劉建民，郭奕芬(江西省人民醫(yī)院干部病房，南昌 330006)

霧化吸入妥布霉素聯(lián)合靜脈使用抗生素治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效

劉建民，郭奕芬(江西省人民醫(yī)院干部病房，南昌 330006)

目的 探討應(yīng)用霧化吸入妥布霉素聯(lián)合靜脈使用抗生素治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效。方法 將40例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，2組均為20例。2組患者均常規(guī)給與靜脈抗感染(根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素)、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等治療，在此基礎(chǔ)上，治療組加用生理鹽水20 mL加妥布霉素300 mg霧化、2次·d-1，對(duì)照組加用生理鹽水20 mL霧化、2次·d-1。療程10～14 d。觀察2組患者的治療效果。結(jié)果 治療組總有效率較對(duì)照組顯著升高(95%比80%，P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著減少(P<0.05)。結(jié)論 單獨(dú)使用靜脈抗生素治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效有限，同時(shí)聯(lián)合妥布霉素霧化吸入可增加療效，減少抗生素使用劑量，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

吸入妥布霉素； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 療效

隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，許多重癥患者得到了救治。但其導(dǎo)致的并發(fā)癥也在增加，受到臨床工作者的重視。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者采用機(jī)械通氣(MV)48 h后或停止MV或去除人工氣道48 h之內(nèi)所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，是機(jī)械通氣治療中最常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咭坏┖喜AP，可使病情加重，導(dǎo)致患者的脫機(jī)困難，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。因此尋找不良反?yīng)少、積極有效的治療方法具有非常重要的意義。 本研究通過應(yīng)用霧化吸入妥布霉素聯(lián)合靜脈抗生素治療VAP，探索其治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集江西省人民醫(yī)院2013年5月至2015年5月收治的40例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者，年齡42～81歲，平均62歲。其中男30例，女10例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，2組均為20例。2組患者在性別、年齡等方面無明顯差異。所有患者對(duì)妥布霉素等藥物無過敏史，無神經(jīng)系統(tǒng)、精神病史，肝腎功能正常，肺部無肺大皰，無糖尿病等其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：1)胸片或肺部CT影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影；2)體溫>38 ℃或<36 ℃；3)外周血白細(xì)胞>10×109L-1或4×109L-1；4)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1.2 治療方法

2組患者均常規(guī)給與靜脈抗感染(根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素)、止咳化痰，營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等治療，在此基礎(chǔ)上治療組加用生理鹽水20 mL加妥布霉素300 mg霧化、2次·d-1；對(duì)照組加用生理鹽水20 mL霧化、2次·d-1。療程10～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者治療前后進(jìn)行血常規(guī)檢查，痰細(xì)菌學(xué)檢查、肝腎功能檢查、胸片或肺部CT檢查，記錄患者的體溫、痰量、肺部啰音、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及藥物的不良反應(yīng)。評(píng)定其治療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分為4個(gè)級(jí)別進(jìn)行判定，分為痊愈、顯效、有效及無效。痊愈：癥狀、體征完全消失，肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶完全吸收；顯效：癥狀、體征明顯改善，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶吸收60%以上；有效：癥狀、體征有所改善，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶吸收60%以下；無效：癥狀、體征無改善，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)無變化，肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶無吸收或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組痊愈11例(55%)，顯效6例(30%)，有效2例(10%)，無效1例(5%)，總有效率為95%。對(duì)照組痊愈8例(40%)，顯效5例(25%)，有效3例(15%)，無效4例(22%)，總有效率為80%。2組患者臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不良反應(yīng)

治療組有4例，對(duì)照組有3例，2組均為輕微的咳嗽、惡心、嘔吐，主要是霧化量過大，刺激咽喉引起。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀迅速緩解，沒有發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間

治療組平均通氣時(shí)間為(94.3±13.7)h，對(duì)照組為(123.2±18.6)h；治療組通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著減少(P<0.05)。

3 討論

近年來機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救，當(dāng)使用過度或長(zhǎng)時(shí)間的使用，并發(fā)癥也在不斷地增加。VAP為機(jī)械通氣最主要的并發(fā)癥之一。具有很高的發(fā)病率和死亡率，其發(fā)病率高達(dá)40%～70%，病死率達(dá)15%～76%[2-3]?；颊咭坏┖喜AP，不僅增加了患者的治療難度和疾病的恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。另外VAP患者即使救治成功了，但延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此VAP治療目前成為臨床工作者非常關(guān)注的問題。

VAP可分為早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP。治療成功的關(guān)鍵主要是合理使用敏感高效的抗生素。此類患者常患有多種基礎(chǔ)病，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下等。由于大量的廣譜抗生素廣泛應(yīng)用，晚發(fā)性VAP易導(dǎo)致MDR感染，增加了治療的難度。其主要的病原菌主要是革蘭陰性菌。如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及不動(dòng)桿菌屬等[4]。而這類細(xì)菌對(duì)一般的抗生素不敏感，單純靜脈常規(guī)劑量藥物很難在病灶中達(dá)到較高的藥物溶度，而有一定的抗菌作用的氨基糖苷類、多菌素類、萬古霉素等藥物雖然敏感，但治療范圍比較窄，毒副作用大，很容易出現(xiàn)腎臟及神經(jīng)毒性等，導(dǎo)致其在臨床上廣泛應(yīng)用受到限制。局部霧化吸入抗生素，可以將藥物通過咽喉、氣管、支氣管直接輸送到肺組織內(nèi)，到達(dá)感染病灶，使肺內(nèi)感染病灶有較高的藥物濃度，提高了殺菌作用，從而增加了治療效果。對(duì)血液中的藥物溶度影響卻很小，這樣不僅可以減少全身用藥的劑量，而且降低了敏感抗生素引起的毒副作用。有研究[5]顯示，霧化抗菌藥物的水平在呼吸道分泌物中是血液中的200倍，并指出針對(duì)性霧化抗生素可有效治療近端的呼吸道感染，特別是伴有MDR感染。

妥布霉素為廣譜抗生素，其抗菌機(jī)制是可以抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌有良好的抗菌活性，尤其是革蘭陰性桿菌。該藥水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定(對(duì)熱、在PH3-11時(shí))。局部霧化吸入不僅可以抗感染，而且可以稀釋痰液，有利于氣道通暢，避免了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示治療組的總有效率為95%，對(duì)照組的總有效率為80%，治療組的療效明顯高于對(duì)照組；2組均沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療組平均通氣時(shí)間為(94.3±13.7)h，對(duì)照組平均通氣時(shí)間為(123.2±18.6)h，治療組明顯縮短了通氣時(shí)間，證實(shí)了霧化吸入妥布霉素聯(lián)合靜脈使用抗生素治療VAP療效。

綜上所述，霧化吸入妥布霉素聯(lián)合靜脈使用抗生素治療VAP療效好，減少抗生素的使用劑量，減少毒副作用的發(fā)生，縮短了機(jī)械通氣治療時(shí)間。方法簡(jiǎn)單、安全。適合在臨床診治中推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:201-203.

[2] 裴霞，魯厚清，潘華，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)院院感學(xué)雜志，2010,20(23)：3798-3800.

[3] 毛彥華，劉錦銘.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究[J].中華醫(yī)院院感學(xué)雜志，2011,21(12)：2438-2440.

[4] 李虎，楊春輝，唐建國(guó).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的抗生素霧化吸入治療[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011,23(1)：60-62.

[5] 劉小媛，王導(dǎo)新.關(guān)于霧化吸入抗生素對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療[J].國(guó)際呼吸雜志，2012,32(24)：1881-1884.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

2015-08-10

江西省衛(wèi)生廳科技基金(20132475)

郭奕芬，主管護(hù)師，E-mail:435388217@qq.com。

R563.1+9

A

1009-8194(2015)09-0020-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.008