福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院放射科(福建 龍巖 364000)

邱菊生 廖雪燕 唐平太 湯瑯瑯 陳金銀 許凱華 林 祺

胎盤植入是妊娠的嚴重并發(fā)癥之一，自然分娩時胎盤植入可導致大出血甚至死亡，已往在圍產(chǎn)期緊急子宮切除術中占較大比例[1]。隨著診療方法的進步，目前大多可采用保守治療而免于切除子宮。胎盤植入的主要檢查手段是超聲。MRI可以多方位、多序列成像，作為補充手段診斷胎盤植入具有較大優(yōu)勢。本研究回顧性分析10例自然分娩后胎盤植入的患者資料，分析其MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2013年12月自然分娩后臨床擬診胎盤植入并經(jīng)MRI檢查的患者資料，剔除3例(經(jīng)綜合診斷排除胎盤植入2例，產(chǎn)后時間2月余且資料不完整1例)，經(jīng)臨床綜合診斷證實，共10例納入本組，年齡28～40歲(平均34.4歲)，9例足月產(chǎn)(孕37+3周至40+2周)，1例早產(chǎn)(孕29周)，均為自然分娩。產(chǎn)后胎盤胎膜娩出不完整2例，其中予清宮術1例；產(chǎn)后30分鐘胎盤不能娩出8例，其中手取胎盤失敗4例、手取胎盤不完整后清宮術3例、鉗刮術1例。首次分娩5例，第2次分娩4例，第3次分娩1例。流產(chǎn)2～5次各1例，流產(chǎn)1次4例，無流產(chǎn)史1例。MRI檢查時間為產(chǎn)后當天至12天(平均6.0天)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T X磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。矢狀位T S E序列T 2 W I(T R/TE=2753～3210ms/80ms，層厚4～6mm，間距10%)；軸位TSE序列T2WI(TR/TE=2753～3210ms/80ms)，軸位TSE序列T2WI脂肪抑制(T2WI-fat saturation,T2WI-FS)(TR/TE=3454ms/80ms)，軸位TSE序列T1WI(TR/TE=423ms/10ms)，軸位層厚5～10mm，間距10%；矢狀位動態(tài)增強THRIVE序列(TR/TE=4.4ms/2.1ms，層厚4mm，間距-2mm)，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5ml/s速率按0.2mmol/kg體重注入Gd-DTPA，再以相同速率注入0.9%氯化鈉溶液20ml，注射前先平掃(記為0期)，注射后15s～20s開始掃描5期(記為1-5期)，前4期間隔15s～34s，第5期間隔95s，5期持續(xù)時間共139s～197s。部分病例輔以冠狀位或斜冠狀位平掃、延遲掃描。

1.3 圖像分析 由兩名副高及以上的影像科醫(yī)師進行診斷分析，測量子宮和胎盤大小，觀察胎盤的位置、形態(tài)、信號強度、強化程度、植入部位及與子宮肌層的關系。胎盤植入以臨床隨診和病理綜合診斷為標準。胎盤MRI信號強度以同序列的子宮肌層信號強度為參照。強化程度以正常子宮肌層為中等強化，與之對比分為明顯、中度、輕度強化。子宮和胎盤大小測量結合多方位觀察，取軸位、矢狀位最大層面，記錄為軸位長徑×軸位短徑×矢狀位上下最大徑。測量植入部對側子宮肌層厚度與植入部側厚度，比值≥4認為植入部子宮肌層明顯變薄，≥2認為輕度變薄，＜2認為無明顯變薄。

2 結 果

2.1 臨床及病理結果 子宮動脈栓塞治療6例，其中1例加用甲氨碟呤灌注，有2例配合甲氨碟呤靜脈化療。1例入院后7天行清宮術，術后病理為變性成熟胎盤組織。輸血糾正貧血5例，其它治療包括抗炎、促宮縮等。住院日為6～14天(平均8.8天)。出院后門診診療隨訪直至超聲檢查子宮正常，隨訪時間為產(chǎn)后40天至4月。1例出院后2月余門診行清宮術，病理為變性壞死的胎盤組織。

2.2 MRI 表現(xiàn) 除早期檢查的第1例為子宮動脈栓塞后6天檢查外，后9例均為栓塞前檢查。子宮不同程度增大，早產(chǎn)1例約103mm×86mm×130mm，足月產(chǎn)9例最大約165mm×105mm×248mm，最小約142mm×78mm×131mm。胎盤最大約122mm×85mm×110mm，最小約40mm×32mm×26mm。以三徑乘積乘以π/6的數(shù)值將胎盤區(qū)分大小(以150000分界)，較大胎盤呈分葉狀5例，橢圓形1例，較小胎盤4例均呈結節(jié)狀。按該數(shù)值從小到大排序，胎盤/子宮測量比值為0.026～0.352(平均0.145)，除第4、5順序(分別為0.081和0.077)外依次遞增。

平掃胎盤T2WI及T2WI-FS信號不均勻，呈高低混雜信號5例、等高混雜信號1例、等低混雜信號1例、高信號為主3例(圖1、5)。T1WI呈略高、等混雜信號4例、略高、低混雜信號5例、等信號為主1例。在增強前T1WI-FS(THRIVE序列)，上述等信號1例未見高信號，其余9例高信號顯示更明顯，7例高信號呈斑片狀、條狀、環(huán)狀，其中范圍較大的2例呈彌漫性或大片狀(圖2、10)，2例呈少量散在斑點狀高信號。

動態(tài)增強后胎盤均見強化，1例早期呈中度強化、后期子宮肌層強化亦較弱，可能與對比劑注射有關，其余9例早期均呈明顯不均勻強化，隨后強化范圍增大，漸趨均勻強化，晚期與子宮肌層強化一致或略高，10例均只有小部分區(qū)域不強化或輕度強化(圖3、4、6-9、11、12)。

胎盤植入部與子宮肌層界面模糊，10例均顯示，界面寬度與植入范圍有關，部分界面可借由T1WI-FS顯示胎盤高信號而得以辨認，動態(tài)增強早期因胎盤早于肌層強化亦可辨認，延遲期肌層強化后與胎盤分界面不能辨認。植入部7例位于宮底，其中偏右側4例，偏右前2例，偏上壁1例；2例位于宮體前壁；1例位于宮底宮體右側壁。植入部肌層厚度，較大胎盤6例均明顯變薄(圖1、5)，較小胎盤明顯變薄1例，輕度變薄3例(圖10-12)。有2例接近或達到漿膜層(圖1)。

3 討 論

胎盤植入是因子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如等原因導致胎盤絨毛植入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。按植入程度可分為3類，胎盤附著在子宮肌層(placenta accreta，粘連性胎盤)、侵入肌層(placenta increta，植入性胎盤)或侵入以至穿透子宮漿膜(placenta percreta，穿透性胎盤)[2]。通常，廣義上的胎盤植入(placenta accreta)可以包含各種類型的胎盤異常種植。

通常認為胎盤植入的診斷金標準為病理學檢查。但在實際工作中，隨著介入治療等保守治療的應用，大部分患者不需要切除子宮，而在清宮過程中，若胎盤組織碎裂或產(chǎn)后出血能及時控制，殘留的胎盤就有可能留在子宮中，這些情況下均難以進行病理檢查。剖宮產(chǎn)、陰道產(chǎn)后以及手取胎盤時進行臨床診斷更具有現(xiàn)實意義。本組采用以下診斷標準綜合診斷胎盤植入：①產(chǎn)后30分鐘或促宮縮處理后胎盤不能娩出，手取胎盤困難或手取(鉗夾)胎盤不完整，胎盤剝離面粗糙、出血；②超聲或MRI檢查證實子宮腔內有殘留胎盤組織，有侵入性影像改變，與子宮肌層分界不清；③保守治療后排出的胎盤組織病理檢查證實為變性壞死或陳舊胎盤組織。

超聲是胎盤植入的主要檢查手段，MRI相對超聲有更好的軟組織對比度和更大的視野。超聲和MRI對產(chǎn)前診斷胎盤植入均有較好的敏感性[3]。在超聲不能確定的可疑病例，MRI可以提高診斷準確性[4]。由于產(chǎn)后子宮復舊導致子宮壁不均勻，胎盤出現(xiàn)皺縮，形態(tài)不規(guī)整，產(chǎn)后診斷胎盤植入較產(chǎn)前困難。目前產(chǎn)后胎盤植入的MRI報道較少[5]。

本組為產(chǎn)后病例，與產(chǎn)前MRI檢查不同，因無需考慮胎兒運動的影響而未采用屏氣的快速掃描序列[6]，由此在子宮底位置較高的病例，上腹部層面出現(xiàn)較多呼吸運動偽影而降低了圖像質量。有作者認為矢狀位T2WI-FS顯示病灶位置及范圍較好[5]。本組矢狀位因主要考慮軟組織分辨率而不常規(guī)采用脂肪抑制，T2WI-FS改在軸位應用，顯示植入胎盤的位置及范圍較T2WI、T1WI好。

產(chǎn)后孕婦體內激素水平發(fā)生明顯變化可導致子宮平滑肌收縮擠壓植入胎盤病灶，使植入胎盤組織出血壞死。本組除1例常規(guī)T1WI高信號范圍較明確外，8例胎盤內僅見略高信號，因未加作脂肪抑制難以確定出血范圍，以THRIVE動態(tài)增強前的掃描作為替代，9例高信號顯示更明顯，范圍明確。

由于植入胎盤部分或全部胎盤絨毛植入于子宮肌層內并緊密粘連，子宮動脈血供豐富。MRI動態(tài)增強掃描可顯示并區(qū)分明顯強化的胎盤組織和相對弱強化的肌層，有利于胎盤植入的診斷[7]。動脈期與子宮肌層相連的胎盤外表面即可明顯強化，界限清晰，而子宮肌層到后期才強化，可較好地明確植入深度[3]。

正常胎盤有早期快速強化和延遲明顯強化兩種強化方式，前者為絨毛膜的強化方式，后者為底蛻膜的強化方式，產(chǎn)后正常胎盤殘留具有這兩種強化方式，而胎盤植入導致底蛻膜的缺失則只有早期快速強化一種方式[8,9]。本組9例顯示胎盤早期快速強化，該征象可作為胎盤植入診斷的重要依據(jù)。

有作者認為植入部位子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)[5]，本組未見此征象，可能與病例數(shù)較少有關。

結合文獻及本組資料，以下MRI征象提示產(chǎn)后胎盤植入：胎盤附著部子宮肌層變薄甚至完全消失；胎盤附著部子宮局限性外凸；胎盤與子宮肌層界面模糊；平掃T1WI(最好是T1WI-FS)胎盤內出現(xiàn)高信號；增強早期胎盤快速強化。

總之，MRI對自然分娩后胎盤植入有較高的診斷價值，結合動態(tài)增強能更好地確認有無植入并判斷植入程度，為臨床制定治療方案提供診斷依據(jù)，是重要的輔助診斷工具。

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