譚雁紅 葉旺娣 黃俏萍

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

口腔癌根治性切除術(shù)后會(huì)有不同程度的口腔頜面部組織缺損，造成功能障礙及面部畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。采用皮瓣移植修復(fù)能夠最大程度地減少術(shù)后功能障礙，減少畸形，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使創(chuàng)口達(dá)到Ⅰ期愈合[1]。為減少移植皮瓣張力、防止血管蒂受壓，術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息5～7 d，頭部制動(dòng)[2]。該體位容易引起壓瘡，膀胱功能恢復(fù)較慢，患者焦慮、腰背痛降低舒適感[3]。口腔癌根治性切除加皮瓣移植術(shù)后是否可以并且應(yīng)該早期活動(dòng)，缺乏循證醫(yī)學(xué)及循證護(hù)理學(xué)的依據(jù)。為此，我們通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)口腔癌根治性切除加皮瓣移植術(shù)后早期活動(dòng)進(jìn)行了臨床研究，報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

2011年1月至2013年12月入院的口腔癌患者93例，排除未行皮瓣移植患者，實(shí)際納入病例50例。男36例、女14例。年齡33～80歲，按隨機(jī)分組法將患者隨機(jī)分成兩組，患者一般情況見(jiàn)表1，兩組患者年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 (P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般情況比較

2 方法

2.1 對(duì)照組患者術(shù)后平臥2～3 d，頭部墊軟枕，頭頸部適當(dāng)制動(dòng)，以利吻合血管在無(wú)張力下愈合。3 d后取低半坐臥位，抬高床頭30°，以利靜脈回流，減輕術(shù)區(qū)及頭面部水腫。頭稍偏向健側(cè)，不能過(guò)度后仰及過(guò)偏向健側(cè)或患側(cè)，以免過(guò)度牽拉或壓迫皮瓣血管而影響皮瓣存活。1周后傷口基本愈合后指導(dǎo)患者逐漸下床活動(dòng)。

2.2 觀察組患者術(shù)后實(shí)施早期活動(dòng)

2.2.1 制定 “口腔癌根治性切除加皮瓣移植術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃”。將該計(jì)劃制定為表格式，包括19項(xiàng)內(nèi)容：1～4項(xiàng)為上肢運(yùn)動(dòng)，包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩。5～7項(xiàng)為胸部運(yùn)動(dòng)，包括深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽。8～11項(xiàng)為下肢運(yùn)動(dòng)，包括膝關(guān)節(jié)曲伸、抬腿、髖關(guān)節(jié)外展、足踝腳趾運(yùn)動(dòng)；12～13項(xiàng)為床上的全身運(yùn)動(dòng)，包括雙手支撐床上坐立、床上翻身。14項(xiàng)為床旁活動(dòng)。即雙腿著地雙手支撐坐于床沿；15～19項(xiàng)為下床活動(dòng)，包括坐于椅上、床邊站立、扶床行走、室內(nèi)自由行走、室外自由行走。

2.2.2 早期活動(dòng)干預(yù)的實(shí)施，從術(shù)前1～3 d準(zhǔn)備，護(hù)士教會(huì)患者及家屬術(shù)后早期活動(dòng)的方法，并考核其掌握程度。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒6h后即按“口腔癌根治性切除加皮瓣移植術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃”指導(dǎo)并督促患者完成每天的活動(dòng)，每日安排2～3次。選擇患者精神狀態(tài)較好且不影響檢查治療的時(shí)間進(jìn)行?；顒?dòng)量視個(gè)體差異而定，以后每天逐漸增加活動(dòng)量。

2.2.3 活動(dòng)干預(yù)的預(yù)期進(jìn)度，手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒6 h后做握拳、曲肘、抬臂、深呼吸、有效咳嗽、膝關(guān)節(jié)曲伸、足踝腳趾運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1 d繼續(xù)1～11項(xiàng)活動(dòng)，增加12～14項(xiàng)活動(dòng)。術(shù)后第2 d繼續(xù)1～14項(xiàng)活動(dòng)，增加15～16活動(dòng)。術(shù)后第3 d繼續(xù)1～16項(xiàng)活動(dòng)，增加17～19項(xiàng)活動(dòng)?？紤]到個(gè)體差異，精神狀態(tài)及體力較佳者可酌情將術(shù)后第2 d的內(nèi)容提前至術(shù)后第1 d下午進(jìn)行，第3 d的內(nèi)容提前至第2 d，依此類(lèi)推。反之，年老體弱或有其他特殊情況者可延后1 d進(jìn)行。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后第6天觀察兩組患者的移植皮瓣血循環(huán)危象發(fā)生、膀胱功能恢復(fù)、壓瘡發(fā)生、焦慮、腰背痛情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)和確切計(jì)算概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)觀察結(jié)果見(jiàn)表2。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者循環(huán)危象和一次拔尿管成功率差異無(wú)顯著性，觀察組患者留尿管時(shí)間短于對(duì)照組，壓瘡、腰背痛發(fā)生率低于對(duì)照組。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)觀察結(jié)果

4 討論

4.1 術(shù)后早期活動(dòng)是外科術(shù)后常見(jiàn)的護(hù)理措施。為了觀察術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)口腔癌根治性切除加皮瓣移植術(shù)后患者康復(fù)的影響，本研究對(duì)口腔癌根治性切除加皮瓣移植術(shù)后患者制定早期活動(dòng)計(jì)劃，并協(xié)助督促患者按計(jì)劃進(jìn)行早期活動(dòng)，通過(guò)科學(xué)的循序漸進(jìn)的早期活動(dòng)，觀察組絕大多數(shù)患者(90%)能達(dá)到活動(dòng)預(yù)期進(jìn)度。最早為術(shù)后第1天即下床活動(dòng)。年齡最大者(男，80歲)也于術(shù)后第3天順利下床；未達(dá)到預(yù)期活動(dòng)進(jìn)度者(10%)主要是患者因焦慮、煩躁、抑郁等心理精神因素而不愿合作。影響患者早期活動(dòng)的原因是患者不敢主動(dòng)活動(dòng)，以及不知道如何進(jìn)行活動(dòng)等。因此護(hù)士向患者解釋早期活動(dòng)的意義并給予科學(xué)的活動(dòng)指導(dǎo)，促使其積極主動(dòng)地進(jìn)行活動(dòng)。

4.2 早期活動(dòng)不會(huì)影響移植皮瓣成活。關(guān)于口腔癌根治性切除加皮瓣移植術(shù)后早期活動(dòng)是否會(huì)增加移植皮瓣血循環(huán)危象的發(fā)生率，不僅患者擔(dān)心，很多醫(yī)護(hù)人員也有此顧慮。有報(bào)道，口腔癌根治性切除皮瓣移植術(shù)后為避免過(guò)度牽拉、壓迫皮瓣的血管影響皮瓣成活，建議患者臥床休息，頭部制動(dòng)5～7 d[2]。但也有資料認(rèn)為影響皮瓣成活的主要原因是疼痛、情緒激動(dòng)、煩躁和固定不充分所引起的血管痙攣、血栓形成、感染等所致的血循環(huán)障礙，以術(shù)后72 h內(nèi)多發(fā)[4]。本研究結(jié)果也表明觀察組患者實(shí)施早期活動(dòng)后移植皮瓣血循環(huán)危象的發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。顯示正確、有計(jì)劃的早期活動(dòng)不會(huì)增加移植皮瓣血液循環(huán)危象的發(fā)生，不影響皮瓣的成活。本研究病例患者出現(xiàn)4例移植皮瓣血循環(huán)危象，其中3例經(jīng)積極處理后皮瓣成活，其中1例皮瓣壞死需做第二次皮瓣移植。

4.3 早期活動(dòng)可減少壓瘡發(fā)生及促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)?？谇话└涡郧谐ぐ暌浦彩中g(shù)長(zhǎng)達(dá)10多個(gè)小時(shí)的強(qiáng)迫體位及術(shù)后持續(xù)制動(dòng)，易發(fā)生壓瘡。本研究結(jié)果顯示觀察組無(wú)發(fā)生壓瘡，提示早期活動(dòng)可避免壓瘡的發(fā)生。觀察組的留置尿管時(shí)間短，拔除尿管自解小便的時(shí)間明顯提前，提示早期活動(dòng)對(duì)膀胱功能恢復(fù)也有促進(jìn)作用。

4.4 早期活動(dòng)可增加患者的舒適度。長(zhǎng)時(shí)間以同一姿勢(shì)臥床休息，使患者腰背部肌肉松弛，導(dǎo)致腰酸背痛、肢體麻木、產(chǎn)生不適感[5]早期活動(dòng)可減輕患者心理負(fù)擔(dān)和焦慮情緒，降低腰背部不適、肢體麻木等癥狀，增加舒適感利于康復(fù)。

〔1〕 李杏萍，黃麗萍，程紅霞.口腔癌手術(shù)缺損同期胸大肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（12）：13-14.

〔2〕 胡創(chuàng)英，陳秀杰，藍(lán)素文.前臂游離皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損血管危象的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理研究，2006,20（12B）：3237-3238.

〔3〕 尹書(shū)梅.早期活動(dòng)對(duì)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者舒適度的影響[J].護(hù)理管理雜志，2008，8（11）：1-3.

〔4〕 劉淑嬌，王宏濤.口腔癌切除Ⅰ期游離皮瓣移植術(shù)患者舒適護(hù)理的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，6（17）：447-448.

〔5〕 張海林，張嘉明,王燕.血管介入術(shù)后病人不同臥床制動(dòng)時(shí)間的對(duì)比研究[J].護(hù)理研究，2007，21（6A） ：1458-1460.