廣東省高州市人民醫(yī)院(廣東 高州 525200)

梁菊香 鄧新源 羅志程 沈成威 李春梅

鼻咽癌(NPC)是我國(guó)南方地區(qū)常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一，放射治療為首選的治療方法。NPC放療后因纖維化影響，鼻咽部多難以恢復(fù)正常，需要與復(fù)發(fā)、殘留鑒別。常規(guī)MR平掃對(duì)早期NPC放療后病灶纖維化與復(fù)發(fā)的判斷存在一定困難。因此，尋找一種新的影像學(xué)檢查方法，探索其鑒別NPC放療后局部纖維化與復(fù)發(fā)的價(jià)值，顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)放療后NPC患者的復(fù)發(fā)和纖維化的部位進(jìn)行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，旨在了解這兩種病變的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)，探討MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)在NPC放療后纖維化與復(fù)發(fā)的鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2011年3月～2013年6月我院腫瘤中心放療后臨床及MRI復(fù)查至少半年以上的67例鼻咽癌放療后的MRI掃描資料，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，其中男45例，女22例；年齡22～72歲，平均42±1.5歲。分為兩組：放療后纖維化組(RF組)38例和放療后復(fù)發(fā)組(RNPC組)29例。所以病例均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例初次放療前鼻咽活檢病理診斷均為鼻咽癌。(2)鼻咽癌患者放療后，病灶縮小或消失，半年以上復(fù)查病灶形狀、大小無(wú)變化或病灶腫塊腫大者。(3)隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)查、隨訪資料不完整患者。(2)鼻咽癌患者未進(jìn)行放療者。

1.3 檢查方法 放療后鼻咽癌患者RF組38例，RNPC組29例均進(jìn)行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。應(yīng)用PHILIPS公司1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描議，頭部正交線圈。鼻咽部掃描范圍自胼胝體下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。常規(guī)行TSE及SE序列掃描橫斷、冠狀和矢狀面，T1WI：TR/TE=399/12ms；T2WI：TR/TE=5972/120ms，層厚/層間距=3.0/0.3mm，F(xiàn)OV=230mm，矩陣380×512。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：采用TSE序列，T1W：TR/TE=460/10ms，F(xiàn)OV=230mm，矩陣256×256，經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，速度2.0ml/s，注射Gd-DTPA后分別在0、20、40、60、90、120、150、180s重復(fù)掃描，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后，再行常規(guī)增強(qiáng)掃描。應(yīng)用PHILIPS工作站提供的分析軟件，取腫瘤中心層面內(nèi)信號(hào)均勻的腫瘤實(shí)質(zhì)部為感興趣區(qū)(ROI)，ROI面積0.7～1.0cm2，測(cè)量動(dòng)態(tài)圖ROI信號(hào)強(qiáng)度，獲取兩組病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)并對(duì)其達(dá)峰時(shí)間(PT)、曲線最大斜率(Slopemax)、曲線下面積(AUC)三個(gè)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 療效評(píng)價(jià)[1]明確局部纖維化和復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。局部復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽壁新發(fā)腫塊，咽隱窩變淺消失，咽旁間隙狹窄，深層結(jié)構(gòu)改變，頸部淋巴結(jié)腫大及新發(fā)顱底骨質(zhì)破壞；放療時(shí)間≥6個(gè)月。常規(guī)MR平掃病變較前次明顯增大；如再次放療后病變縮小則明確為復(fù)發(fā)。如果病灶在形態(tài)上不出現(xiàn)明顯變化以及鄰近結(jié)構(gòu)未受到侵犯，顱底無(wú)新的骨質(zhì)破壞，隨診時(shí)間超過(guò)半年診斷為纖維化。

表1 兩組化療后鼻咽癌患者達(dá)峰時(shí)間（PT）（單位：秒）

表2 兩組放療后鼻咽癌患者；曲線最大斜率（Slopemax）（單位：%/秒）

表3 兩組放療后鼻咽癌患者曲線下面積（AUC）（單位：A、U*秒）

圖1-2 橫斷位T1W1。圖1為鼻咽癌放療后7個(gè)月表現(xiàn)（纖維化）；圖2為纖維化組的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的TIC，無(wú)明確上升消退分界點(diǎn)，無(wú)平臺(tái)期，呈緩升-緩降型。 圖3-43-4 橫斷位平掃T1W1。圖3為放療后22個(gè)月（復(fù)發(fā)）；圖4為復(fù)發(fā)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的TIC，無(wú)平臺(tái)期，呈速升-速降型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 達(dá)峰時(shí)間(PT) 相比鼻咽癌放療后纖維化組的PT(95.21±8.85)s，鼻咽癌局部復(fù)發(fā)組的PT為(80.55±30.11)s，經(jīng)過(guò)樣本均數(shù)方差分析，p=0.165＞0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)為兩組的達(dá)峰時(shí)間不同。見(jiàn)表1。

2.2 曲線最大斜率(Slopemax)emax) 鼻咽癌放療后纖維化組的Slopemax明顯低于復(fù)發(fā)組的Slopemax，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 曲線下面積(AUC) 鼻咽癌放療后纖維化組AUC低于復(fù)發(fā)組的AUC，經(jīng)過(guò)樣本均數(shù)方差分析，p=0.133＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不能認(rèn)為兩組的曲線下面積(AUC)不同。見(jiàn)表3。

2.4 圖像分析 磁共振成像可以得到任何方向的斷層圖像，三維體圖像，甚至可以得到空間－波譜分布的四維圖像。如圖1-4所示，鼻咽癌放療后纖維化(RF)組以及復(fù)發(fā)(RNPC)組的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像以及相對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)。

3 討 論

鼻咽癌是我國(guó)南方地區(qū)常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一，放射性治療仍是目前的主要治療手段；其效果確切，然而仍有10%～36%的鼻咽癌患者即使經(jīng)過(guò)合理的放射治療和規(guī)范的綜合治療后出現(xiàn)鼻咽局部復(fù)發(fā)，其中65%～85%發(fā)生在治療后的前3年內(nèi)[2]。因此，通過(guò)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確地顯示腫瘤范圍，這對(duì)放射治療靶區(qū)的勾畫(huà)及患者的療效及預(yù)后至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道MR檢查在鼻咽癌的診斷、分期及治療后隨診中具有顯著優(yōu)勢(shì)，已成為評(píng)價(jià)鼻咽癌的最佳檢查方法。

復(fù)發(fā)鼻咽癌和原發(fā)鼻咽癌一樣，腫瘤侵犯范圍仍需依靠影像學(xué)資料確定。但大多數(shù)復(fù)發(fā)鼻咽癌都曾接受放射治療，由于放射線的作用，鼻咽腔局部常常出現(xiàn)組織的充血、水腫、炎癥、壞死及纖維化、顱底骨質(zhì)疏松與硬化、解剖結(jié)構(gòu)變形及組織邊界模糊等放療反應(yīng)；而MR平掃T2WI信號(hào)隨著放射治療劑量、纖維組織成熟度、血管形成情況及組織細(xì)胞數(shù)量不同而產(chǎn)生變化，當(dāng)纖維組織不成熟、放療后水腫或感染時(shí)，也可表現(xiàn)為不同程度高信號(hào)；同時(shí)位于鼻咽部間隙內(nèi)或吡鄰血管位置的病灶對(duì)鼻咽鏡下取組織活檢存在很大的困維及風(fēng)險(xiǎn)；上述因素都可能會(huì)給鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)與纖維化鑒別診斷帶來(lái)一定的難度，尤其合并有鼻咽顱底壞死或重度炎癥時(shí)，診斷就更加棘手。為此我們對(duì)鼻咽癌放療后患者行常規(guī)MR加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，根據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)-時(shí)間曲線及信號(hào)的差異為鑒別診斷提供新的方法手段。

本文通過(guò)隨訪資料回顧分析分為鼻咽癌放療后纖維化組和復(fù)發(fā)組，應(yīng)用PHILIPS工作站提供的分析軟件獲取兩組病例的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線并對(duì)其PT、Slopemax、AUC三個(gè)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放療后鼻咽癌患者纖維化組的PT高于復(fù)發(fā)組的PT，經(jīng)過(guò)樣本均數(shù)方差分析，纖維化組與復(fù)發(fā)組比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)為兩組PT不同，與曹慧芳、呂建勛等人報(bào)道相符[4-5]；這說(shuō)明PT只是表明復(fù)發(fā)組的血流流速比纖維化組快，并不能作為鑒別纖維化組和復(fù)發(fā)組的診斷依據(jù)。鼻咽癌放療后纖維化組的Slopemax明顯低于復(fù)發(fā)組的Slopemax，主要原因是復(fù)發(fā)組與纖維化組相比微血管數(shù)量更多，血供更豐富；復(fù)發(fā)病灶內(nèi)纖維組織成份遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于纖維化斑塊，而纖維組織在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程中，會(huì)延長(zhǎng)造影劑對(duì)局部的滲入及清除。兩組鼻咽癌放療后纖維與復(fù)發(fā)的Slopemax不同，經(jīng)過(guò)樣本均數(shù)方差分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與徐巧玲等人報(bào)道一致[6]；結(jié)果說(shuō)明Slopemax可以作為鑒別纖維化組和復(fù)發(fā)組的診斷依據(jù)。鼻咽癌放療后纖維化組的AUC低于復(fù)發(fā)組的AUC，表明復(fù)發(fā)組與纖維化組相比一定時(shí)間內(nèi)血流灌注量越大，經(jīng)過(guò)樣本均數(shù)方差分析，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)為兩組放療后鼻咽癌患者的AUC不同，與郎志國(guó)等人報(bào)道一致[12]；結(jié)果說(shuō)明AUC不能作為鑒別纖維化組和復(fù)發(fā)組的診斷依據(jù)。通過(guò)觀察鼻咽癌放療后RF組和NRPC組的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像以及相對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，發(fā)現(xiàn)RF組的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，分為緩慢消退兩期，無(wú)明確上升消退分界點(diǎn)，也無(wú)平臺(tái)期，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈緩升-緩降型；NRPC組的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分為上升期和消退期兩期，無(wú)平臺(tái)期，呈速升-速降型；與呂建勛、郎志國(guó)等人報(bào)道一致[5-7]。結(jié)果表明：鼻咽癌放療后纖維化和復(fù)發(fā)二者在常規(guī)MRI平掃難以鑒別時(shí)，獲取MR動(dòng)態(tài)信號(hào)曲線將是解決此難題的一個(gè)重要而有效的途徑。

綜上所述，應(yīng)用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)可以提供病變及周?chē)M織不同時(shí)期的強(qiáng)化程度的情況，同時(shí)時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲度能直觀反映腫瘤的微血管形成和瘤組織有關(guān)的生物學(xué)特性；MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)作為常規(guī)掃描技術(shù)的補(bǔ)充，擴(kuò)展了MRI診斷的要點(diǎn)，對(duì)判斷鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)或鼻咽部纖維化有重要的價(jià)值，對(duì)患者的治療方案制定具有重要的意義。

1.張?jiān)?MRI對(duì)鼻咽癌放療后改變的影像價(jià)值研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2010.

2.盧泰祥，韓非，李嘉欣.復(fù)發(fā)鼻咽癌臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥雜志，2008，18（9）：661-666.

3.薛建秀，段潤(rùn)卿，冷曉明.鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)或殘留的與影表現(xiàn)分析，china otorhinolaryngol J Integ Mde 2007,Vol.15 N 4.

4.曹慧芳,張敏,胡姣.MRI與18F-FDGPET/CT在鑒別鼻咽癌放射治療后局部復(fù)發(fā)與纖維化的應(yīng)用研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2011,01（21）:34-36.

5.呂建勛,徐堅(jiān)民,沈新平.鼻咽癌MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線及其時(shí)間窗[J].放射學(xué)實(shí)踐,2011,07（26）:712-715.

6.徐巧玲,陳峰,萬(wàn)衛(wèi)星.(18)F-FDGPET/CT在診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,36（27）:341-344.

7.郎志國(guó),張大航,南英姬.鼻咽癌放療后殘留或復(fù)發(fā)的CT和MRI表現(xiàn)及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,30（28）:86-87.