陳小明，曹 奇，楊鐵軍，陳亮元，唐國軍，顏學亮，唐曉軍（南華大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽421001）

下頸椎骨折脫位多由屈曲-牽張性暴力損傷引起，常伴有單側或雙側關節(jié)突關節(jié)交鎖、脫位，并有不同程度脊髓損傷。手術治療方法多樣，術前均采用顱骨牽引制動或復位，根據(jù)復位情況決定手術方式，但大多數(shù)學者強調，在清醒狀態(tài)下行顱骨牽引復位，有耗時、牽引重量過大、復位不滿意等缺點。本院采取全身麻醉（全麻）下顱骨牽引復位后行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術治療下頸椎骨折脫位，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年9 月至2012 年9 月本科收治下頸椎骨折脫位患者45 例，其中7 例椎板或關節(jié)突關節(jié)骨折且骨折塊塌陷入椎管，未予全麻下牽引嘗試，1 例術中全麻后行顱骨牽引“關節(jié)交鎖”仍不能復位，該8 例患者采用前后路聯(lián)合復位減壓植骨內(nèi)固定手術治療；其余37 例患者部分合并附件骨折，但后方骨折塊無明顯塌陷入椎管，均在全麻下經(jīng)顱骨牽引獲得滿意復位，行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術。本組37 例患者中男25 例，女12 例；年齡14～71 歲，平均40.6 歲。致傷原因：交通事故傷15 例，高處墜落傷13 例，重物砸傷6 例，運動傷2 例，其他1 例。美國脊髓損傷學會（ASIA）評級[A 級：完全性損害，在脊髓損傷平面以下，包括骶段（S4～5）無任何感覺和運動功能保留；B 級：不完全性損害，在損傷神經(jīng)平面以下，包括骶段（S4～5）存在感覺功能，但無運動功能；C 級：不完全性損害，在損傷神經(jīng)平面以下存在感覺和運動功能，但大部關鍵肌的肌力在3 級以下；D 級：不完全性損害,損傷平面以下存在感覺和運動功能，且大部關鍵肌的肌力大于或等于3 級；E級：感覺和運動功能正常]：A 級3 例，B 級13 例，C 級14 例，D 級5 例，E 級2 例。2 例入院時即行氣管切開，4 例于術前、2 例 于術后因呼吸困難、痰多難排而分別行氣管切開。

1.2 影像學資料 所有患者在生命體征平穩(wěn)后均行X 射線片、CT 三維重建及磁共振成像（MRI）檢查。頸椎損傷節(jié)段：C4～513 例，C5～618 例，C6～74 例，C3～42 例。X 射線片主要表現(xiàn)為椎體間移位、后凸畸形及椎間隙塌陷等序列異常。頸椎椎體間移位11～26 mm，平均14 mm。后凸成角21°～37°，平均27.8°；脫位類型：頸椎壓縮性骨折脫位24 例，頸椎爆裂性骨折脫位13 例；單側小關節(jié)脫位11 例， 雙側小關節(jié)脫位24 例，其中2 例雙側關節(jié)突關節(jié)“對頂”，完全脫位2 例。MRI 檢查脊髓完全橫斷2 例，脊髓不同程度血腫、水腫33 例，無明顯脊髓水腫或血腫2 例。24 例合并損傷節(jié)段椎間盤破裂、突出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。

1.3 治療方法 全部患者入院后均行顱骨牽引，僅極少數(shù)獲得滿意復位。手術均采用氣管內(nèi)插管全麻，麻醉滿意后手法牽引，先略屈曲位、然后中立或略后伸牽引，若單側關節(jié)交鎖在屈曲位牽引后做交鎖側的旋轉動作，行C 型臂X 射線透視見骨折復位滿意后，行肩背部墊高，頸部略伸展。做頸前右側橫行切口，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進入達椎體前。再次C 型臂X 射線透視或根據(jù)斷裂的前縱韌帶及纖維環(huán)確定病變部位，以兩側頸長肌內(nèi)側緣為界行單間隙或椎體次全切除、椎管擴大減壓，自體髂骨塊或鈦網(wǎng)植骨，帶鎖鋼板內(nèi)固定。術后行霧化吸入3 d，常規(guī)應用抗生素、維生素、脫水劑和（或）神經(jīng)營養(yǎng)劑2～3 d。術后2 d 拔除傷口引流管，常規(guī)拍攝X 射線片了解骨折脫位復位及內(nèi)植物位置情況，行CT或MRI 了解椎管減壓情況。如病情平穩(wěn)，術后7～10 d 行高壓氧治療，術后3 個月內(nèi)患者坐立和下床活動時常規(guī)佩戴頸圍。

1.4 隨訪 術后3、6、12 個月對所有患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：攝頸椎正側位X 射線片了解植骨融合情況；頸椎椎間高度和生理曲度有無再丟失；內(nèi)置物位置及有無松動、滑脫、折斷；評價神經(jīng)功能恢復情況，了解手術并發(fā)癥。

2 結 果

本組37 例患者全部獲得隨訪，術后隨訪6～36 個月，平均18個月。37 例患者無脊髓、大血管、氣管意外損傷等術中并發(fā)癥。術后并發(fā)癥包括：聲音嘶啞2 例，考慮系術中牽拉喉返神經(jīng)所致，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療1～3 個月后逐漸好轉、恢復；咽喉疼痛7 例，頑固性呃逆2 例，經(jīng)對癥治療后痊愈；髂骨取骨區(qū)疼痛、麻木3 例，術后1～3 個月均好轉；髂骨取骨區(qū)紅腫、延遲愈合2 例，經(jīng)加強換藥后傷口愈合；1 例患者在暴露術野時，誤傷食管壁，少量黏液漏出，術中請胸外科醫(yī)生協(xié)助予以縫合，術后加強抗感染及延遲2 d 拔除傷口引流管，傷口正常愈合，未見傷口感染及食管漏的發(fā)生。本組患者未發(fā)生鋼板、螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥。植骨于術后3 個月均獲得骨性融合，無假關節(jié)、骨不連發(fā)生，頸椎椎間高度、生理曲度無丟失，頸椎穩(wěn)定性維持良好。其中32 例獲得完全復位，5 例獲得90%以上復位。術后24 h ASIA 評級較術前無明顯變化，無一例患者加重；末次隨訪時28 例脊髓不全損傷患者神 經(jīng) 功 能 獲 改 善，3 例ASIA B 級、2 例ASIA C 級 及2 例ASIA A級患者術后神經(jīng)功能無恢復，2 例ASIA E 級患者術后神經(jīng)功能無加重。平均ASIA 分級提高1～2 級。具體脊髓神經(jīng)功能恢復情況見表1；典型病例影像資料見圖1（A～H）。

表1 手術前后脊髓功能ASIA 評級（n）

圖1 下頸椎骨折脫位典型病例影像資料

3 討 論

3.1 下頸椎骨折脫位的手術治療現(xiàn)狀

3.1.1 手術時機的選擇 下頸椎骨折脫位時，脊柱三柱結構均有損傷，頸脊髓大都已有損傷、受壓，表現(xiàn)為四肢全癱、不全癱；或者骨折脫位為幸運型，但仍使脊髓處于高危的臨界狀態(tài)。因此，手術指征在學術界是沒有爭議的，但是在手術時機的選擇上，仍然有不同的觀點。Newton[1]指出應進行早期手術治療，認為早期手術具有比晚期手術獲得較快的神經(jīng)功能恢復、縮短住院時間、減少并發(fā)癥及盡早開始肢體康復訓練等優(yōu)點。朱莊臣等[2]認為，早期手術穩(wěn)定頸椎損傷節(jié)段可能在促進脊髓損傷修復方面起到重要作用，應盡早手術治療，病程愈久，手術難度及神經(jīng)損傷的危險性越大，其療效也受影響。Lifeso 等[3]認為，對于急性頸脊髓損傷，在傷后72 h 內(nèi)行減壓和固定不僅可以促進神經(jīng)系統(tǒng)功能盡快恢復，還可以減少相應的并發(fā)癥。但張廣泉等[4]認為，對嚴重脊髓損傷頸椎骨折脫位的手術時機，若不能在24 h 內(nèi)脊髓水腫期之前進行手術，則應盡量進行延期手術，一般在受傷5 d 以后為宜。張海波等[5]也主張在平穩(wěn)渡過應激期和脊髓水腫期、生命體征趨于穩(wěn)定的前提下，手術相對安全且療效確切。由于下頸椎骨折脫位常伴有復合傷、肢體癱瘓及大小便括約肌功能障礙，應積極創(chuàng)造條件盡早手術。

3.1.2 手術方式的選擇 下頸椎骨折脫位的手術方式包括前路、后路及前后路聯(lián)合3 種。大多數(shù)學者認為，后結構不穩(wěn)，如關節(jié)突絞鎖等并不是前路手術的絕對禁忌證[3，6-8]，而且絕大部分脊髓壓迫來自前方，因此，這些學者認為前路手術應為首選。袁文等[9]認為，后路手術難以獲得理想的椎間高度重建，手術創(chuàng)傷大，融合范圍廣，頸部活動受限等，前后路聯(lián)合手術只有合并椎板骨折片或黃韌帶突向椎管內(nèi)，或合并后結構嚴重撕裂時，在完成前路穩(wěn)定手術的前提下，可考慮同時再行后路手術，而且單純選擇后路手術方式需要術前MRI 排除椎間盤破裂或突出情況。（1）對于伴有椎板或關節(jié)突關節(jié)骨折且骨折塊塌陷入椎管，或術中全麻后行顱骨牽引“關節(jié)交鎖”仍不能復位的下頸椎骨折脫位患者，可采用前后路聯(lián)合手術；（2）術中全麻下骨折脫位能復位、“關節(jié)交鎖”能復位者，宜采用前路手術方式；（3）后結構不穩(wěn)，如關節(jié)突絞鎖及部分合并有附件骨折、但后方骨折塊無明顯塌陷入椎管者并不是前路手術的絕對禁忌證。

3.2 全麻下行顱骨牽引復位的體會 下頸椎骨折脫位在術前常規(guī)采用顱骨牽引制動或復位目前已被廣泛接受和應用，其主要作用在于能減少脊髓神經(jīng)繼發(fā)性損傷的發(fā)生、有利于術前患者的護理及幫助制定理想的手術方式等。但是，目前多數(shù)學者認為應在清醒狀態(tài)下進行顱骨牽引復位，然后根據(jù)其復位結果對手術方案作出決策[10-12]，認為在患者清醒和配合狀態(tài)下進行顱骨牽引復位，能動態(tài)判斷神經(jīng)功能及進行透視機監(jiān)視，若出現(xiàn)任何神經(jīng)功能惡化或難以復位時可立即行開放手術；但是患者清醒狀態(tài)下頸部肌肉痙攣、軟組織嵌入、患者無法忍受的疼痛或緊張感及顱骨牽引可能滑出等原因，導致牽引復位需要大重量牽引、耗時長，而且復位并不能令人滿意。Lee 等[10]報道，在快速顱骨牽引復位下頸椎骨折脫位并小關節(jié)交鎖的患者中，最大牽引質量為68 kg；朱莊臣等[2]認為一般復位質量為體質量的8%～10%，直至X 射線檢查顯示復位，牽引復位時間一般需要3～4 d；袁文等[9]認為，術前清醒狀態(tài)下行顱骨牽引，無一獲得滿意復位。

清醒狀態(tài)下行閉合顱骨牽引復位方式之所以被學者們普遍接受， 可能是基于能隨時監(jiān)測生命體征和觀察神經(jīng)功能指標，能有效防止脊髓神經(jīng)在牽引過程中發(fā)生繼發(fā)損傷可能。故很少有人接受全麻下閉合顱骨牽引復位，但Grant 等[11]和王雷等[12]研究提示，盡管頸椎小關節(jié)脫位合并椎間盤損傷的發(fā)生率很高，但在閉合復位中很少加重脊髓神經(jīng)損傷；而且全麻下由于頸部肌肉放松，使復位所需的質量大為降低[13]，復位效率大大提高。當然，全麻下的肌肉松弛，使得不穩(wěn)定型下頸椎骨折脫位變得更不穩(wěn)定，任何不正確的體位改變都有導致脊髓神經(jīng)損傷加重的可能。所以，本組患者均先行屈曲約15°～20°閉合手法牽引，若單側小關節(jié)脫位患者在屈曲位牽引后向交鎖側輕度旋轉，再改成中立位稍過伸持續(xù)牽引約2 min，然后行C 型臂X 射線透視，在牽引的38例患者中，有37 例達到滿意復位，1 例未能獲得滿意復位者改行前后路聯(lián)合手術治療。本組37 例患者中，術后24 h ASIA 評級較術前基本無變化， 末次隨訪時ASIA 評級神經(jīng)功能不同程度恢復。表明全麻下閉合顱骨牽引復位效率高、安全性能好，不會引起脊髓神經(jīng)功能的繼發(fā)損傷；而且本組患者均很好地維持頸椎的正常曲度及獲得良好的植骨融合。因此，全麻下顱骨牽引復位前路手術治療下頸椎骨折脫位療效滿意，安全可行。

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