張曉玲 王春梅

（天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300070）

目前，冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)已成為疏通冠狀動脈、改善心肌供血的重要手段，但患者因這方面的信息少，容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒[1]。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)了在冠心病的各種類型中合并焦慮、抑郁是其預(yù)后的獨(dú)立危險因子[2]。Leung等對22項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究薈萃分析顯示，冠心病發(fā)病前已存在抑郁、發(fā)病后新發(fā)抑郁及發(fā)病后復(fù)發(fā)抑郁的心源性死亡的危險比分別是1.79 （95%CI=1.45～2.21）、2.11 （95%CI=1.66～2.68） 和 1.59（95%CI=1.08～2.34）[3]。1995年，胡大一教授首次提出雙心醫(yī)學(xué) （Psycho-cardiology），又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，倡導(dǎo)心身的全面和諧統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)患者軀體和心理的完全康復(fù)。近年來雙心醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，在這一理論框架下，對冠脈支架患者提供雙心護(hù)理尤為重要。本研究旨在探討采用雙心交流卡對冠脈支架植入患者焦慮抑郁的影響，為臨床護(hù)士進(jìn)行冠脈介入患者的健康指導(dǎo)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年9月至2014年2月期間入住天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科實(shí)施心臟支架植入術(shù)的患者148例。按照入院先后順序分試驗(yàn)組和對照組各74例，其中試驗(yàn)組男41例，女33例；對照組男44例，女30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會（ISFC）及世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動脈造影確診，需要植入支架者；②具有一定的理解能力和語言表達(dá)能力；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神障礙；④愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能NYHA分級Ⅳ級；②既往有精神疾病史或智能障礙者；③近期家庭或工作生活有重大變故者；④研究中出現(xiàn)死亡或未到規(guī)定時間提前出院，資料未收集完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者只接受由病房責(zé)任護(hù)士提供的常規(guī)健康指導(dǎo)，術(shù)前術(shù)后各1次。包括術(shù)前準(zhǔn)備如：配合主管醫(yī)生完成各項(xiàng)血液及心臟彩超檢查；遵醫(yī)囑口服拜阿司匹林及波利維；告知患者術(shù)前進(jìn)食易消化飲食。注意不要吃的過飽，避免術(shù)中惡心、嘔吐，引起窒息。術(shù)后注意事項(xiàng)，壓迫器加壓包扎，每間隔2 h由主管醫(yī)生給予減壓處理，告知患者不要自行減壓，以防出血；保持穿刺側(cè)肢體平伸，避免做屈腕動作；術(shù)后多飲水。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者除接受對照組患者的護(hù)理措施外，采用雙心交流卡，給予針對性信息支持。即入院當(dāng)天在試驗(yàn)組患者床頭放置一個小袋子，袋子里裝有粉色心形的卡片和貼有笑臉的水筆，由研究者向患者詳細(xì)介紹雙心交流卡的使用目的和方法。研究者每天收集交流卡內(nèi)容2次（10：00、16:00），收卡的同時即與患者面對面交流20～30 min,針對卡上患者提出的問題進(jìn)行一一解答。共由5名主管護(hù)師組成解答小組，此小組人員經(jīng)過專門訓(xùn)練，即讓他們熟悉此研究的流程，掌握有關(guān)介入術(shù)的相關(guān)知識，了解導(dǎo)管室的環(huán)境等。并由1名主任醫(yī)師給予指導(dǎo)。具體實(shí)施：①第1次發(fā)放此卡時，為防止患者感到茫然無所適從，列有心形溫馨小提示。如“術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后您想了解哪些方面的內(nèi)容？在相應(yīng)的選項(xiàng)上打?qū)础薄８鶕?jù)收集的卡片內(nèi)容，對患者進(jìn)行一對一的解疑答惑和心理輔導(dǎo)，緩解其緊張焦慮情緒。②通過播放視頻讓患者了解導(dǎo)管室的環(huán)境、手術(shù)間的布局以及術(shù)中的操作，讓其對整個手術(shù)流程有一個大概的了解；有些患者希望與已經(jīng)接受手術(shù)的患者進(jìn)行交流，給予提供時間場所；有些患者希望術(shù)中聽自己喜歡能感到身心放松的輕音樂，提前予以準(zhǔn)備；有些患者想通過圖片、圖表、小冊子等了解疾病知識，發(fā)放心臟科科室準(zhǔn)備的溫馨小貼士等。③術(shù)后，指導(dǎo)患者多飲水，利于術(shù)中造影劑的排出，防止發(fā)生造影劑腎病；穿刺部位帶有壓迫器的手腕勿用力，避免劇烈活動，尤其術(shù)后2 h避免做屈腕動作，防止穿刺部位出血、水腫。針對術(shù)后患者交流卡上的每一種疑問與擔(dān)憂一一給予指導(dǎo)。充分挖掘每一位患者內(nèi)心的真實(shí)需求，體現(xiàn)心理護(hù)理的個性化，從而提供針對性的個體化信息支持。

1.3 測評工具

1.3.1 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety Depression Scale,HADS） 該量表設(shè)計合理、有效、簡便、條目易于理解無歧義，具有較好的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為 0.86。HADS包括焦慮情緒亞量表（HAD-A）和抑郁情緒亞量表(HAD-D)，量表由14個條目組成,每條分4級 (0分、1分、2分、3分)分別計算亞量表分值,評分越高表示焦慮抑郁程度越重。本研究根據(jù)推薦標(biāo)準(zhǔn)焦慮評分＞9分為焦慮狀態(tài),抑郁評分＞9分為抑郁狀態(tài)。于術(shù)前1天和術(shù)后3天對患者進(jìn)行測評，對不能自行完成量表的患者,由患者自行評定，調(diào)查員協(xié)助填寫。量表回收率100%，有效率100%。

1.3.2 患者應(yīng)用雙心交流卡的主觀感受與評價 研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及根據(jù)日常工作經(jīng)驗(yàn)自制問卷，用以了解患者使用雙心交流卡后的主觀感受和評價，包括患者一般資料、對雙心交流卡使用的主觀感受和評價，有對提供的信息內(nèi)容、形式、交流時間和次數(shù)感到滿意；信息需求得到滿足；有被尊重感、安全感；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和住院期間都有被關(guān)懷感等九個條目?；颊哂诔鲈呵?天根據(jù)自己的真實(shí)主觀感受，完成此表的填寫。

1.3.3 滿意度調(diào)查問卷 滿意度調(diào)查問卷包括10項(xiàng)內(nèi)容：①入院介紹，包括介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院制度等；②護(hù)理操作前解釋，在提供護(hù)理操作前，護(hù)士能夠充分解釋，緩解患者的疑慮；③操作技術(shù)，在執(zhí)行護(hù)理操作時能夠做到技術(shù)嫻熟，減輕患者痛苦；④定期巡視病房，嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度定期巡視病房，隨時觀察患者病情變化；⑤服務(wù)態(tài)度，護(hù)士能做到微笑、禮貌、熱情、耐心、主動為患者服務(wù)；⑥圍術(shù)期指導(dǎo)，對行手術(shù)的患者給予術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)、知識宣教、解疑答惑、心理護(hù)理等；⑦護(hù)士責(zé)任心的評價；⑧生活護(hù)理，包括晨晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，使患者感到舒適；⑨出院宣教，告訴患者出院后用藥、飲食、活動、定期復(fù)查等；⑩對護(hù)理工作的整體評價。每項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)為非常滿意（100分）、滿意（80 分）、一般（60 分）、不滿意（40 分）、很不滿意（20 分）?？傮w滿意度評分=所有項(xiàng)目評分之和/總?cè)藬?shù)。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.786，由5位專家評價該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料均進(jìn)行雙人兩次錄入數(shù)據(jù)和2次校驗(yàn)。采用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并作統(tǒng)計分析。計量資料采用±s,計數(shù)資料采用百分率表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況，兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保支付方式、家族史、置入支架數(shù)量等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)前1天、術(shù)后3天焦慮抑郁評分，試驗(yàn)組術(shù)前1天、術(shù)后3天焦慮抑郁均較對照組明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

2.3 試驗(yàn)組患者應(yīng)用雙心交流卡的滿意度與主觀感受，見表3。

2.4 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度比較，見表4。

3 討論

3.1 雙心交流卡降低患者焦慮抑郁水平 WHO數(shù)據(jù)顯示中國已成為冠心病死亡絕對數(shù)量較大的國家之一[4]，而PCI已成為國內(nèi)外冠心病的主要治療方法，因其創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)而廣為普及。美國每年約有100萬、歐洲每年約有80萬患者接受PCI，我國目前每年已超過50萬例，但多數(shù)患者對PCI相關(guān)知識了解甚少，對于體內(nèi)植入支架易引起焦慮、抑郁等心理障礙[5]。一份來自美國華盛頓《國家科學(xué)院報》的調(diào)查顯示焦慮、抑郁在全世界已經(jīng)非常普遍，到2020年將成為繼心血管病之后的第二大常見疾病。而焦慮抑郁影響冠心病的可能機(jī)制已被相關(guān)研究證實(shí)：諸如遺傳因素、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)、血小板聚集力增加、內(nèi)皮受損促動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、代謝系統(tǒng)異常等。有研究顯示，PCI術(shù)后伴有焦慮、抑郁負(fù)性情緒的患者，心絞痛易復(fù)發(fā)，中等度的體力活動易受到限制等[6]?；谝陨涎芯砍晒私釶CI術(shù)患者的真實(shí)需求，提供患者針對性的信息支持，減輕術(shù)后焦慮、抑郁水平尤為重要。

表2 兩組患者術(shù)前1天、術(shù)后3天焦慮抑郁評分情況比較

表3 試驗(yàn)組患者應(yīng)用雙心交流卡的滿意度與主觀感受（n=74）

表4 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度比較（±s）

表4 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度比較（±s）

項(xiàng) 目 試驗(yàn)組（n=74） 對照組（n=74） t P入院介紹 8.84±1.52 8.89±1.79 0.198 0.843操作前解釋 8.97±1.41 8.84±1.66 0.534 0.594操作技術(shù) 9.32±1.11 9.30±0.96 0.158 0.875定期巡房 9.38±1.14 9.32±1.06 0.298 0.766服務(wù)態(tài)度 9.62±0.79 9.54±1.02 0.540 0.590圍術(shù)期指導(dǎo) 9.95±0.33 7.62±1.89 10.412 0.000護(hù)士責(zé)任心 9.95±0.33 9.70±0.72 2.658 0.009生活護(hù)理 9.16±1.32 9.30±1.26 0.636 0.525出院宣教 9.81±0.59 9.00±1.49 4.354 0.000整體評價 9.68±0.74 8.57±1.39 6.064 0.000總體滿意度 94.68±3.21 90.08±4.35 7.311 0.000

本研究應(yīng)用雙心交流卡接受針對性信息支持，明顯降低了患者的焦慮、抑郁水平?？梢?，應(yīng)用雙心交流卡可以充分挖掘患者的內(nèi)心需求，讓心臟與心理達(dá)到和諧統(tǒng)一，并根據(jù)患者的個性化需求給予針對性的信息支持。真正做到臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，順應(yīng)新的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式[6]，雙心交流卡強(qiáng)調(diào)患者本人積極參與進(jìn)來，把患者作為有情感、有思維、有社會的整體來看待。避免了以往只關(guān)注患者的軀體，而忽視對人心理的了解，只見“病”不見“人”的片面觀念。使用雙心交流卡，充分考慮患者個體化特點(diǎn)，提供與患者單獨(dú)交談的機(jī)會，實(shí)行一對一的健康指導(dǎo)，真正體現(xiàn)護(hù)理人性關(guān)愛內(nèi)涵，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的良好發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量，在交流過程中患者能夠充分感覺被關(guān)懷、尊重和重視。

3.2 患者對雙心交流卡的使用感到滿意 景璐石等[7]研究顯示針對性信息支持能夠建立起明確性、相似性和一致性三個特性的刺激框架，起到降低患者術(shù)前的焦慮水平。本研究顯示術(shù)前1天晚和術(shù)后3天，干預(yù)效果顯著。因這段時期患者渴望獲得了解的信息最多，如手術(shù)的風(fēng)險、手術(shù)成功與否、術(shù)中會不會出現(xiàn)意外、術(shù)后會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥、放置的支架數(shù)量會不會太多等等，所以這段時期通過雙心交流卡給予患者針對性的信息支持，可以滿足患者內(nèi)心的真正需求，大大降低術(shù)前的焦慮抑郁水平。因此，護(hù)理人員對這段時期的健康教育和心理指導(dǎo)要加強(qiáng)。表3顯示，通過雙心交流卡給患者提供針對性信息支持，使其能感覺尊重與關(guān)懷，對提供的信息內(nèi)容、形式、交流時間和次數(shù)滿意率達(dá)到83%以上。

3.3 患者對護(hù)理工作滿意度的評價情況 通過雙心交流卡的使用，試驗(yàn)組患者比對照組患者總體滿意度高（P＜0.05），其中試驗(yàn)組患者在圍術(shù)期指導(dǎo)、護(hù)士責(zé)任心、出院宣教和整體評價4個條目的滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。雙心交流卡的使用充分體現(xiàn)了護(hù)理以人為本的理念，摒除了以往只見病不見人的觀點(diǎn)，把雙心護(hù)理融入到每一位患者當(dāng)中，提高了護(hù)理工作滿意度，減少護(hù)患矛盾，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。

4 小結(jié)

應(yīng)用雙心交流卡給予患者一對一有針對性的信息支持，可降低冠脈支架患者的焦慮抑郁水平。建議今后的護(hù)理健康教育本著每一位患者個體化量身定做的原則，真正滿足患者內(nèi)心的切實(shí)需求，改變目前健康教育只流于形式，千篇一律的現(xiàn)狀。當(dāng)然這與護(hù)理編制、床護(hù)比等有一定的關(guān)系，有待今后進(jìn)一步探索。

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