 μg·kg-1·min-1，5 min后心律、血壓恢復(fù)正常，于閉塞病變處置入支架 EXCEL 3.0 mm×24.0 mm 1枚。常規(guī)給予抗凝、抗血小板及他汀類藥物。第2天查房：患者無不適主訴，血壓85～102/50～68 mm Hg，心率95～110次/min，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，ST段抬高0.1～0.2 mV。超聲心動圖示：左室后壁基底段回聲中斷約1.5 cm，其后方為2.8 cm×1.6 cm的無回聲區(qū)，與左室腔相通，壁層心包連續(xù)完整，收縮期可見藍(lán)色血由左室到無回聲區(qū)，舒張期可見紅色血流由無回聲區(qū)到左室腔，診斷：左室后壁心臟不完全破裂，假性室壁瘤形成。立即請心外科會診轉(zhuǎn)心外科繼續(xù)診療。超聲心動圖結(jié)果見圖1。

A：左室下壁基底段心肌中斷約1.5 cm，瘤腔約2.8 cm×1.6 cm；B：動態(tài)時三維超聲可見血流進(jìn)出瘤腔。

圖1 患者超聲心動圖結(jié)果

2 討 論

心臟破裂(cardiac rupture)是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高，多發(fā)生于心肌梗死后的1 d到3周，位于正常心肌與梗死心肌的交界處，常見于左室游離壁、室間隔和乳頭?。欢喟橛袆×倚赝?、惡心嘔吐、煩躁等前驅(qū)癥狀，依據(jù)臨床資料和超聲心動圖可診斷。研究證實，發(fā)生心臟破裂的高危因素包括年齡大于60歲、女性、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、初發(fā)透壁性心肌梗死、側(cè)支循環(huán)未形成，多見于廣泛前壁心肌梗死[1-3]。

本病例的特殊性在于：該患者為老年男性，急性下壁心肌再梗死[4]，PCI術(shù)后無不適主訴，為左室下壁基底段破裂，且破裂不完全，僅限于臟層心包，壁層心包連續(xù)完整，形成假性室壁瘤。分析可能原因：患者有陳舊性下壁心肌梗死病史，但平時無缺血性胸痛表現(xiàn)，推測其無缺血預(yù)適應(yīng)過程，側(cè)枝循環(huán)未開放。此次原位再發(fā)急性心肌梗死，雖在發(fā)病3 h內(nèi)的黃金時間進(jìn)行急診PCI治療，但術(shù)后第2天心電圖分析，梗死灶心肌大部分壞死[5-6]。由于再灌注治療加速了心肌水腫及液化，當(dāng)心肌收縮時，在正常心肌與壞死心肌之間形成剪切力，牽拉壞死心肌，易出現(xiàn)破裂。開始時破口較小，過程緩慢，心肌由內(nèi)膜向外膜逐層撕裂，血腫與心包一起封住左心室的破裂口而使破裂局限，形成假性室壁瘤[7-8]。

經(jīng)驗：(1)急性心肌梗死患者需嚴(yán)密監(jiān)測生命征，雖無明顯臨床癥狀，但只要出現(xiàn)難以解釋的生命征變化，一定要及時查找原因。(2)對于急性心肌梗死患者，無論是廣泛前壁、側(cè)壁還是下壁，無論是初發(fā)還是再發(fā)，即使再灌注治療成功，心臟泵功能較好，無任何臨床癥狀，也要警惕隨時有心臟破裂的風(fēng)險。(3)臨床上一旦高度懷疑心臟破裂，應(yīng)緊急床旁超聲心動圖檢查，同時應(yīng)慎用或禁用抗凝藥物，囑患者絕對臥床，避免心臟負(fù)荷加重。

[1]Harpaz D,Kriwisky M,Cohen AJ，et al.Unusual form of cardiac rupture:sealed subacute left ventricular free wall rupture,evolving to intramyocardial dissecting hematoma and to pseudoaneurysm formation——a case report and review of the literature[J].J Am Soc Echocardiogr,2001,14(3):219-227.

[2]顏崇平,郭勇.34例老年急性心肌梗死患者冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(1):80-81.

[3]沈瓏,王松國,何奔.22例急性心肌梗死合并心臟破裂的分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(2):204-206.

[4]梁偉杰,張在勇,黃惠敏,等.急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂27例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,11:1575-1577.

[5]錢賡,王峙峰,劉宏斌,等.急性心肌梗死并發(fā)左心室游離壁破裂43例的臨床特點[J].中華心血管病雜志,2011,39(9):812-815.

[6]梁偉杰,張在勇,黃惠敏,等.急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂27例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,42(11):1575-1577.

[7]鄭海生,王文亮.急性下后壁心肌梗死直接PCI術(shù)中突發(fā)心臟破裂1例[J].醫(yī)學(xué)前沿,2014,8(21):209-211.

[8]謝東陽,許嶸，謝東明.急性下壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心臟破裂死亡1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(17):2267.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.051

張?zhí)m芳(1979-)，在讀博士，主治醫(yī)師，主要從事急性心肌梗死的藥物治療與介入治療工作。

R542.2+3

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1671-8348(2015)25-3596-02

2015-03-08

2015-06-10)