朱健奎，田 濤，傅 強(qiáng)(揚(yáng)州市中醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225009)

經(jīng)傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折的療效

朱健奎，田 濤，傅 強(qiáng)(揚(yáng)州市中醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225009)

目的 探討釘棒經(jīng)傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法 將120 例胸腰椎骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)傷椎固定組和跨傷椎固定組，每組60例。2組均采用GSS釘棒固定，經(jīng)傷椎固定組采用經(jīng)傷椎椎弓根固定術(shù)治療；跨傷椎固定組采用傳統(tǒng)的跨傷椎固定術(shù)治療。觀(guān)察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間，JOA 腰腿痛評(píng)分效果，術(shù)后 1 周及6個(gè)月傷椎前、后緣高度，矢狀面 Cobb 角的恢復(fù)情況。結(jié)果 經(jīng)傷椎固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間分別為(75.70±17.90)min、(328.80±148.11)mL、(12.5±1.8)d及(11.5±2.4)d；跨傷椎固定組分別為(74.10±22.58)min、(283.70±120.75)mL、(11.9±2.3)d 及(11.8±2.7)d，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組術(shù)后1周傷椎前緣高度、矢狀面Cobb 角的恢復(fù)程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；經(jīng)傷椎固定組術(shù)后 6 個(gè)月傷椎前緣高度、矢狀面Cobb 角的恢復(fù)程度均優(yōu)于跨傷椎固定組(均P<0.05)。按 JOA 腰腿痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)傷椎固定組優(yōu)良率為96.7%，跨傷椎固定組優(yōu)良率為93.3%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 脊柱釘棒系統(tǒng)經(jīng)傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折較傳統(tǒng)的跨傷椎固定能更好地維持矯正效果，是更為堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定方法。

脊柱骨折； 胸椎； 腰椎； 傷椎固定； 椎弓根釘； 內(nèi)固定術(shù)

隨著交通、建筑等行業(yè)的發(fā)展，近年來(lái)脊柱骨折的發(fā)生率逐年增加，其中又以胸腰椎骨折最為多見(jiàn)[1]。目前治療胸腰椎骨折最常用的方法是經(jīng)后路4釘2棒內(nèi)固定，但是這種手術(shù)方法常存在許多的并發(fā)癥，如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及矯正度丟失比例較高等[2]。為了取得良好的手術(shù)效果和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，越來(lái)越多的學(xué)者采用經(jīng)傷椎植入椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折。2009年1月至2013年1月，揚(yáng)州市中醫(yī)院骨科對(duì)收治的120例胸腰椎骨折患者分別采用經(jīng)傷椎椎弓根固定的 6 釘固定術(shù)及跨傷椎的 4釘固定術(shù)治療，并對(duì)2種治療方法的療效進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

胸腰椎骨折患者120例，男72例，女48例，年齡20～75(49.99±12.17)歲。骨折部位：胸椎40例(T11 16例、T12 24例)，腰椎76例(L1 32例、L2 22例、L3 8例、L4 2例)，胸椎合并腰椎4例(T11合并L1 1例、T12合并L1 2例、T12合并L2 1例)。致傷因素：高處墜落傷50例，車(chē)禍傷38例，重物壓傷10例，跌倒傷22例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均5 d。將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)傷椎固定組和跨傷椎固定組，每組60例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均行全身麻醉下手術(shù)，采取俯臥位，雙側(cè)髂前上棘處縱型加墊，腹部懸空，胸部墊枕。所用內(nèi)固定器械均為 GSS 釘棒系列(常州市康輝醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：GSS-10)。以傷椎為中心作脊椎后正中切口，依次切開(kāi)并鈍性分離椎旁肌，充分暴露傷椎上下各一椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，顯露時(shí)應(yīng)自下而上緊貼棘突及椎板骨面剝離骶棘肌并加壓填塞以減少創(chuàng)面出血。

經(jīng)傷椎固定組以Weinstein法確定進(jìn)螺釘點(diǎn)，先在傷椎及上下椎體椎弓根中各置入1枚導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位并測(cè)得椎弓根釘?shù)膶?shí)際長(zhǎng)度(螺釘長(zhǎng)度達(dá)到椎體的2/3～3/4)，置入相應(yīng)的椎弓根釘。一般傷椎采用萬(wàn)向椎弓螺釘，其長(zhǎng)度不超過(guò)35 mm。經(jīng)透視證實(shí)椎弓根置入釘位置正確，適當(dāng)撐開(kāi)使傷椎高度得到恢復(fù)。根據(jù)術(shù)前CT片決定先固定傷椎椎弓根相對(duì)完整的一側(cè)；有神經(jīng)壓迫癥狀或 CT 提示椎體后凸骨塊達(dá)椎管前后徑的30%以上者行后路椎板減壓，探查椎管，術(shù)中用L形頂棒將骨塊向前敲打復(fù)位，解除對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的骨性壓迫，但盡量保留兩側(cè)的小關(guān)節(jié)；對(duì)椎體壓縮嚴(yán)重或骨質(zhì)明顯疏松者取自體髂骨或取切除的自體椎板行固定節(jié)段的后外側(cè)椎板和橫突間植骨融合。

跨傷椎固定組采用跨傷椎4釘固定術(shù)，即傷椎鄰近正常椎體椎弓根釘固定。仍以Weinstein法確定進(jìn)螺釘點(diǎn)，先在傷椎的上下椎體椎弓根中各置入1枚導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位并測(cè)得椎弓根釘?shù)膶?shí)際長(zhǎng)度，置入相應(yīng)的椎弓根釘，經(jīng)透視證實(shí)椎弓根置入釘位置正確，適當(dāng)撐開(kāi)使傷椎高度得到恢復(fù)，術(shù)中視椎管占位程度決定是否行椎板減壓。

2組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h；術(shù)前有神經(jīng)癥狀或打開(kāi)椎管減壓者使用甘露醇+地塞米松及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑；對(duì)采取椎管減壓者常規(guī)放置引流管，術(shù)后 24 h根據(jù)出血情況拔除引流管。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目

觀(guān)察2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后傷口愈合、住院時(shí)間，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)腰腿痛評(píng)分，術(shù)后 1 周及6個(gè)月傷椎前、后緣高度，矢狀面 Cobb 角及傷椎后凸角的恢復(fù)情況。

1.4 JOA腰腿痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

JOA總評(píng)分最高分為29分，最低分為0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分；治療后JOA評(píng)分改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)]×100%[1]。

通過(guò)JOA改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過(guò)改善率可了解臨床治療效果。改善率100%為治愈，>60%為顯效，25～60%為有效，<25%為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

經(jīng)傷椎固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間與跨傷椎固定組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。2組術(shù)后1周傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角的恢復(fù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)傷椎固定組術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角的恢復(fù)明顯優(yōu)于跨傷椎固定組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別n手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中出血量V/mL傷口愈合時(shí)間t/d住院時(shí)間t/d經(jīng)傷椎固定組6075.70±17.90328.80±148.1112.5±1.811.5±2.4跨傷椎固定組6074.10±22.58283.70±120.7511.9±2.311.8±2.7

組別n傷椎前緣高度/%Cobb角恢復(fù)θ/(°)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月經(jīng)傷椎固定組6059.94±12.4598.45±4.3097.82±4.12*39.87±5.586.62±5.257.51±5.13*跨傷椎固定組6060.36±12.4793.15±6.1889.24±6.5440.45±4.726.69±4.388.50±5.41

*P<0.05與跨傷椎固定組比較。

按照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)傷椎固定組JOA改善率為優(yōu) 47 例，良11 例，可 1 例，差 1 例，優(yōu)良率為96.7%；跨傷椎固定組優(yōu) 37 例，良 19 例，可 2 例，差 2 例，優(yōu)良率為93.3%，2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？鐐倒潭ńM發(fā)生斷釘和退釘各 1例。2組典型病例手術(shù)前后X線(xiàn)表現(xiàn)見(jiàn)封三圖1—2。

3 討論

常規(guī)治療胸腰段脊柱骨折方案是跨傷椎固定手術(shù)，主要是采用4枚椎弓根螺釘于傷椎上下植入螺釘進(jìn)行兩椎體復(fù)位固定。手術(shù)之后通常會(huì)出現(xiàn)固定失敗的情況，這主要是由于術(shù)后后凸畸形的發(fā)生．所以治療效果欠佳[3-5]。采用脊柱釘棒系統(tǒng)經(jīng)傷椎椎弓根6釘內(nèi)固定，相對(duì)于傳統(tǒng)的跨傷椎 4 釘內(nèi)固定治療脊柱骨折具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性及臨床效果[6-7]，并能早期負(fù)重功能鍛煉。跨傷椎內(nèi)固定方法是通過(guò)縱向撐開(kāi)，用前、后縱韌帶的牽拉和夾板作用，使壓縮的椎體復(fù)位及固定。其存在的主要弊端有：1)側(cè)向不穩(wěn)及抗旋轉(zhuǎn)性差，稱(chēng)為“四邊形效應(yīng)”，不利于骨組織、韌帶、纖維環(huán)及椎間盤(pán)的修復(fù)；2)上下椎體距離趨于前窄后寬，使中間椎體趨于后移，稱(chēng)為“懸掛效應(yīng)”[8]，易產(chǎn)生后凸增加、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，且內(nèi)固定取出后脊柱矯正度容易丟失[9]；3)內(nèi)固定螺釘之間承受力較大，尤其在過(guò)度撐開(kāi)時(shí)進(jìn)一步增加了內(nèi)固定負(fù)荷及釘棒斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；4)遇到傷椎骨折脫位時(shí)不能很好地將傷椎復(fù)位及固定。

經(jīng)傷椎置釘固定能將傷椎與上下椎體直接相連，使固定節(jié)段形成立體固定框架結(jié)構(gòu)，節(jié)段穩(wěn)定性明顯增加，避免了跨傷椎固定形成的內(nèi)固定釘棒應(yīng)力集中，從而減少了內(nèi)固定釘棒斷裂及退釘?shù)陌l(fā)生，也減少了術(shù)后矯正度的丟失[10]。通過(guò)向傷椎擰入椎弓根螺釘可使突入椎管的骨折塊復(fù)位，并以傷椎椎弓根釘作為支點(diǎn)將傷椎向前推擠或提拉而增加器械的復(fù)位和固定作用[11]。本組研究結(jié)果顯示：2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明經(jīng)傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折，不僅可獲得與傳統(tǒng)的單純行跨傷椎固定治療同樣甚至更好的近期臨床療效，而且遠(yuǎn)期效果更好。傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段內(nèi)固定較跨傷椎固定有更高的生物力學(xué)穩(wěn)定性。通過(guò)傷椎螺釘，首先能向傷椎施加向腹側(cè)的壓應(yīng)力，對(duì)抗內(nèi)固定的“懸掛效應(yīng)”；其次，可增加內(nèi)固定的側(cè)向穩(wěn)定性。額外增加的固定點(diǎn)可減少骨-金屬界面的微動(dòng)，并提供更大的螺釘拔出力。Anekstein等[12]研究表明，附加傷椎置釘時(shí)，在屈伸、側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn) 6 個(gè)運(yùn)動(dòng)方向，脊柱節(jié)段的剛性顯著增加。Mahar等[13]對(duì)6具尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，證實(shí)經(jīng)傷椎內(nèi)固定較跨傷椎內(nèi)固定能提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性、更好地維持骨折復(fù)位及成角畸形的矯正。傷椎高度恢復(fù)容易，通過(guò)傷椎置釘可將傷椎與上、下椎體相連，同時(shí)預(yù)彎撐開(kāi)棒可將傷椎前頂或后拉，維持傷椎的高度及脊柱曲度，增加穩(wěn)定性，減少后凸形成，有利于椎管內(nèi)減壓。向傷椎內(nèi)置釘時(shí)可將傷椎骨塊前推復(fù)位，同時(shí)“三點(diǎn)固定”有利于 Cobb 角的矯正。

綜上所述，在完善術(shù)前影像評(píng)估、嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)與跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)相比，不僅能防止術(shù)后后凸矯正的丟失，而且能更好地維持傷椎前柱的高度，是臨床上治療胸腰椎骨折切實(shí)有效的方法。

[1] 喻景奕,李軍.傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折33例分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,13(4):70-71.

[2] 馮其金，谷福順，鄭昆侖.脊柱外固定技術(shù)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012,24(10):28-30.

[3] 周強(qiáng),胡仲云,趙建軍,等.釘棒系統(tǒng)固定并前路減壓植骨融合治療胸腰段脊柱骨折的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,201l,18(26)：9-10．

[4] 賀秀峰,吳海龍.經(jīng)椎旁肌間隙人路與傳統(tǒng)入路治療胸腰段椎體骨折的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(32)：32-33.

[5] 張騫,李保健,尚博,等.跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的療效對(duì)比[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(9):811-813.

[6] 張純,姚聰,賀西京,等.胸腰段脊椎骨折不同節(jié)段固定對(duì)手術(shù)療效的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(3):207-209.

[7] 成平,李秀成,宋愛(ài)國(guó),等.經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(3):231-232.

[8] 劉青林,錢(qián)銳,陳榮春,等.胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定治療體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(10):1761.

[9] 呂夫新,黃勇,張強(qiáng),等.經(jīng)椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(1)：46-48.

[10] MaHar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(14)：1503-1507.

[11] 杜心如,趙玲秀,石繼川,等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2007,25(3):239-242.

[12] Anekstein Y,Brosh T,Mirovsky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures：a biomechanical study[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):72-77.

[13] Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.

(責(zé)任編輯：周麗萍)

2015-01-15

R683.2

A

1009-8194(2015)09-0036-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.016