陳冰

【摘要】 目的：探討急性肺動(dòng)脈栓塞（PE）的多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（MSCTPA）和MR肺動(dòng)脈成像（MRPA）的診斷價(jià)值并進(jìn)行對(duì)比。方法：選取2012年9月-2013年10月本院收治并擬診為PE的患者52例，根據(jù)患者采用的成像方法分為CT組（n=41）和MR組（n=11），CT組患者行MSCTPA，MR組患者行1.5T MRPA，均觀察肺動(dòng)脈栓子的特點(diǎn)和肺葉繼發(fā)變化情況，并由2位不知情的高級(jí)職稱影像科醫(yī)師對(duì)兩組圖像進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)不同部位的急性肺動(dòng)脈栓塞檢出數(shù)量。結(jié)果：CT組患者中，MSCTPA共發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓子661支，包括488支中段以上栓子。MR組患者中，MRPA共發(fā)現(xiàn)31支肺動(dòng)脈栓塞。結(jié)論：MSCTPA操作簡(jiǎn)單，快捷，可清楚地顯示肺動(dòng)脈栓子，檢出率高；MRPA可清楚顯示肺葉動(dòng)脈以上的栓子，但肺段動(dòng)脈栓子僅部分可顯示清楚，可結(jié)合三維增強(qiáng)磁共振動(dòng)脈成像（3D-CE-MRPA）進(jìn)行診斷。

【關(guān)鍵詞】 CT肺動(dòng)脈造影； MR肺動(dòng)脈造影； 急性肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism ， PE）是指肺動(dòng)脈主干或分支因各種內(nèi)源性或外源性栓子堆積而發(fā)生堵塞進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，臨床上又稱肺血栓栓塞[1]。PE是一種嚴(yán)重威脅人體生命健康安全的常見心血管疾病，發(fā)病率高，僅次于冠心病和高血壓，早期PE漏診、誤診現(xiàn)象較多，故因未能及時(shí)準(zhǔn)確并給予緊急有效的治療而發(fā)生死亡的案例較多[2]。隨著多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（MSCT pulmonary angiography， MSCTPA）技術(shù)和磁共振肺動(dòng)脈造影（MR pulmonary angiography，MRPA）技術(shù)的發(fā)展和成熟，MSCTPA和MRPA已在PE臨床診斷中的廣泛應(yīng)用，PE的漏診率、誤診率及病死率明顯降低[3]。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治并經(jīng)臨床治療、MSCTPA或MRPA檢查確診為PE的52例患者的病例資料，以探討MSCTPA和MRPA在PE臨床診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年10月本院收治并擬診為PE的患者52例，所有患者均經(jīng)臨床治療、MSCTPA或MRPA檢查確診為PE，臨床癥狀主要表現(xiàn)憋喘、胸悶、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、腹痛等，排除有急性右心功能衰竭、休克、妊娠、肝腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏的患者。根據(jù)患者采用的造影方法分為CT組和MR組，其中CT組患者41例，男24例，女17例，年齡24～74歲，平均（57.64±8.62）歲，發(fā)病時(shí)間1～8 d，平均（3.64±1.29）d；MR組患者11例，男7例，女4例，年齡23～74歲，平均（56.97±9.04）歲，發(fā)病時(shí)間1～9 d，平均（3.73±1.34）d。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀表現(xiàn)、病情、發(fā)病時(shí)間、合并的慢性基礎(chǔ)疾病類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCTPA 采用雙源CT機(jī)對(duì)CT組41例患者進(jìn)行胸部動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈造影。掃描前，指導(dǎo)患者呈仰臥位，自胸廓入口開始掃描，并延伸至肋膈角水平。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)患者肘部靜脈注射非離子型對(duì)比劑370 mg/100 mL，0.9%氯化鈉注射液30 mL，注射流速均為3.5 mL/s，采用人工智能觸發(fā)掃描，以肺動(dòng)脈干為觸發(fā)點(diǎn)，閾值設(shè)為90～100 HU，掃描時(shí)間4～6 s。掃描參數(shù)設(shè)置：準(zhǔn)直0.6 mm，螺距1.35～5.5 mm，電壓120 kV，電流200 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s。采集0.75 mm有效層厚，以0.5 mm重組間隔進(jìn)行圖像重建并將容積數(shù)據(jù)輸入工作站進(jìn)行多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等圖像后處理。

1.2.2 MRPA 采用美國(guó) GE1.5T核磁共振系統(tǒng)對(duì)MR組11例患者進(jìn)行MRPA。使用心電門控技術(shù)，選擇快速掃描序列，橫軸位HASTE黑血序列、True FISP亮血序列、T2脂肪抑制序列h冠狀或斜位True FISP亮血序列。其中4例患者補(bǔ)充行三維增強(qiáng)磁共振動(dòng)脈成像（3D-CE-MRPA），注射流率為3.0～4.0 mL/s，掃描完成后將數(shù)據(jù)輸入工作站進(jìn)行多平面重建、最大密度投影等圖像后處理。

1.3 圖像評(píng)價(jià)與資料分析 觀察肺動(dòng)脈栓子的特點(diǎn)和肺葉繼發(fā)變化情況，并由2位不知情的高級(jí)職稱影像科醫(yī)師對(duì)兩組圖像進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)不同部位的PE的檢出數(shù)量。綜合評(píng)價(jià)兩種檢查設(shè)備對(duì)不同部位肺動(dòng)脈栓塞PE的診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 PE累及的范圍和直接征象 CT組41例患者中，MSCTPA對(duì)PE的顯示率為100%。其中多發(fā)栓塞患者32例，包括雙側(cè)多發(fā)23例，左側(cè)多發(fā)5例，右側(cè)多發(fā)4例；單發(fā)9例。MSCTPA共發(fā)現(xiàn)661支肺動(dòng)脈栓子，包括488支中段以上栓子，其中264支附壁型栓子，122支中心型栓子，59支偏心型栓子，43支完全阻塞型栓子。661支肺動(dòng)脈栓子中，包括320支段肺動(dòng)脈、171支亞段肺動(dòng)脈、129支葉肺動(dòng)脈、24支右肺動(dòng)脈、14支左肺動(dòng)脈、3支肺動(dòng)脈干。2位影像科醫(yī)師對(duì)41例患者肺動(dòng)脈栓塞及不同部位肺動(dòng)脈栓子MSCTPA的診斷無(wú)差異。

MR組11例患者中，MRPA對(duì)PE的顯示率為100%。其中多發(fā)栓塞患者7例，包括雙側(cè)多發(fā)5例，左側(cè)多發(fā)1例，右側(cè)多發(fā)1例；單發(fā)4例。MRPA共發(fā)現(xiàn)31支肺動(dòng)脈栓塞，包括21支葉肺動(dòng)脈栓塞、6支左動(dòng)脈肺栓塞、4支右動(dòng)脈肺栓塞。2位影像科醫(yī)師對(duì)11例患者肺動(dòng)脈栓塞MRPA的診斷結(jié)果分別為31支和33支。補(bǔ)充行3D-CE-MRPA的4例患者中，3D-CE-MRPA共發(fā)現(xiàn)14支肺動(dòng)脈栓塞、9支亞段肺動(dòng)脈栓塞、4支葉肺動(dòng)脈栓塞、左、右肺動(dòng)脈栓塞各1支。2位影像科醫(yī)師對(duì)4例患者亞段肺動(dòng)脈栓塞3D-CE-MRPA的診斷結(jié)果分別為9支和8支，存在差異。

2.2 PE的MSCTPA與MSCTPA掃描的間接征象 PE間接征象包括馬賽克征、胸腔積液、心包積液、肺動(dòng)脈高壓、肺段梗死、局限性肺紋理稀疏，CT組41例患者中肺段梗死10例，馬賽克征13例，胸腔積液或心包積液11例，肺動(dòng)脈高壓9例，局限性肺紋理稀疏6例；MR組11例患者中肺段梗死4例，馬賽克征5例，肺動(dòng)脈高壓3例。

3 討論

PE是一種臨床診療中常見的急性心血管疾病，發(fā)病率高，在心血管疾病中，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓。由于其臨床癥狀和體征變化表現(xiàn)多樣，且無(wú)特異性，病情嚴(yán)重程度較輕時(shí)甚至無(wú)癥狀表現(xiàn)；因此早期根據(jù)PE患者臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷的漏診率和誤診率較高，對(duì)PE患者的治療造成一定的困難，而同時(shí)由于其起病急驟，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命健康[4]。因此早期的準(zhǔn)確診斷并給予緊急有效的對(duì)癥治療可顯著降低PE患者的病死率。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和成熟，MSCTPA和MRPA廣泛應(yīng)用于PE的診斷中，對(duì)提高PE診斷的準(zhǔn)確性具有重要意義。

MSCTPA是一種簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)、有效的影像診斷方法，有研究提出，MSCTPA應(yīng)用于診斷急性PE的準(zhǔn)確性較其他診斷方法高，對(duì)判斷患者病情進(jìn)展，治療方案的調(diào)整以及臨床療效的判定均具有重要價(jià)值[5]。張雪梅等[6-7]研究報(bào)道，采用MSCTPA對(duì)患者進(jìn)行掃描診斷，掃描時(shí)間明顯縮短，可避免PE患者掃描時(shí)屏氣過(guò)久，從而可有效減少心跳、呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，有利于成像質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性的提高；提高空間分辨率，從而提高垂直方向段和亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象；減少部分血管容積效應(yīng)，進(jìn)而有效提高急性PE診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)PE患者行MSCTPA時(shí)，可清晰地顯示肺動(dòng)脈主干、葉肺動(dòng)脈內(nèi)及段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子[8]。肺動(dòng)脈栓塞的MSCTPA表現(xiàn)包括直接征象和間接征象，直接征象表現(xiàn)為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損或血管管腔完全阻塞，是肺栓塞診斷的特異影像征象，根據(jù)直接征象可將急性PE分為中心型、偏心型、完全阻塞型及附壁型。間接征象表現(xiàn)為馬賽克征、肺梗死、胸腔積液、心包積液、局限性肺紋理稀疏、肺動(dòng)脈高壓、血管增粗等，其在PE影像診斷中起提示作用，可結(jié)合肺動(dòng)脈栓塞的直接征象和間接征象判斷PE的發(fā)生[9]。本研究中，CT組所有患者行MSCTPA均清晰顯示肺動(dòng)脈及其分支栓子，均對(duì)急性PE作出正確診斷。

隨著MRPA快速序列和并行采集技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，肺血管成像的空間分辨率不斷提高，MRPA已逐漸成為PE診斷的重要方法之一[10]。MRPA可清晰地顯示肺段以上栓子，其診斷急性PE的敏感性和特異性均較高，且由于掃描時(shí)不需應(yīng)用造影劑，操作過(guò)程相對(duì)CTPA更為簡(jiǎn)單、方便、快速[11-12]。對(duì)于對(duì)造影劑過(guò)敏或不適于行CT檢查的患者，采用MRPA進(jìn)行平掃便可顯示肺動(dòng)脈腔內(nèi)栓子，對(duì)急性PE作出診斷，可作為CTPA的補(bǔ)充[13]。楊東生等[14]研究提出，3D-CE-MRPA可確切診斷肺段及其亞段或相應(yīng)節(jié)段肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞的PEP[15-17]。本研究MR組所有患者行MRPA均清晰顯示了肺段以上肺動(dòng)脈栓子，經(jīng)確診并給予對(duì)癥治療后，均恢復(fù)良好。2位影像科專家對(duì)MR組圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)分析時(shí)，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞和亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷結(jié)果存在差異，提示MRPA在診斷亞段肺動(dòng)脈栓塞時(shí)存在一定的困難。

綜上所述，MSCTPA和MRPA均是診斷準(zhǔn)確性較高的急性PE的診斷方法，均具有重要的臨床價(jià)值。MSCTPA操作簡(jiǎn)單，快捷，可清楚地顯示PE的直接和間接征象，檢出率高；MRPA可清楚顯示肺葉動(dòng)脈以上的栓子，但肺段動(dòng)脈栓子僅部分可顯示清楚，可結(jié)合3D-CE-MRPA進(jìn)行診斷。兩種檢查方法均對(duì)診斷急性PE具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為PE的診斷和治療提供可靠依據(jù)，有利于減少因誤診或漏診而導(dǎo)致患者死亡現(xiàn)象。

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（收稿日期：2014-07-22） （本文編輯：石亞飛）