張 彪，鄭亞西

（1.貴州水礦控股集團公司總醫(yī)院急診科，貴州六盤水 553001；2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科／貴州省心血管病醫(yī)院，貴陽 550001）

近年來隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變和人口老齡化，冠心病的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢，冠心病成為心血管疾病中最主要的同時也是危害最大的疾病，原發(fā)性高血壓病是最常見的可控制和治療的冠心病獨立危險因素。相關(guān)研究表明血壓水平與冠狀動脈、主動脈、腦動脈和腎動脈等粥樣硬化的程度呈線性關(guān)系，最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險，是原發(fā)性高血壓治療的主要目標(biāo)［1］。本研究旨在通過觀察分析原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖，探討原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓水平特點及其與心肌缺血負荷的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年2月在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療并經(jīng)冠狀動脈造影檢查的原發(fā)性高血壓患者139例為研究對象，其中男77例，女62例，年齡36～90歲，平均（66.05±10.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲。（2）原發(fā)性高血壓的診斷均采用中國原發(fā)性高血壓防治指南2010［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓（SBP）≥140mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90mm Hg。（3）冠心病的冠狀動脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行冠狀動脈造影檢查，以右冠狀動脈、左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支中多體位投照造影，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈直徑狹窄大于或等于50%診斷為冠心病。根據(jù)患者的冠狀動脈造影檢查結(jié)果進行分組：原發(fā)性高血壓合并冠心病組（觀察組）74例，單純原發(fā)性高血壓病組（對照組）65例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲。（2）患有繼發(fā)性高血壓、肺心病、腦卒中、風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器安置術(shù)后、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、糖尿病、血脂異常、甲狀腺功能亢進、重度貧血及嚴重肝腎功能障礙等疾患者。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 由貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科動態(tài)血壓室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員專人負責(zé)，采用歐姆軟件（北京）有限公司提供的DMS－APB型動態(tài)血壓監(jiān)護儀。

1.2.1.1 動態(tài)血壓的測量方法 按照中國血壓測量指南［2］的要求，將16.0cm×30.0cm的成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶固定于患者的上臂自動充氣測量，袖帶要緊貼皮膚縛在患者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.0～2.5cm處。設(shè)定晝間（06：00～22：00）每30分鐘測量1次血壓，夜間（22：00～06：00）每60分鐘測量1次。從08：00～09：00開始測量至次日08：00～09：00結(jié)束，讓患者記錄清晨清醒時間以便計算晨峰。告知動態(tài)血壓監(jiān)測期間注意事項。

1.2.1.2 數(shù)據(jù)的舍棄 部分因可信度較差的數(shù)據(jù)分析時采用下述標(biāo)準(zhǔn)舍棄：SBP＞260mm Hg或小于70mm Hg；DBP＞150mm Hg或小于40mm Hg；脈壓大于150mm Hg或小于20mm Hg。24h內(nèi)有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達到監(jiān)測次數(shù)的80%以上，而且至少每小時有1次血壓讀數(shù)，以保證結(jié)果的可靠性與重復(fù)性。

1.2.2 高血壓的動態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］24h血壓大于或等于130／80mm Hg，白晝血壓大于或等于135／85mm Hg，夜間血壓大于或等于120／70mm Hg。

1.2.3 記錄動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù) 計算機系統(tǒng)自動生成以下監(jiān)測數(shù)據(jù)：24hSBP及DBP平均值、白晝SBP及DBP平均值、夜間SBP及DBP平均值，24h、白晝、夜間SBP及DBP血壓負荷，24h、白晝、夜間平均動脈壓（MAP）平均值等。血壓負荷，是指所測得的超過血壓設(shè)定界限的次數(shù)占總測量次數(shù)的比例，包括SBP和DBP血壓負荷。

1.2.4 動態(tài)心電圖監(jiān)測

1.2.4.1 心肌缺血的判斷 使用美國DMS動態(tài)心電圖儀進行監(jiān)測，ST段下移的測量以等電位線作為基線標(biāo)準(zhǔn)，測量點為J點，校正心率對ST段改變的影響。ST段呈水平或下斜型下移大于或等于0.1mV，下移持續(xù)大于或等于1min，與下次缺血間隔大于或等于1min為1次。對于原已存在ST段下移者，則在原有降低的基礎(chǔ)上再下移大于0.1mV。

1.2.4.2 心肌缺血總負荷（TIB） TIB是24h內(nèi)所有心肌缺血發(fā)作時下移的幅度與發(fā)作總的持續(xù)時間的乘積，單位為mm／min。參照動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)定時段分別記錄為24h總TIB、白晝TIB、夜間TIB。

1.2.5 血清學(xué)檢查 在患者入院后次日清晨空腹抽取靜脈血檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、脂蛋白a、血糖。

1.2.6 登記患者的性別、年齡、吸煙史等基本資料。兩組患者在性別、吸煙史、年齡、TG、TC、LDL－C、HDL－C、脂蛋白a、血糖等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2.7 兩組患者接受動態(tài)血壓監(jiān)測期間正常使用抗高血壓藥物和治療冠心病的藥物。觀察組服用阿司匹林和（或）氯吡格雷、厄貝沙坦、酒石酸美托洛爾亞硝酸異山梨酯；對照組服用阿司匹林和（或）氯吡格雷、厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，計量資料比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

項目 觀察組（n＝74） 對照組（n＝65）P 28 0.428吸煙史（有／無） 45／29 35／30 0.407年齡（歲） 68.73±8.45 66.77±11.24 0.264 TG（mmol／L） 2.31±1.65 1.91±1.34 0.133 TC（mmol／L） 4.25±0.95 3.93±0.99 0.064 LDHL－C（mmol／L） 2.62±0.68 2.43±0.67 0.102 HDHL－C（mmol／L） 1.13±0.24 1.24±1.42 0.541脂蛋白a（mg／L） 194.28±220.24168.01±178.4 0.459血糖（mmol／性別（男／女） 47／27 37／L 4.64±0.80 4.59±0.83 0.713

2 結(jié) 果

2.1 血壓水平比較 觀察組患者夜間SBP平均值及各時段脈壓平均值高于對照組，各時段DBP平均值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組24hSBP平均值略高于對照組，白晝SBP平均值略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組24h和白晝MAP平均值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；夜間MAP平均值低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血壓平均值比較（，mm Hg）

表2 兩組血壓平均值比較（，mm Hg）

項目 觀察組（n＝74） 對照組（n＝65）P 24hSBP 144.58±9.32 143.85±10.29 0.661白晝SBP 145.22±11.04145.40±10.67 0.921夜間SBP 143.96±12.32138.51±13.58 0.01524hDBP 77.45±10.39 84.00±9.52 0.000白晝DBP 78.19±11.06 85.28±10.44 0.000夜間DBP 76.12±10.10 79.80±8.96 0.02424h脈壓 67.15±11.51 60.93±11.21 0.003白晝脈壓 67.10±12.22 61.15±11.14 0.005夜間脈壓 67.46±12.08 59.89±13.18 0.00124hMAP 99.80±8.50 103.95±8.39 0.005白晝 MAP 100.54±9.45 105.32±9.25 0.003夜間MAP 98.72±9.26 99.37±8.94 0.675

2.2 血壓負荷比較 觀察組夜間SBP負荷高于對照組，所有DBP負荷均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。24h和白晝SBP負荷低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血壓負荷比較（，%）

表3 兩組血壓負荷比較（，%）

項目 觀察組（n＝74） 對照組（n＝65）P 24hSBP負荷63.54±18.9764.61±19.23 0.741白晝SBP負荷 56.29±23.7658.82±23.83 0.533夜間SBP負荷 87.89±16.5681.21±21.11 0.04224hDBP負荷 20.80±23.7438.03±25.78 0.001白晝DBP負荷 17.39±23.6634.78±28.17 0.001夜間DBP負荷32.69±32.9446.49±29.66 0.010

2.3 血壓水平與TIB的相關(guān)性 以觀察組患者的SBP、DBP和脈壓均值為自變量（X），TIB為因變量（Y）進行一元線性回歸分析，結(jié)果24hTIB與相應(yīng)的SBP、DBP、脈壓水平存在顯著的相關(guān)性（分別為r＝0.409，P＝0.000；r＝－0.306，P＝0.008；r＝0.615，P＝0.000）；白晝TIB與相應(yīng)的SBP、脈壓水平之間存在顯著正相關(guān)（r＝0.417，P＝0.000；r＝0.402，P＝0.001）；夜間TIB與相應(yīng)的SBP、脈壓水平之間存在顯著相關(guān)（r＝0.511，P＝0.000；r＝0.596，P＝0.000）；TIB與 MAP無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討 論

原發(fā)性高血壓患者的血壓水平包括DBP和SBP，與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，原發(fā)性高血壓在冠心病發(fā)病危險中的作用強度最大，是我國人群冠心病最重要的危險因素［3］，血壓水平（尤其是SBP）是男性冠心病發(fā)病的最重要的預(yù)測因素之一［4］。血壓升高可導(dǎo)致冠狀動脈的血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引發(fā)并加速動脈粥樣硬化過程，在其他因素的共同作用下，導(dǎo)致冠狀動脈脂質(zhì)斑塊的形成、管腔狹窄，冠狀動脈供血不足，引起心肌需氧供氧失衡，最終發(fā)生冠心病。本研究結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者夜間SBP平均值及SBP負荷高于單純原發(fā)性高血壓患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而24h和白晝SBP水平及SBP負荷低于單純原發(fā)性高血壓患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者有夜間SBP水平高的特點。同時，回歸分析顯示夜間SBP血壓水平與心肌缺血負荷呈正相關(guān)，提示夜間血壓的預(yù)后意義強于白天血壓，與文獻一致［5］。也就是說，在白晝SBP水平相當(dāng)?shù)那闆r下，夜間持續(xù)高SBP水平對血管以及靶器官的影響更大，提醒臨床上需要關(guān)注原發(fā)性高血壓患者的夜間SBP水平，控制好夜間SBP水平能在一定程度上減輕靶器官損害，減少心血管事件的發(fā)生。

本研究顯示，原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h、白晝、夜間DBP平均值和DBP負荷均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的DBP水平較低。DBP降低，冠狀動脈血流灌注就會減少［6］。低DBP與冠心病的發(fā)生可能與“J型曲線”現(xiàn)象有關(guān)，在原發(fā)性高血壓患者治療中，血壓達到特定的水平后如果血壓繼續(xù)降低，心血管事件發(fā)生率反會回升，稱為“J型曲線”［7］，“J型曲線”的產(chǎn)生與冠狀動脈的灌注時相及血管自身調(diào)節(jié)能力的差異有關(guān)。冠心病患者的冠狀動脈自身調(diào)節(jié)受到了損害，DBP的下降將影響心肌灌注，加劇心肌缺血并引起左心室灌注壓力增高，進一步降低灌注梯度。通過對大型原發(fā)性高血壓研究結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)治療后血壓水平與腦卒中之間或SBP與心臟事件之間不存在“J型曲線”關(guān)系，而DBP與心臟事件存在穩(wěn)定的“J型曲線”關(guān)系［7－8］，這將給臨床帶來兩難的選擇，也就是臨床上在防治腦卒中或腎臟疾病而積極降壓時，將會因低DBP水平而導(dǎo)致冠心病或不良反應(yīng)的增加。

另外，本研究還顯示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者24h和白晝MAP平均值低于單純原發(fā)性高血壓患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h和白晝MAP水平較低。MAP是動脈系統(tǒng)中推動血液流經(jīng)體循環(huán)的平均壓力，組織血流量可因MAP過低而減少。MAP的高低為SBP和DBP的水平所決定，影響心輸出量和外周阻力的因素都可以影響MAP。本研究中兩組患者24h和白晝SBP水平相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而原發(fā)性高血壓合并冠心病患者DBP水平明顯低于單純原發(fā)性高血壓患者，因此低 MAP水平考慮與低DBP水平有關(guān)，長期低MAP水平可引起冠狀動脈供血不足，從而引發(fā)冠心病的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓合并冠心病患者脈壓值高于單純原發(fā)性高血壓患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且，脈壓水平與心肌缺負荷呈正相關(guān)，提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的脈壓值較大。脈壓增大反映了動脈管壁變硬及反射波時間縮短，導(dǎo)致SBP升高，DBP下降。脈壓增大致使動脈血管受到的牽拉更大，彈力纖維的退行性變及斷裂加速，導(dǎo)致動脈硬化及血栓形成；脈壓增大引起心臟負荷的增加，促使心室肥厚及冠狀動脈血壓下降。脈壓可以被認為是反映血管硬化的一個指標(biāo)，脈壓增寬是動脈硬化及心血管病高危的一個標(biāo)志［9－10］。脈壓增大會加速動脈粥樣硬化，脈壓是血管和靶器官損害的有力預(yù)測指標(biāo)。脈壓作為心血管事件獨立的預(yù)測因子具有顯著性顯著。與脈壓相比，SBP、DBP及 MAP雖然也可作為心血管疾病的危險預(yù)測因子，但其預(yù)測價值目前尚存爭議［11］。

總之，原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓有脈壓差大和夜間SBP水平較高，各時段DBP及24h、白晝MAP水平較低的特點，這些特點與心肌缺血負荷之間存在顯著的相關(guān)性。因此，在臨床上對于原發(fā)性高血壓合并冠心病的處理，在強化血壓控制的同時，要控制好脈壓和夜間SBP水平，還要注意把DBP控制在一定水平，有助于減輕靶器官損害，減輕心肌缺血，減少心血管事件的發(fā)生。因本研究病例較少，尚需更多的研究對冠心病的動態(tài)血壓水平特點及其臨床意義進行更多和更為深入的研究，為臨床制訂合理的治療方案提供指導(dǎo)。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中國高血壓雜志，2011，19（8）：701－735.

［2］中國血壓測量工作組.中國血壓測量指南［J］.中國高血壓雜志，2011，19（12）：701－735.

［3］關(guān)紹晨，湯哲，李靜，等.老年人血壓水平與冠心病和腦卒中發(fā)病關(guān)系的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2007，9（3）：166－169.

［4］吳兆蘇，姚崇華，趙冬，等.11省市隊列人群心血管病發(fā)病前瞻性研究［J］.中華心血管病雜志，2001，29（4）：246.

［5］王鴻懿，孫寧玲.2013歐洲高血壓管理指南介紹［J／CD］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2013，5（6）：53－67.

［6］Laurent S，Boutouyrie P，Asmar R，et al.Aortic stiffness is an Independent predictor of all－cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients［J］.Hypertension，2001，37（5）：1236－1241.

［7］劉德平.2013版歐洲高血壓指南解讀［J］.中國心血管雜志，2013，18（4）：241－244.

［8］Bangalore S，Messerli FH，Wun CC，et al.J－curve revisited：An analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets（TNT）Trial［J］.Eur Heart J，2010，31（23）：2897－2908.

［9］吳桂賢，吳兆蘇，劉靜，等.人群脈壓分布特征［J］.中華心血管病雜志，2001，29（7）：436－440.

［10］Franklin SS，Khan SA，Wong ND，et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease？The Framingham heart study［J］.Circulation，1999，100（4）：354－360.

［11］劉輝.脈壓與心腦血管疾病的關(guān)系及預(yù)后［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（26）：2695－2697.