馬韻溪+唐麗+李錦梅

關(guān)鍵詞：肘關(guān)節(jié)；恐怖三聯(lián)征；圍手術(shù)期；護理

中圖分類號：R684文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）11-0077-03

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，高處墜落傷和車禍傷是其常見原因[1]，且多發(fā)生于年輕人。該病屬肘關(guān)節(jié)嚴重的高能量創(chuàng)傷，屬于罕見的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種”[2]。這類損傷均同時伴有肘內(nèi)外側(cè)副韌帶的撕裂，其治療效果遠較單純肘關(guān)節(jié)脫位差，造成嚴重的創(chuàng)傷性后果，影響患者傷肢的功能?？植廊?lián)征的治療目的是重建肘關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性，進行早期、無痛的功能訓(xùn)練，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)足夠的活動范圍，滿足日常生活的需要，即屈伸和旋轉(zhuǎn)各100度。本科自2011年6月—2014年6月，采用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)32例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例共32例，其中男19例、女13例，年齡18～69歲，平均年齡43.5歲。高處墜落8例，平地跌倒7例，車禍傷7例。橈骨頭骨折按Mason法分類：Ⅱ型（橈骨頭部分骨折伴移位）17例，Ⅲ型（橈骨頭完全粉碎性骨折）15例。

1.2手術(shù)方法手術(shù)一般于傷后第3～5 d進行。臂叢神經(jīng)麻醉生效后，先再次檢查內(nèi)側(cè)副韌帶損傷情況。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，術(shù)中需將患肢旋前，以免損傷橈神經(jīng)深支，因外傷導(dǎo)致該部分結(jié)構(gòu)多已撕裂損傷，應(yīng)盡可能地從損傷本身造成的軟組織間隙進入肘關(guān)節(jié)，暴露外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點、橈骨小頭骨折、前關(guān)節(jié)囊、冠狀突骨折。先固定尺骨冠狀突骨折，再用套索縫線修補前關(guān)節(jié)囊，然后固定橈骨小頭，最后修復(fù)環(huán)狀韌帶、外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點。尺骨冠狀突骨折多以克氏針進行固定。橈骨小頭骨折可先用較細克氏針臨時固定，復(fù)位滿意后以合適鋼板固定。術(shù)后石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°、前臂中立位，7～10 d后開始被動功能鍛煉，4周拆除石膏托行主動功能鍛煉。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理由于患者缺乏相關(guān)知識，對手術(shù)信心不足，對術(shù)后功能活動及手術(shù)效果等問題存在許多顧慮，護士需耐心向其講解此手術(shù)的療效、優(yōu)點，同時指出術(shù)后積極配合治療、訓(xùn)練，使患者了解有關(guān)疾病防治、護理及功能鍛煉重要性的知識，從而消除顧慮，樹立信心。

2.1.2術(shù)前準備為防止術(shù)后發(fā)生感染，術(shù)前備皮要徹底，并做好全身及局部的清潔。術(shù)前了解患者的全身情況，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，增強手術(shù)耐受力。做好術(shù)前檢查及備血工作。術(shù)前1～2 d開始使用抗菌藥物以預(yù)防感染、減少術(shù)后感染。有皮膚感染的患者積極采取措施，盡早處理。本組患者術(shù)前均無皮膚感染現(xiàn)象，在皮膚準備良好的情況下施行手術(shù)。

2.2術(shù)后護理

2.2.1一般護理

2.2.1.1體位術(shù)后以塑形良好的后側(cè)石膏托將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°前臂中立位固定，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護修復(fù)的內(nèi)、外側(cè)軟組織。患肢用墊枕墊高，高于心臟15 cm，有利于消腫，防止靜脈回流障礙，減輕患肢腫脹。

2.2.1.2病情觀察密切觀察生命體征變化，注意患肢皮溫、膚色、感覺、運動、腫脹及傷口敷料滲血情況。警惕有無手指麻木、肢體青紫、切口滲血等神經(jīng)血管損傷癥狀出現(xiàn)。如出現(xiàn)異常，及時報告處理，本組未發(fā)生上述情況。

2.2.2引流管護理術(shù)后傷口引流管用負壓引流管。引流管于24～72 h后拔除。嚴密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，并及時記錄。術(shù)后2 h內(nèi)出血量70～100 mL，若引流量每小時>100 mL，要及時報告醫(yī)生，警惕有活動性出血。引流量過少而患肢局部腫脹明顯時應(yīng)考慮引流不暢，須及時查明原因。若每日引流量<50 mL可以拔管。本組未發(fā)生引流不暢及引流量過多現(xiàn)象，術(shù)后35～72 h拔管。

2.2.3冷敷護理冷敷療法是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機體而達到降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出口，使瘀血、水腫消退。肘關(guān)節(jié)冰袋冷敷[3]，冷敷時間為72 h，4～8次/d，15～30 min/次。使用時避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，嚴格防止冰袋漏水浸濕傷口。

2.2.4中藥護理術(shù)后3天后給本院中藥制劑：澤蘭合劑，分2次溫服，每天1劑，連服12 d。從術(shù)后15天給：益氣續(xù)骨合劑，分2次溫服，每天1劑，連服15 d。中藥服藥期間忌油膩、辛辣、生冷及不易消化食品。

2.2.5康復(fù)護理功能訓(xùn)練具有消除腫脹、減輕肌肉萎縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等作用。早期加強訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)功能得到迅速恢復(fù)和明顯改善。在訓(xùn)練過程中，向患者講明訓(xùn)練的意義與方法，只有患者了解到主動訓(xùn)練是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能最好的途徑，才能調(diào)動患者的主觀能動性。注重堅持循序漸進，避免急于求成?？祻?fù)訓(xùn)練分為3個階段進行。

2.2.5.1第1階段（術(shù)后1～2周）此階段患肢石膏固定，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90度，維持肘關(guān)節(jié)的中心性同心圓復(fù)位，主要活動手指各關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，利用手指及腕關(guān)節(jié)的活動，達到促進血液回流、活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛的效果。麻醉消失后指導(dǎo)患者主動活動，做握拳抓空增力活動，加做腕關(guān)節(jié)的前屈背伸、左右側(cè)屈活動，每個動作做15～30遍/次，2次/d，依據(jù)患者的情況。逐漸增加活動的次數(shù)及強度。肩關(guān)節(jié)做屈肘聳肩、屈肘展肩等活動。

2.2.5.2第2階段（術(shù)后2～4周）此階段取下石膏托，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動訓(xùn)練，即可減少粘連、防止僵硬，又可促進肌肉功能恢復(fù)獲得動力性穩(wěn)定。在肘關(guān)節(jié)能夠承受的情況下做主動練習(xí)，如托手屈肘、健手扶托患側(cè)前臂、逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)。幅度由小到大，次數(shù)由少到多，逐漸增加活動的次數(shù)及范圍。4周內(nèi)避免伸肘超過150度。做肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮和前臂屈肘肌的運動訓(xùn)練，3～4次/d。15～30遍/次，每個動作持續(xù)3～5s，可提高患肢肌群的力量。訓(xùn)練強度均以患者能忍受的疼痛為限度，忌暴力被動活動。如果活動后出現(xiàn)患肢腫脹、發(fā)熱，應(yīng)減少強度，輔以冰敷。

2.2.5.3第3階段（術(shù)后4～6周后）適當進行肌力訓(xùn)練，如患肢握重物進行肘關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，并加強腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動。預(yù)防發(fā)生異位骨化一。術(shù)后6周內(nèi)進行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練時應(yīng)將前臂維持于旋前位，進行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練時將肘關(guān)節(jié)處于屈曲90度。在伸肘、前臂完全旋后時肘關(guān)節(jié)最不穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免這種體位。

2.2.6出院指導(dǎo)告知患者出院時加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，繼續(xù)進行功能訓(xùn)練。根據(jù)患者所處階段適時指導(dǎo)其出院

后的功能訓(xùn)練方法，直至掌握。注意休息、勞逸結(jié)合，保持心情舒暢。定期復(fù)查，囑其出院后第l、3、6、12個月來復(fù)查。

3討論

本組32例患者在術(shù)前做好心理護理，使患者了解有關(guān)疾病防治、護理及功能訓(xùn)練重要性的知識，從而消除顧慮，樹立信心。術(shù)前備皮要徹底，以預(yù)防感染，減少術(shù)后感染。術(shù)后要合理安置體位，抬高患肢，減輕患肢腫脹。密切觀察生命體征變化及患肢皮溫、膚色、感覺、運動、腫脹及傷口敷料滲血情況。尤其在肘關(guān)節(jié)冰袋冷敷時需避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，同時更要注意嚴格防止冰袋漏水浸濕傷口。中藥湯劑：澤蘭合劑（澤蘭、桃仁、紅花、丹皮、赤芍等）以活血通絡(luò)、消腫止痛。益氣續(xù)骨合劑（黨參、地龍、川牛膝、茯苓、制首烏等）以調(diào)補氣血、強筋壯骨。本組病例通過手術(shù)前后完善的護理，均獲得了良好的治療效果，即恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)活動度，肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又有效地預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進功能恢復(fù)，提高了手術(shù)成功率，對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。參考文獻：

[1]張世民，俞光榮，囊鋒，等.肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折（恐怖三聯(lián)征）5例初步報告[J].中國矯形外科雜志，2007，15（14）：1069-1073.

[2]宋金蘭.實用骨科護理及技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：395-797.

[3]梅國華，張長青，羅從風(fēng)，等.Mason I、Ⅱ型橈骨小頭骨折非手術(shù)治療的比較研究[J].中華手外科雜志，2005，21（3）：151-153.

（收稿日期：2014-09-15）endprint