高迎春 張曉琴 楊署 胡曉輝 田志強(qiáng) 趙平 韓雅君

64排CT冠狀動脈斑塊分析對冠狀動脈直接支架術(shù)指導(dǎo)作用的研究

高迎春 張曉琴 楊署 胡曉輝 田志強(qiáng) 趙平 韓雅君

目的 探討64排CT冠狀動脈斑塊分析對冠狀動脈直接支架術(shù)的指導(dǎo)意義。方法 連續(xù)入選接受64排CT冠狀動脈成像（CTA）并冠狀動脈直接支架術(shù)治療的患者42例，置入支架44枚。根據(jù)支架釋放后有無殘余狹窄分為2組，組間對比64排CT冠狀動脈成像所示斑塊的性質(zhì)、斑塊的CT值、鈣化長度、橫斷面最大鈣化面積。結(jié)果 殘余狹窄組患者斑塊的最大CT值大于無殘余狹窄組（P＜0.01）。Logistic回歸分析顯示，當(dāng)斑塊的CT值達(dá)到648～679時，支架釋放時出現(xiàn)殘余狹窄的概率為70%～90%。結(jié)論 冠狀動脈直接支架術(shù)支架釋放后出現(xiàn)殘余狹窄與斑塊的最大CT值有關(guān)，當(dāng)斑塊有明顯大的CT值時，采用直接支架術(shù)需謹(jǐn)慎。

多排CT；冠狀動脈疾??；直接支架術(shù)

冠狀動脈造影是為冠狀動脈介入治療操作技術(shù)提供直接依據(jù)的常規(guī)手段。該方法顯影的是血管腔，不能顯示斑塊，對鈣化病變的顯示不敏感，存在缺陷。多排CT可以顯示血管壁和斑塊，可以對斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分析，對顯影鈣化敏感。這些數(shù)據(jù)對于是否可以采用直接支架術(shù)等介入操作具有指導(dǎo)價(jià)值。本研究就多排CT冠狀動脈成像對直接支架術(shù)的指導(dǎo)意義進(jìn)行初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2008年12月至2011年2月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行64排CT冠狀動脈成像（CTA）并接受冠狀動脈介入（PCI）治療的患者，記錄患者的一般臨床資料。根據(jù)支架釋放后是否有殘余狹窄將患者分為2組。A組為有殘余狹窄組，B組為無殘余狹窄組。比較兩組患者的臨床特征、介入技術(shù)操作及斑塊的性質(zhì)、斑塊的CT值、長軸鈣化長度、橫斷面最大鈣化面積。

1.2 冠狀動脈造影及介入治療 介入當(dāng)日經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）證實(shí)病變。采用目測法判斷管腔的狹窄程度。狹窄程度的計(jì)算方法是相鄰正常血管最大直徑減去斑塊引起管腔最狹窄處的直徑與相鄰正常血管最大直徑之比。介入操作由術(shù)者依CAG的結(jié)果決定，包括器械選擇、動脈路徑、球囊及支架的擴(kuò)張壓力、是否行直接支架術(shù)、是否采用高壓后擴(kuò)張。記錄所用器械、球囊預(yù)擴(kuò)張壓力及有無球囊殘余狹窄、支架釋放壓力及有無殘余狹窄、球囊高壓后擴(kuò)張的壓力及有無殘余狹窄。

1.3 64層螺旋CT檢查方法 采用美國通用電氣公司的Lightspeed 64層螺旋CT機(jī)。對于靜息心率＞70次/min者，檢查前30 min口服25～100 mg倍他樂克控制心率至＜70次/min，口服硝酸甘油0.5 mg。使用高壓注射器，根據(jù)患者體重，經(jīng)上肢遠(yuǎn)端靜脈或肘正中靜脈注入碘普羅胺（370 mgI/ml）55～75 ml，流率 4.5～5.0 m l/s。選取主動脈根部為感興趣區(qū)，注射對比劑同時對感興趣區(qū)域CT值進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，CT峰值達(dá)到130～150 HU后，啟動正式掃描，平均觸發(fā)時間18～24 s。掃描參數(shù)根據(jù)患者體重不同，120～135 kV、350～450mA；準(zhǔn)直寬度 32mm，層厚0.625 mm，螺距0.18～0.20，X線管旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/周，矩陣 512×512，視野（FOV）（180×180）mm～（220×220）mm。

1.4 冠狀動脈CT成像分析 介入治療完成后，由兩位對介入治療不知情的放射學(xué)專家對患者的CTA進(jìn)行再分析，包括斑塊的性質(zhì)、斑塊的CT值、長軸鈣化長度、橫斷面最大鈣化面積。

1.5 冠狀動脈圖像的處理 掃描結(jié)束后，應(yīng)用多扇區(qū)重建和回顧性心電門控技術(shù)，采用心室舒張中末期時相重建圖像。如果所獲得的圖像質(zhì)量不佳，則需采用其他心動周期時相重建。將重建后的圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站，應(yīng)用后處理軟件進(jìn)行三維重組，獲取三維容積再現(xiàn)（VR）、曲面重組（CPR）和最大密度投影（MIP）圖像。選擇所要分析的斑塊病灶，得出病變位置的截面圖像及相應(yīng)的定量、定性數(shù)據(jù)資料。根據(jù)CT圖像判斷鈣化。

因點(diǎn)狀鈣化灶本身不對冠狀動脈管腔狹窄構(gòu)成影響，故不予以分析。轉(zhuǎn)動曲面重組長軸位圖像使鈣化灶位于管腔的切線位上，觀察該位置上鈣化灶的形態(tài)，測量鈣化長度。通過曲面重組短軸位圖像分析造成冠狀動脈狹窄最重處的冠狀動脈鈣化形態(tài)，測量其面積。

1.6 測量斑塊的CT值 根據(jù)支架段病變長度的不同，沿斑塊長軸方向選擇4～16個區(qū)域進(jìn)行CT值測量，感興趣區(qū)包括斑塊的60%，測量并記錄CT值后，判斷斑塊性質(zhì)，記錄最大和最小CT值。為獲得最佳圖像，將窗寬設(shè)置為600～900 HU，窗位設(shè)置為 40～250 HU。

1.7 斑塊評估 參照Schroeder等[1]和Leber等[2]的研究結(jié)果，根據(jù)病變CT值的差異來分析評估斑塊的性質(zhì)和類型。本研究設(shè)定的斑塊內(nèi)成分所對應(yīng)的CT值標(biāo)準(zhǔn)為：脂質(zhì)成分，-20～49 HU；纖維成分，50～189 HU；鈣化，350 HU以上。斑塊分類：①軟斑塊：斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分含量＞50%；②纖維斑塊：斑塊內(nèi)纖維成分含量＞50%；③鈣化斑塊：斑塊內(nèi)鈣化成分含量＞50%；④混合斑塊：同時含有2種或2種以上成分，主要是鈣化灶合并上述兩種成分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic多元回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選42例患者，最大年齡79歲?；颊咭话闱闆r見表1。介入治療43個病變，置入44枚支架，支架長度14～36 mm，均操作成功。15枚支架常規(guī)壓力釋放后有殘余狹窄，分布為前降支10枚、回旋支2枚、右冠脈2枚、第一對角支1枚，全部給予高壓后擴(kuò)張，之后仍有3枚支架有殘余狹窄。

病變的多排CT分析顯示軟斑塊14個、混合斑塊29個。18個病變有鈣化，占40.9%。所有鈣化病灶為點(diǎn)狀或條塊狀，所有鈣化病灶橫斷面弧度小于180度。

支架治療的病變分布見表2。CAG顯示其中1個病變狹窄程度90%，其余42個病變的狹窄程度為70%～80%。無成角，未見鈣化。

A組與B組比較見表3、表4和表5。多因素Logistic回歸分析顯示，在校正了年齡、高血壓、糖尿病、混合斑塊、鈣化面積與鈣化長度后，斑塊的最大CT值兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.007，P=0.003）?；貧w方程為y=-3.833+0.007X。X表示斑塊的最大CT值。根據(jù)回歸方程計(jì)算可得，當(dāng)斑塊的最大CT值為648～676時，支架出現(xiàn)殘余狹窄的概率為70%～90%。

表1 一般臨床資料（±s）

表1 一般臨床資料（±s）

例數(shù) 年齡（歲） 男性（%） 近期心梗（%） 不穩(wěn)定型心絞痛（%） 糖尿?。?） 高血壓（%） 左室射血分?jǐn)?shù)（%）42 41～79（61±10） 81.8 13.6 86.4 27.3 47.7 68.7±7.0

表2 支架治療的病變分布

表3 兩組臨床情況比較（±s）

表3 兩組臨床情況比較（±s）

組別 支架數(shù) 年齡（歲） 男性（%） 糖尿?。?） 高血壓（%）A 組 15 60.7±11.0 73.3 40.0 46.7 B 組 29 61.7±9.7 86.2 21.4 48.3

表4 兩組介入操作分析（±s）

表4 兩組介入操作分析（±s）

組別 介入距CT檢查日期支架釋放壓力（atm）A 組 11.9±9.1 3.2±0.4 24.8±6.5 11.9±2.1 B 組 8.4±6.9 3.2±0.5 21.3±6.4 12.1±3.0支架直徑（mm）支架長度（mm）

表5 兩組的斑塊CT分析（±s）

表5 兩組的斑塊CT分析（±s）

注：與 B 組比較，t=4.438，a P＜0.01

組別斑塊最小CT值（HU）斑塊最大CT值（HU）斑塊最大鈣化面積（mm2）斑塊鈣化長度（mm）混合斑塊（%）A 組 64.5±61.3 618.3±194.7a 3.4±1.4 5.7±3.7 58.6 B 組 55.0±26.2 325.5±211.0 2.7±0.9 4.4±1.5 41.4

3 討論

既往的研究證實(shí)，與經(jīng)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張后行冠脈內(nèi)支架置入術(shù)相比，直接冠脈內(nèi)支架置入術(shù)費(fèi)用降低，造影劑用量減少，手術(shù)操作和X線照射時間縮短。直接冠脈內(nèi)支架置入術(shù)在經(jīng)選擇的病變和病例中安全可行[3]。對于藥物洗脫支架可能降低再狹窄率[4-6]，這些結(jié)論基于有創(chuàng)冠脈造影指導(dǎo)下的直接冠脈內(nèi)支架術(shù)。有創(chuàng)冠脈造影顯示的是血管腔，不能提供斑塊成分方面的信息，遇到鈣化、纖維化程度重的堅(jiān)硬病變，可能導(dǎo)致支架不能通過、支架脫載和支架釋放不完全。而過高壓擴(kuò)張可能損壞支架及藥物涂層，甚至造成冠狀動脈破裂。多排CT冠脈成像可以分析冠脈斑塊的性質(zhì)，對冠脈鈣化顯影敏感[2,7,8]，有助于改進(jìn)支架置入操作。本研究的單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析均顯示，斑塊的最大CT值對支架的釋放有影響，斑塊CT值較大者，常規(guī)壓力釋放支架可有殘余狹窄出現(xiàn)，部分經(jīng)高壓后擴(kuò)張仍有殘余狹窄存在。提示對此類病變進(jìn)行直接支架術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。

既往的研究顯示，對于冠脈造影顯示有冠脈鈣化的患者，應(yīng)避免行直接支架置入術(shù)[6]。本研究入選患者均無冠脈造影可見的冠脈鈣化，但在CTA上有18個病變有鈣化，占40.9%。單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析均顯示，在本研究中這些鈣化對直接置入支架術(shù)無影響。這與本研究入選患者冠脈鈣化程度輕有關(guān)。本組病例的鈣化面積小，弧度小于180度，提示當(dāng)冠脈造影無冠脈鈣化所見，冠脈CTA所示鈣化可能對支架的釋放無影響。

本研究是一個初步的臨床觀察，入選患者較少，所得結(jié)果還需大樣本的研究驗(yàn)證。

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Study of the value of coronary artery plaque analysis by 64 slice CT coronary angiography for direct coronary artery stenting in coronary artery disease

GAO Ying-chun＊，ZHANG Xiao-qing，YANG Shu，et al.＊Department of Cardiology，Inner Mongolia People′s Hospital，Huhhot 010017，China

GAO Ying-chun，E-mail：gaodaifu001@aliyun.com

Objective To explore the value of analysis of coronary artery plaque by 64 slice CT coronary angiography for guiding of coronary artery stenting.Methods 42 consecutive patients undergone 64 slice CT coronary angiography and treated with direct coronary artery stenting were enrolled.44 stents were implanted.The patients were divided into two groups according whether the ramnant stenosis existed（underexpansion and non-underexpansion group） after stent expansion.Lesion composition，CT value，length and maximal area of calcium were compared between the two groups.Results The maximal CT value was larger in patients with stent underexpansion than in those without stent underexpansion.When the CT value was 648-676，calculated by Logistic regression model,the probability of stent underexpansion was 70%-90%.Conclusion This study suggests that the stent underexpansion after direct stenting relate to the maximal CT value of lesion，and it should be careful to use the strategy of direct stenting to the lesions with overly large CT value.

Multi-slice CT；Coronary artery disease；Direct coronary artery stenting

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技廳人口健康科技支撐項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：20080502）

010017 呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科（高迎春、胡曉輝、田志強(qiáng)、趙平、韓雅君），CT室（張曉琴、楊署）

高迎春，E-mail：gaodaifu001@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.006

R541.4

A

1672-5301（2014）02-0112－04

2013-11-18）