龔世菊 王芳 張志剛

左西孟旦治療心臟直視手術(shù)后低心輸出量綜合征20例觀察

龔世菊 王芳 張志剛

目的 總結(jié)左西孟旦治療體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后低心排綜合征的臨床療效。方法 選擇體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后低心排患者20例，在常規(guī)治療療效不佳后給予左西孟旦治療，觀察用藥前后血壓、中心靜脈壓、肺毛壓、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)的變化。結(jié)果 加用左西孟旦后在提高射血分?jǐn)?shù)，降低中心靜脈壓、肺毛壓指標(biāo)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后并發(fā)低心排，在常規(guī)治療不佳的基礎(chǔ)上加用左西孟旦可改善患者的癥狀。

體外循環(huán)；低心排；左西孟旦；療效

低心排是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的最重要原因。傳統(tǒng)正性肌力藥物兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑及洋地黃類，都是通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度來增加心肌細(xì)胞的收縮力，缺點(diǎn)是增加心肌能耗及心律失常的發(fā)生率。左西盂旦是治療心衰的一種新藥，與傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物有不同的作用機(jī)制，它是一種新型鈣增敏劑，在不增加心肌耗氧量的情況下增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管和冠脈血管，改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及患者的臨床癥狀。本研究通過觀察心臟術(shù)后低心排患者在常規(guī)治療效果不佳情況下加用左西孟旦后相關(guān)指標(biāo)的變化來評(píng)價(jià)臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性12例，女性8例，年齡16～66歲，平均52歲。手術(shù)前心功能（NYHA分級(jí)）Ⅱ～Ⅲ級(jí)14例、Ⅳ級(jí)6例；心臟彩超提示左心室EF值為（46±13）%，心胸比 0.61～0.81。其中法洛四聯(lián)癥根治術(shù)2例，二尖瓣置換術(shù)4例，主動(dòng)脈瓣膜置換3例，雙瓣置換10例，Bentall手術(shù)1例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%；②中心靜脈壓＞12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肺毛細(xì)血管楔壓＞20 mm Hg；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1；④心臟指數(shù)＜2.2 L·min-1·m-2；⑤周圍循環(huán)差。在進(jìn)行常規(guī)的治療（洋地黃、利尿劑、兒茶酚胺、磷酸二酯酶抑制劑）后仍不能緩解。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，效果不佳時(shí)給予左西盂旦治療。治療的初始負(fù)荷劑量為6～12 μg/kg，10 min 后持續(xù)輸注 0.1 μg·kg-1·min-1。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察用藥前后患者心率、血壓、中心靜脈壓、肺毛壓、尿量，心電圖、床邊超聲心動(dòng)圖監(jiān)測射血分?jǐn)?shù)、末梢循環(huán)、機(jī)械通氣時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者1例因療效不佳采用主動(dòng)脈球囊反搏后順利出院，1例死亡，死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，其余均痊愈。?yīng)用左西孟旦后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較使用前均有明顯改善，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 加用左西孟旦治療前、后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

表1 加用左西孟旦治療前、后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

注：與加用左西孟旦前比較，a P＜0.05

3 討論

體外循環(huán)心臟直視術(shù)后低心排是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是圍手術(shù)期死亡的主要原因。由于心臟原發(fā)病可能造成心肌缺血、缺氧、代謝障礙，或者壓力、容量負(fù)荷過重造成心肌受損，加上體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的打擊如缺血/再灌注損傷、氧自由基的產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、高能磷酸化合物的消耗以及冠脈微循環(huán)受損等，術(shù)后極易發(fā)生低心排。

正性肌力藥物使用是低心排首選治療。正性肌力藥物可通過以下方式增加心肌收縮力：①增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來增加心肌收縮力；②增加肌鈣蛋白C亞單位（TnC）對(duì)Ca2+的親和力；③作用于肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白相互作用環(huán)節(jié)以及橫橋周期水平。目前常用血管活性藥物強(qiáng)心苷類、腎上腺素B1受體激動(dòng)劑及PDE.Ⅲ抑制劑，都是通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加心肌收縮力。但隨著鈣離子濃度增加，氧耗、能耗也增加，從而進(jìn)一步加重心衰，還可引起心律失常，該類藥物治療心衰死亡率并未見明顯下降還可上升[1-3]。本組患者多巴胺用量達(dá)15μg·kg-1·min-1，腎上腺素用量達(dá)0.2μg·kg-1·min-1，血流動(dòng)力學(xué)無明顯改善。臨床上很需要既能改善低心排癥狀，又不增加心肌氧耗，使心功能得到持久穩(wěn)定恢復(fù)的血管活性藥物。

左西孟旦是鈣增敏劑，以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性而產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，但并不影響心室舒張；同時(shí)可以通過使ATP敏感的K+通道（KATP）開放而產(chǎn)生血管舒張作用，使冠狀動(dòng)脈阻力血管和靜脈容量血管舒張，從而改善冠脈的血流供應(yīng)。另外它還可抑制磷酸二酯酶Ⅲ。對(duì)于心衰患者，左西孟旦的正性肌力和擴(kuò)血管作用可以使心肌收縮力增強(qiáng)，降低前、后負(fù)荷，而不影響其舒張功能[4-8]。

我們體會(huì)到，在多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)用到較大劑量時(shí)，可引起顯著的外周血管受體興奮，使心臟后負(fù)荷加重，器官組織灌注銳減。避免劑量過大，及時(shí)應(yīng)用左西孟旦能逆轉(zhuǎn)低心排、低灌注狀態(tài)，避免喪失有效的治療時(shí)機(jī)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，多巴胺15 μg·kg-1·min-1，腎上腺素用量 0.2 μg·kg-1·min-1，加用左西孟旦。本組加用左西孟旦后心率、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均改善。對(duì)經(jīng)以上藥物治療血流動(dòng)力學(xué)仍無改善者，及時(shí)采用機(jī)械輔助。本組1例患者加用左西孟旦后血流動(dòng)力學(xué)仍無改善，我們及時(shí)采用主動(dòng)脈球囊反搏，心衰癥狀明顯改善。

因此，充分、及時(shí)、恰當(dāng)?shù)厥褂醚芑钚运幬?，能有效增加心肌收縮力，維持最佳心臟前、后負(fù)荷，從而糾正心臟術(shù)后低心排。當(dāng)然，肺功能的支持，感染的預(yù)防，腦、腎功能的保護(hù)，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也是不容忽視的問題。

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Effects of Leosimendan in the treatment of low cardiac output after cardiac operation of 20 patients

GONG Shi-ju，WANG Fang，ZHANG Zhi-gang.Central Hospital of Guangdong Jangmen，Jangmen 529000，China

GONG Shi-ju，E-mail：gong999sj@126.com

Objective To evaluate leosimendan for the treatment of low cardiac output after cardiac operation.M ethods Choose extracorporeal circulation after open-heart surgery patients with low cardiac 20 cases,on the basis of conventional treatment,if the efficacy was poor leosimendan was added.Blood pressure，central venous pressure，pulmonary pressure，ejection fraction，such as MAO index changes were observed before and after medication.Results After added with levosimendan,the ejection fraction,blood pressure,reduce the central venous pressure,pulmonary pressure indicators and MAO were improved statistically （P＜0.05）.Conclusion Extracorporeal circulation after open-heart surgery complicated with low cardiac drugs on the basis of the poor are in the regular levosimendan can improve the symptom of the patients with low cardiac output after open-heart surgery on the basis of conventional treatment.

Extracorporeal circulation；Low heart row；Levosimendan；The curative effect

529000 廣東省，江門市蓬江區(qū)江門市中心醫(yī)院藥學(xué)部

龔世菊，E-mail：gong999sj@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.028

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0183－03

2013-11-25）